內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-意識障礙的問診評分標(biāo)準(zhǔn)

意識障礙的問診評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,1,,

,,說明自己的職務(wù)和作用,,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動(dòng)目的，求得患者配合,,1,,

問診內(nèi)容,"一般項(xiàng)目

(5)","姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、

電話號碼、工作單位(每一項(xiàng)0.5分)",,5,,

,"主訴

(5)",主要癥狀,,3,,

,,發(fā)病時(shí)間,,2,,

,"現(xiàn)病史

(50)",起病情況,急、緩,2,,

,,,患病時(shí)間(起病到就診或入院的時(shí)間),2,,

,,"病因與

誘因",有無發(fā)熱、頭痛,2,,

,,,有無嘔吐腹瀉、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)及瘀斑,2,,

,,,有無顱腦外傷,2,,

,,"主要癥狀

的特點(diǎn)",意識障礙出現(xiàn)方式,2,,

,,,意識障礙的程度,2,,

,,,發(fā)作持續(xù)時(shí)間,2,,

,,"病情的發(fā)

展與演變",加重及其因素,2,,

,,,減輕及其因素,2,,

,,,頻次的增多或減少,2,,

,,伴隨癥狀,伴有發(fā)熱,2,,

,,,意識障礙和發(fā)熱的前后關(guān)系,2,,

,,,瞳孔大小的改變,2,,

,,,頭痛伴嘔吐,2,,

,,,皮膚瘀斑及紫瘢,2,,

,,,口唇櫻桃紅色,2,,

,,,頭部外傷,2,,

,,,四肢抽搐,2,,

,,,有意義的陰性癥狀,2,,

,,診治經(jīng)過,接受過的檢查及地點(diǎn)、結(jié)果和診斷,3,,

,,,使用過的藥物、劑量、給藥途徑、療程、療效、副作用,4,,

,,"病程中的一般情況：精神、體力狀態(tài)、飲食、大便、小便、睡眠(每項(xiàng)

0.5分)",,3,,

,"既往史

(5)",健康狀況：注意腦外傷、顱內(nèi)感染等情況,,1,,

,,傳染病史(肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史),,1,,

,,預(yù)防接種史,,1,,

,,長期服藥史和藥物過敏史,,1,,

,,輸血史,,1,,

,,,,,續(xù)表,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

問診內(nèi)容,個(gè)人史(2),社會經(jīng)歷,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件,,0.5,,

,,習(xí)慣嗜好,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,婚姻史,,,1,,

,月經(jīng)與生育史,,,2,,

,家族史(2),有無類似患者,,1,,

,,有無遺傳病史,,1,,

"初步診斷及告知下

一步處理(10)",,"提出查看患者的血常規(guī)、生化、MRI等檢查，如果沒有提出需要完成的檢

查項(xiàng)目",,5,,

,,給出印象診斷(意識障礙原因待查：考慮腦血管病可能性大，,,5,,

問診技巧(15),,提問的條理性,,3,,

,,"無誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問，有1處則扣山分，扣至零分為

止",,4,,

,,不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語提問，如果使用術(shù)語，必須立即向患者解釋,,2,,

,,詢問者注意聆聽，不輕易打斷患者講語,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患者，對患