膈肌病變與胸部外傷

膈肌病變

膈肌為圓拱形肌肉纖維膜，位于胸腹腔之間。三大裂孔：主動(dòng)脈裂孔、食管裂孔及腔靜脈裂孔。四個(gè)膈孔：兩個(gè)在前稱為前下肋胸骨間隙；兩個(gè)在后稱胸腹裂孔，是膈的薄弱環(huán)節(jié)，由疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。是膈疝好發(fā)部位。膈肌主要由膈神經(jīng)與肋間神經(jīng)支配。

膈神經(jīng)起自C3-5，→前斜角肌外側(cè)→鎖骨下動(dòng)靜脈之間入胸→肺根前方心包外側(cè)→運(yùn)動(dòng)支到膈肌感覺(jué)支分別到心包、膽道及部分腹膜臨床上可以通過(guò)透視等了解膈肌的活動(dòng)及形態(tài)。一、膈疝diaphragmatic，hernia

腹部臟器通過(guò)膈突入胸腔者稱為膈疝。膈疝可從多個(gè)方面分類，如可分為：先天性和后天性；外傷性和非外傷性；真性與假性；嵌頓性和滑動(dòng)性。主動(dòng)脈裂孔與腔靜脈裂孔對(duì)膈疝發(fā)病無(wú)重要意義。雖食管裂孔疝發(fā)病率最高，但習(xí)慣上將食管裂孔疝歸入消化系統(tǒng)疾患。

(一)胸腹裂孔疝pIeuro-peritoneaIhiatushernla

胸膜裂孔疝系嬰兒最常見(jiàn)的先天性膈疝。

1病理與臨床：胸膜裂孔左右各一，在膈的后方，胚胎期是開(kāi)放的，出生時(shí)結(jié)締組織封閉。閉合不全時(shí)可發(fā)生膈疝，若伴先天性膈肌局部發(fā)育不全可以較為嚴(yán)重。多發(fā)生于左側(cè)，胃、結(jié)腸、小腸甚至脾均可以疝入。

小的胸腹裂孔疝可無(wú)任何癥狀，常因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。大的胸膜裂孔疝由于心肺受壓，可產(chǎn)生嚴(yán)重循環(huán)、呼吸障礙，出現(xiàn)胸悶、氣急、心率加快和發(fā)紺。同時(shí)可有胃腸道功能改變，如腹脹、反酸、吞咽困難等。胃腸道梗阻則出現(xiàn)嘔吐，須急診手術(shù)。影像表現(xiàn)：X線見(jiàn)患側(cè)胸下部密度增高，其大小取決于疝入胸腔內(nèi)臟器的多少。若胃腸道疝入胸腔表現(xiàn)密度不均勻并伴氣體影，或有氣一液平面。消化道鋇餐可明確是否為胃腸道疝入?？v隔可向健側(cè)移位，患側(cè)肺發(fā)育不全或受壓而膨脹不全?；紓?cè)膈部分或完全不能見(jiàn)到，腹部腸曲減少。小的胸腹裂孔疝內(nèi)容物多為腹膜后脂肪組織。也可包括腎臟上極。主要表現(xiàn)膈頂后方局限性凸出影，呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)其大小無(wú)明顯改變。

CT可顯示經(jīng)膈疝入胸腔的疝內(nèi)容物。在左膈后外側(cè)可見(jiàn)腹膜后脂肪或腎臟疝入胸腔。增強(qiáng)檢查更易明確疝入胸腔的臟器。采用薄層掃描能顯示膈肌缺損部位。掃描前口服對(duì)比劑更有利于明確胃腸道的疝入。CT還可觀察是否合并其他異常。如是否合并肺的膨脹不全等。

MR的優(yōu)勢(shì)在于可從冠狀面、矢狀面成像，了解疝的結(jié)構(gòu)特征。鑒別診斷：胸腹裂孔疝為最常見(jiàn)的先天性膈疝，大的胸腹裂孔疝可有胸悶、氣急，發(fā)紺及腹脹、反酸、吞咽困難等。影像學(xué)檢查可明確疝入胸腔的內(nèi)容物及顯示膈肌缺損的部位，診斷不難。應(yīng)注意與肺下部的病變?nèi)绶e液、炎癥、腫瘤等相鑒別！(二)外傷性膈疝

traumaticdiaphragmatichernia1病理與臨床：外傷致膈肌破裂，腹內(nèi)臟器疝入胸腔，可以是穿通傷，也可以是腹內(nèi)壓驟增沖擊膈肌使其破裂；疝入物可以是腹腔內(nèi)除直腸與泌尿生殖器以外的任何臟器。如疝環(huán)較小，可造成嵌頓或絞窄。疝入物較多時(shí)可壓迫心肺造成呼吸困難。刺激神經(jīng)可引起相應(yīng)癥狀。

2影像表現(xiàn)：左側(cè)胸腔內(nèi)不均勻性高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)腸氣或腸襻。左膈肌顯示不清。改變體位胸內(nèi)陰影大小或位置有變化?？诜煊皠┛擅鞔_診斷。CT的重建可以很好的顯示膈肌的破裂與疝入物的內(nèi)容與形態(tài)。

3鑒別診斷：明確的外傷史結(jié)合典型的影像診斷不難。應(yīng)注意與先天性膈疝相鑒別。二膈膨升Diaphragmaticeventration

膈肌先天性發(fā)育不良，肌層變薄上抬凸入胸腔。（一）病理與臨床：膈膨升分為局限性與彌漫性，多位于一側(cè)。局限性以右側(cè)多見(jiàn)；彌漫性則左側(cè)多見(jiàn)。原因：膈發(fā)育異?；蚱渌蚯旨半跎窠?jīng)。中老年發(fā)病居多，男>女，多無(wú)癥狀，但如膈升高至第3肋水平可造成胸部憋悶、呼吸困難。

(二)影像表現(xiàn)：局限性膈膨升x線表現(xiàn)為右膈前內(nèi)方半圓形密度增高影向胸腔膨出，吸氣時(shí)明顯．呼氣時(shí)稍變平坦。密度均勻，邊緣光滑。一側(cè)膈膨升X線表現(xiàn)為：①膈位置升高，可達(dá)第3、4前肋但其形態(tài)大致正常。②膈活動(dòng)減弱或消失，甚至可以出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。矛盾運(yùn)動(dòng)的觀察以臥位為好，病人急促深吸氣時(shí)更為明顯。③心影受壓移位，且隨呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)擺動(dòng)。④鄰近肺組織出現(xiàn)繼發(fā)感染或肺不張。⑤由于左側(cè)膈面升高使胃體上移可致胃扭轉(zhuǎn)。⑥人工氣腹可對(duì)膈厚度進(jìn)行測(cè)量。顯示膈肌變薄。懷疑膈下病變時(shí)可行cT檢查。（三）鑒別診斷：膈膨升為膈位置的升高，可伴活動(dòng)受限或消失，甚至矛盾運(yùn)動(dòng)。需與膈麻痹、膈疝鑒別。

①膈麻痹：由膈神經(jīng)病變、手術(shù)等損傷后引起，膈麻痹時(shí)，膈的升高不如膈膨升明顯．但膈的矛盾運(yùn)動(dòng)幅度較大。

②膈疝：膈疝與本病的鑒別應(yīng)考慮到膈疝的各種類型，類型不同鑒別要點(diǎn)亦不相同。膈疝時(shí)膈的高度及整體活動(dòng)度正常，膈疝多表現(xiàn)為局限性升高。腹腔內(nèi)容物在膈疝時(shí)位于膈水平以上，而膈膨升時(shí)則位于膈水平面以下。三、膈麻痹膈麻痹系指膈神經(jīng)受損傷導(dǎo)致由膈神經(jīng)下行的沖動(dòng)不能達(dá)膈肌，使膈松弛而上抬。呼吸時(shí)無(wú)活動(dòng)或出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)。

膈神經(jīng)起自C3-5，→前斜角肌外側(cè)→鎖骨下動(dòng)靜脈之間入胸→肺根前方心包外側(cè)→運(yùn)動(dòng)支到膈肌、感覺(jué)支分別到心包、膽道及部分腹膜。

引起膈神經(jīng)麻痹的原因很多，如：①胎兒產(chǎn)傷：分娩時(shí)偶可損傷膈神經(jīng)，以臀位產(chǎn)多見(jiàn)，可合并臂叢神經(jīng)受損。②頸部外傷：各類頸外傷損傷膈神經(jīng)支均能引起。③感染：直接感染或鄰近結(jié)構(gòu)感染的侵及。④腫瘤；腫瘤壓迫、侵蝕或轉(zhuǎn)移灶侵蝕均可發(fā)病。⑤手術(shù)：多為術(shù)中不慎損傷。⑥人為切斷：因治療需要行膈神經(jīng)封閉或切斷。

x線表現(xiàn)為患側(cè)膈升高和矛盾運(yùn)動(dòng)。其特點(diǎn)為膈升高不明顯而矛盾運(yùn)動(dòng)幅度很大。膈肌麻痹并非在膈神經(jīng)損傷后立即發(fā)生，膈麻痹如為膈神經(jīng)切斷引起，數(shù)日內(nèi)膈肌仍大致維持正?；顒?dòng)，而隨時(shí)間推移逐漸表現(xiàn)為異常。觀察膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)，可采用臥位透視觀察，囑其急促吸氣較易顯示，也可用高質(zhì)量的X線片記錄，拍吸氣相和呼氣相。胸部外傷呼吸系統(tǒng)第十八節(jié)

胸部外傷很常見(jiàn)，引起胸部外傷的原因很多，如車禍、擠壓傷、挫傷、刀傷、火器傷、爆炸傷等。外傷引起胸壁軟組織和構(gòu)成胸壁的骨組織、胸膜、肺、氣/支氣管、縱隔及膈的損傷。胸部外傷的嚴(yán)重性取決于胸部外傷的程度及方式。常規(guī)X線檢查，尤其是胸部平片檢查是胸部外傷診斷的基礎(chǔ)，必要時(shí)可以加作CT、超聲，甚至血管造影。胸部外傷

一、胸壁外傷軟組織及骨損傷，多見(jiàn)肋骨及胸骨的骨折，如：

(一)肋骨骨折：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)骨折，或?yàn)閱我焕吖嵌嗵幑钦?。骨折可以發(fā)生于各肋，但以第

3～l0肋多見(jiàn)，尤其是腋部及背部。上2肋由于鎖骨的保護(hù)較少發(fā)生骨折，浮肋骨折率也低。骨折可以是完全或不完全骨折。前者可以對(duì)合良好，也可以有明顯錯(cuò)位，多并發(fā)液氣胸。多肋骨多處骨折時(shí)易引起胸廓塌陷。胸部外傷

肋骨骨折胸片常可明確診斷。拍胸片時(shí)應(yīng)注意用長(zhǎng)時(shí)間、低千伏投照。照膈下肋骨加用濾線器。

X線除直接觀察骨折的存在及對(duì)合情況外，尚可發(fā)現(xiàn)其繼發(fā)征象，如氣/液氣胸、皮下及縱隔氣腫。也可見(jiàn)肋椎關(guān)節(jié)及肋橫突關(guān)節(jié)的脫位。

部分肋骨骨折可因種種原因顯示不清。

CT易于發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，三維重建有很高的價(jià)值，能同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺、胸膜腔及軟組織的外傷情況。胸部外傷

(二)胸骨骨折胸骨骨折較少見(jiàn)，原因多以車禍為主，可以是橫行骨折、斜行骨折，甚至粉碎性骨折。多見(jiàn)于車禍時(shí)胸部撞擊方向盤引起。常規(guī)X線檢查即可確定診斷，胸骨斜位投照時(shí)一定要錯(cuò)開(kāi)推體，需采用長(zhǎng)時(shí)間、低千伏攝影，必要時(shí)CT檢查三維重建以明確診斷。胸部外傷二胸部異物foreignbody0fcbest

胸部異物的產(chǎn)生多源于火器傷或類似的其他外傷，如金屬碎屑的飛濺。胸部異物又分金屬異物與非金屬異物，金屬異物以子彈頭、彈片、金屬碎屑等為主。因?yàn)槌矢呙芏裙室子谠赬線下顯示。非金屬異物因無(wú)自然對(duì)比度，常難以直接顯示。胸部外傷

常規(guī)胸部攝片多可直接觀察到異物的存在。應(yīng)選合適的體位，以免金屬異物與縱隔影重疊而漏診。金屬異物較小時(shí)應(yīng)注意選用優(yōu)質(zhì)暗盒，常需高千伏照片。透視下胸壁異物與肋骨運(yùn)動(dòng)同步，若異物與心影不能分離且隨心影搏動(dòng)，應(yīng)考慮位于心包或心肌內(nèi)。胸部外傷

三．氣胸及液氣胸胸壁外傷一旦累及胸膜，氣體進(jìn)入胸膜腔稱外傷性氣胸，若同時(shí)伴有胸腔出血及滲出則為液氣胸，若破裂口呈活瓣樣則氣體進(jìn)多出少稱為張力性氣胸，需緊急處理。立位X線透視可以直接觀察到位于上方的氣體及位于下方的液平面。變換體位氣液平面隨之變化。一般不需其他檢查。胸部外傷↑氣胸液氣胸→氣管撕裂—縱隔氣腫、皮下氣腫多發(fā)肋骨骨折血胸

四、肺挫傷contuslonoflung

肺部常見(jiàn)的外傷性改變。既常說(shuō)的“創(chuàng)傷性濕肺”可由直接撞擊或高壓氣浪傷引起，可發(fā)生于外傷著力部，亦可發(fā)生于對(duì)沖部位

(所謂對(duì)沖傷)。病理改變?yōu)榉蝺?nèi)的液體滲出。可以是一般滲出液，也可為血液。肺外圍多見(jiàn)，多在傷后6h左右出現(xiàn)，24～48h開(kāi)始吸收，3～4

天消失，較慢者需l～2周才能吸收完畢。胸部外傷

X線見(jiàn)肺紋理模糊不清，失去正常銳利的邊界，系因肺血管周圍出現(xiàn)滲液所致。肺內(nèi)還可以出現(xiàn)斑片狀滲出病灶，為局部肺泡內(nèi)滲出或出血所致。

CT所見(jiàn)與普通X線類似，但CT可以顯示很小的病變，并可以同時(shí)顯示輕微的胸壁外傷。胸部外傷五、肺撕裂傷與肺淤血

Iacerationandhematomaoflung

肺撕裂傷與肺淤血是重于肺挫傷的肺部外傷，由肺部鈍性外傷引起，也可由震蕩性外傷引起，主要病理變化為肺組織裂傷和囊腫或血腫形成。胸部外傷多發(fā)肋骨骨折創(chuàng)傷性濕肺

x線檢查可見(jiàn)：①胸壁其他外傷表現(xiàn)(如肋骨骨折、氣胸等)。②受傷相關(guān)部位的滲出改變。③外傷性氣液囊腫，囊腫可被滲出病變所掩蓋，待滲出吸收以后可見(jiàn)囊腫顯示。④血腫形成，球形高密度影，陳舊性者似囊腫。CT檢查分辨率很高，有學(xué)者把本病分四型：

①外圍型含氣囊腔(多見(jiàn))；②脊柱旁含氣囊腔。③周圍型小囊腔或線樣透亮影，④胸膜粘連后發(fā)生的肺撕裂傷。胸部外傷

六、氣管和支氣管裂傷1acerationoftracheadbronchus

氣管及支氣管裂傷少見(jiàn)。為較嚴(yán)重外傷引起，可以發(fā)生于氣管支氣管各部，多見(jiàn)于隆突下l～2cm處，左側(cè)多于右側(cè)。臨床可有明顯咳血。

X線見(jiàn)縱隔/皮下氣腫等間接征象，甚至可見(jiàn)到繼發(fā)的肺不張，且不張的