品管圈護理文書

25232525981提高出院病人的健康宣教

16151513596降低壓瘡風險發(fā)生率

19171315644注：以評分進行主題評論，共10人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。

主題選定的理由

2/23/20192/23/2019啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

活動擬定計劃

2/23/2019驟

2015年8月

15年9月

15年10月

15年11月

15年12月

16年1到2月

16年3到4月

負責人

1234123周

4周

1周

2周

3周

4周

1周

2周

3周

4周

1周

2周

3周

4周

2周

4周

6周

8周

2周

4周

6周

8周

周

周

周

周

周

周

主題選定

劉、李

活動計劃擬定

劉、李

把握

劉、代

目標擬定

劉、李

解析

劉、代

對策擬定

劉、李

對策實施與檢討

劉、張

效果確認

劉、周

標準化

劉、熊

檢討與改進

劉、陳

成果發(fā)表

劉、李

月份周次步

月

份

周

次

步

驟

PDCA2/23/2019啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

書寫流程圖

2/23/2019書寫文書

檢查

改進

檢查

結(jié)束

yesNONOyes醫(yī)院護理文書考核標準

2/23/2019項目

檢查標準

扣分細則

總要求

15分

1.病危、病重以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者按要求記錄。

未做到扣2分

2.記錄客觀、真實、準確、及時、完整，反映動態(tài)變化，應用醫(yī)學術(shù)語，用詞恰當，無錯別字，與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾.1/項

醫(yī)囑單

20分

1.醫(yī)囑處理及時、準確。電腦簽名，出院后審核人手寫簽名.未正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者扣1分/項

其他1分/項

2.藥物試驗結(jié)果標記及時、正確.3.醫(yī)囑班班復核、每日總查對、每周一護士長參與大查對一次，符合要求，有記錄.體溫單

10分

1.按時、準確填寫各項，病人住院期間各項活動表述準確.40間書寫規(guī)范，包括入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡等，入院注明時間，其他一律不寫時間，不超格，如有重疊，則先寫發(fā)生時間早的項目.各項活動表述不正確扣1分/項；記錄與原始數(shù)據(jù)不符合扣1分

2.入院時測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸和血壓并記錄，住院期間血壓和體重根據(jù)患者病情和醫(yī)囑測量并記錄。體重每周一復測一次并記錄.3.新入院每天測體溫、脈搏、呼吸兩次，連續(xù)3天，無異常后改為每日測量一次.4.體溫在37.1之間，每天測三次，直至體溫恢復正常3天后改為每日一次.體溫在及以上者，每四小時或遵醫(yī)囑監(jiān)測體溫并記錄，應有降溫后的描記.5.出入量記錄頻次應將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi)，每隔24小時填寫1次.6.大小便記錄頻次應當將前一日24小時次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次，特殊情況標記正確.7.各種特殊標記繪制正確.做不到不得分

醫(yī)院護理文書考核標準

2/23/2019項目

檢查標準

扣分細則

護理

記錄

35分

新入院

入院時間、入院方式、主訴、體征、護理、健康教育、效果（S-O-A-T-R）

1分/項

住院期間

1.記錄主訴和病情動態(tài)變化、特殊治療、護理措施，健康教育和效果，體現(xiàn)專科特點和治療護理的連續(xù)性，無病句、錯字、不規(guī)范用語和縮寫.1分/處/項

2.特殊病情變化及用藥與處置有記錄.3.不使用主觀判斷性語言，如病情穩(wěn)定等.4.護理記錄書寫頻次要求：病?；颊甙喟嘤涗?；病重患者入院當天班班記，第二、第三天每天記錄一次，以后每三天記錄一次，病情變化隨時記錄.5.手術(shù)術(shù)前記錄患者病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準備，有無特殊病情變化.1分/處/項

6.手術(shù)后重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口、術(shù)后體位、引流、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行、健康教育等情況.7.出入量記錄計算、記錄準確（24小時總結(jié)出入量，12小時小結(jié)），與體溫單相關內(nèi)容保持一致.做不到扣5分

8.輸血制品記錄輸注前實施護理告知，有輸血前、輸血過程中、輸血結(jié)束以及輸血后的觀察記錄，記錄輸血的時間、輸用的血液成分、類型和數(shù)量有無輸血反應、輸血操作者姓名.1分/項

9.轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)出科室護士書寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，接收科室書寫按新入院.做不到扣3分

出院

當班完成，內(nèi)容包括出院日期、護理小結(jié)、出院指導.做不到扣4分

搶救記錄

1.因搶救患者未能及時記錄的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記所有內(nèi)容.2.搶救及死亡病人的護理記錄單等各單時間必須一致，并與醫(yī)療相吻合，準確到分鐘.3.搶救記錄需體現(xiàn)治療的延續(xù)性、護理觀察的主動性，突然病情變化后死亡的患者，護理記錄中須有體現(xiàn)病情變化前對患者觀察的記錄，且與該患者的等級護理要求及治療中的巡回要求相符.記錄不準確扣2分/項/處

醫(yī)院護理文書考核標準

2/23/2019入院評估單

5分

1.入院4h應完成評估.2.評估中相關信息（入院時間、主訴、既往史、過敏史等）應與醫(yī)生記錄信息相符.3.護理措施記錄完整.記錄與實際不符扣1分/項；無記錄不得分

交班本

5分

1.各楣欄和項目填寫規(guī)范，無代簽名.2.交班順序：今日出院、轉(zhuǎn)出、明日手術(shù)、今日手術(shù)、病危、新病人、轉(zhuǎn)入.記錄與實際不符扣1分/項

醫(yī)囑查對本

5分

1.班次、時間填寫完整、規(guī)范.2.護士長每周一參與總對.3.簽名正確，清楚，無代簽名.未按要求查對扣1分/項

其他

5分

1.血糖監(jiān)測記錄單填寫正確、在備注欄內(nèi)僅據(jù)實填寫“外出”、“拒測”、“進食”、“未進食”.2.住院服務指南有患者本人簽名；如果患者不識字，則可按手印代替，但必須注明具體手指；若為昏迷、無自主能力的患者，則有家屬或監(jiān)護人簽名即可.3.輸血配血記錄單需核對、執(zhí)行雙簽名.4.病歷首頁有質(zhì)控護士簽名.1分/項

項目

檢查標準

扣分細則

改善前查檢列表

2/23/2019項目百人次

檢查次數(shù)

項目

健康教育不合理

血壓錯記、漏記

護理記錄不簡潔

主訴記錄錯誤

首次評估錯誤

特殊體溫書寫錯誤

評估記錄錯誤

總

計

16853221272841710021320500108合計

1612111033156平均次數(shù)

5.3343.663.33110.3318.65累計百分比（%）

295070889398100

通過9月到10月期間，總共調(diào)查三次，共調(diào)查病歷126份。

查檢數(shù)據(jù)總匯

2/23/2019項目

累計次數(shù)

百分比

健康教育不合理

1629血壓錯記、漏記

1221護理記錄不簡潔

1120主訴記錄錯誤

1018首次評估錯誤

35特殊體溫書寫錯誤

35評估記錄錯誤

12護理文書改善前柏拉圖

2/23/2019確定改善重點柏拉圖5.3343.663.33110.332950708893981000246810健康教育不合理血壓錯記、漏記護理記錄不簡潔主訴記錄錯誤首次評估錯誤特殊體溫書寫錯誤評估記錄錯誤項目平均次數(shù)0204060801001201234567累計百分比何為改善重點：柏拉圖80/20，累計達到80時，之前的項目則為改善重點。

需改善的目標如下:

1、健康教育不合理

2、血壓錯記、漏記

3、護理記錄不簡潔

4、主訴記錄錯誤

2/23/20192/23/2019啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

目標設定

現(xiàn)狀值=平均次數(shù)=18.65圈能力=自評圈能力評分

={（5*5）+（3*2）+（1*3）/10}/5*100%=68%改善重點=來自柏拉圖累計百分比=88%

目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）

=18.65-【18.65×88%×68%】=7.49

增幅=（現(xiàn)狀值-目標值）/現(xiàn)狀值×100%=（18.65-7.49）/18.65×100%=59.8%

目標設定柱狀圖

2/23/2019目標設定柱狀圖18.657.4902468101214161820改善前改善后11.16啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

2/23/2019護士因素

年輕護士責任心不強

對病情評估不全面

內(nèi)容缺乏針對性

書寫因素

直接使用模板

不善于運用專業(yè)術(shù)語

健康教育不合理

過于粘貼復制，不看醫(yī)囑

對年輕護士培訓不夠，專科知識不全面

護士長監(jiān)管不到位，護士書寫力不夠

錯誤次數(shù)未納入績效扣分

管理因素

護士站可用電腦少，護理記錄輸入人員過多。

質(zhì)控護士次數(shù)不夠

其他原因

一、健康教育不合理魚骨圖

?？浦R缺乏

健康教育不合理評價表

2/23/2019編

原

因

李

佩

熊

輝

代林霞

張

娜

劉麗萍

周

敏

陳水桂

王小平

干芳芳

劉露露

總

分

號

1?？浦R缺乏

5553555355462年輕護士責任心不強

3333333333303內(nèi)容缺乏針對性

3115313135264對病情評估不全面

5353553335405不善于運用專業(yè)術(shù)語

1313333113226直接使用模板

1113111133167質(zhì)控護士次數(shù)不夠

5335335553408過于粘貼復制，不看醫(yī)囑

3113111311169錯誤次數(shù)未納入績效扣分

11131133111610護士站可用電腦少，護理記錄輸入人員過多

11131331111611護士長監(jiān)管不到位，護士書寫力不夠

31153131112012對年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面

553553355544健康教育不合理（要因分析柏拉圖）

2/23/2019根據(jù)80/20原則，選定排名前4的為要因。

健康教育不合理主要原因有：

1、?？浦R缺乏

2、對年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面

3、對病情評估不全面

4、質(zhì)控護士次數(shù)不夠

2/23/20192/23/20192/23/2019啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

對策擬定

2/23/2019問

題

要

因

對

策

方

案

評

價

提

案

人

實

施

計

劃

負

責

人

備

注

可

行

性

經(jīng)

濟

性

效

益

性

得

分

選

定

健康教育不合理

?？浦R缺乏

科室進行業(yè)務學習

403030100執(zhí)行

XXX2015.12.28-2016.1.14XXX增加各個病種的健康教育模板

22242066

對病情評估不全面

管床護士每天進行病情詢問

30302080熟悉各個藥物的副作用

40302494執(zhí)行

XXX2015.12.28-2016.1.14XX

質(zhì)控次數(shù)不夠

增加質(zhì)控次數(shù)

424030112執(zhí)行

XXX2015.12.28-2016.1.14XX護士長每周檢查

22242066

年輕護士培訓不夠，?？浦R不全面

安排新護士理論學習

40302494執(zhí)行

XXX2015.12.28-2016.1.14XX科室?？撇±龀山滩?/p>

20222264對策擬定

2/23/20192/23/20192/23/20192/23/2019啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

對策實施…一

2/23/2019

對策一

對策名稱

科室進行業(yè)務學習

主要原因

?？浦R缺乏

改善前：1、新護士未加強指導2、科室組織學習次數(shù)少

對策內(nèi)容：

1.對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗老師進行帶教

2.每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習

3.業(yè)務學習后進行效果評價

4.安排質(zhì)控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋

對策實施：

負責人：XXX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室

對策處置：

1.列為科室新入護士的必學課程

2.形成規(guī)范化

對策效果確認：

因“業(yè)務學習”增加對健康教育不合理的前后比較01234567812PDAC對策實施一

首次培訓

科室主任進行新入護士的業(yè)務學習

二次培訓

科室護士長進行新入護士的業(yè)務學習

制定高年資護士一對一的帶教

確保新入護士學習的系統(tǒng)性及完整性

2/23/2019

對策實施…二

2/23/2019

對策二

對策名稱

熟悉各個藥物副作用

主要原因

對病情評估不全面

改善前：1、新護士未加強指導2、跟自身經(jīng)驗不足有關

對策內(nèi)容：

1、對于科室新入護士，安排層次高的或有經(jīng)驗的護士帶教

2、要求書寫護理記錄時到病房詢問患者的情況，并結(jié)合醫(yī)師病程記錄

3.安排質(zhì)控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋

對策實施：

負責人：XX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室

對策處置：

1、列為科室新入護士的必學課程

2、形成規(guī)范化

對策效果確認：

因“詢問病情”的增加對健康教育不合理的前后比較0246810121412PDAC對策實施二

1、要求護士上班時全面了解患者的情況，后結(jié)合醫(yī)師病程記錄書寫護理記錄。

2、安排質(zhì)控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋

2/23/2019

對策實施…三

2/23/2019

對策三

對策名稱

增加質(zhì)控次數(shù)

主要原因

質(zhì)控次數(shù)不夠

改善前：1、每月質(zhì)控一次

2、質(zhì)控內(nèi)容不夠全面

對策內(nèi)容：

1.增加質(zhì)控次數(shù)

2.加強質(zhì)控檢查力度

3.及時檢查及時反饋給當事人并督促及時整改

對策實施：

負責人：XX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室

對策處置：

1.列入每月績效考核內(nèi)容

2.形成制度化

對策效果確認：

因“及時反饋”的增加對健康教育不合理的前后比較024681012141612PDAC對策實施三

1、增加質(zhì)控次數(shù)

2、加強質(zhì)控檢查力度

3、及時檢查及時反饋給當事人并督促及時整改

2/23/2019

對策實施…四

2/23/2019

對策四

對策名稱

安排新護士理論學習

主要原因

年輕護士培訓不夠，專科知識不全面

改善前：1、新護士未加強指導2、跟自身經(jīng)驗不足有關

對策內(nèi)容：

1、對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗豐富的老師進行帶教

2、每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習

3、業(yè)務學習后進行效果評價

4、安排質(zhì)控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋

對策實施：

負責人：XX實施時間：2015.12.28-2016.1.14實施地點：XX科、示教室

對策處置：

1、列為科室新入護士的必學課程

2、形成規(guī)范化

對策效果確認：

因“經(jīng)驗豐富的帶教”實施對健康教育不合理的前后對比02468101214161812PDAC對策實施四

1、對于科室新入護士，安排層次高的或者經(jīng)驗豐富的老師進行帶教

2、每個月安排1~2次的全科護士業(yè)務學習

3、業(yè)務學習后進行效果評價

4、安排質(zhì)控護士加強檢查及督促的力度，并及時給予反饋

2/23/20192/23/20192/23/20192/23/2019啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

效果確認

2/23/2019

檢查次數(shù)

項目

健康教育不合理

血壓錯記、漏記

護理記錄不簡潔

主訴記錄錯誤

首次評估錯誤

特殊體溫書寫錯誤

評估記錄錯誤

總

計

1343102013222001005310010013合計

663212121平均次數(shù)

2210.670.330.670.337累計百分比（%）

28.657.271.480.985.795.2100

通過9月到10月期間，總共調(diào)查三次，共調(diào)查病歷126份。

成果比較

2/23/2019目標達到率、進步率

目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）*100%=（7-18.65）/（7.49-18.65）*100%=104.39%

進步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=（18.65-7）/18.65*100%=62.47%

2/23/2019改善前后的直觀圖

2/23/2019無形成果

2/23/2019項目

改善前

改善后

活動成長

正負向

總分

平均分

總

分

平均分

品管手法

2023031

團隊精神

252.5353.51

頭腦風暴

181.8252.50.7

溝通協(xié)調(diào)

191.9252.50.6

活動信心

151.5252.51

責任榮譽

181.8292.91.1

活動前后雷達圖

2/23/20192/23/20192/23/20192/23/2019啟動PDCA的循環(huán)

2/23/20191、主題選定

2、活動計劃擬定

3、現(xiàn)狀把握

4、目標設定

5、解析

6、對策擬定

7、對策實施與檢討

8、效果確認

9、標準化

10檢討與改進

計劃Plan實施Do確認Check處置Action無效果

標準化

2/23/2019類別：■流程改善

□提升質(zhì)量

□臨床路徑

作業(yè)名稱：

新進護士規(guī)范化培訓標準化

編號：QCC-1主辦部門：

XX科

一、目的

為使新進人員（包括輪轉(zhuǎn)護士）熟練掌握科室工作流程，能勝任每個工作崗位，能規(guī)范化操作，正確并及時提供患者所需要的服務，提高患者滿意度。

二、使用范圍

內(nèi)三科所有護理工作人員

三、說明

（一）操作流程

2/23/2019類別：■流程改善

□提升質(zhì)量

□臨床路徑

作業(yè)名稱：

新進護士規(guī)范化培訓標準化

編號：QCC-1主辦部門：

內(nèi)三科

（一）操作流程

1、新進人員到崗

2、護理部崗前培訓

3、科室理論、操作培訓

4、電腦操作培訓

5、白班、夜班工作培訓

6、考核

7、新進人員上崗

不合格

合格

2/23/2019類別：■流程改善

□提升質(zhì)量

□臨床路徑

作業(yè)名稱：

新進護士規(guī)范化培訓標準化

編號：QCC-1主辦部門：

內(nèi)三科

內(nèi)容

1、新進人員到崗

護理部按照人事規(guī)定，安排新進人員進行崗前培訓。

2、護理部崗前培訓

由護理部人員選定老師進行下科室前，對醫(yī)院環(huán)境、規(guī)模、注意事項進行系統(tǒng)化培訓。

3、科室理論、操作培訓

由護士長對新進人員安排帶教老師，并進行科室內(nèi)部理論與操作的培訓。

4、電腦操作培訓

由護士長安排排班，由主班帶教，進行電腦操作培訓。

5、白