醫(yī)院培訓(xùn)課件：《危重癥與臨床思維》

危重癥與臨床思維危重癥的定義：危重癥無明確定義，病重是病情惡化，目前治療技術(shù)水平難以治愈；病危是病重的進一步，主要是指生命隨時可能總結(jié)。急危重癥是指患者病情發(fā)病急驟，病情危重，變化迅速，稍有不慎常常造成不可彌補的后果。因此，需要醫(yī)生短時間內(nèi)作出正確判斷，確定治療措施。臨床思維的定義：

臨床醫(yī)生在診治疾病的過程中，對病例進行信息獲取、分析推理、判斷決策、處理治療、分析療效的思維活動方式與過程。它包括醫(yī)生與患者的溝通，病史和患者體征的獲取、醫(yī)生對患者病情的分析與判斷、根據(jù)“循證醫(yī)學(xué)”指南數(shù)據(jù)與患者個體情況的匹配和獨立分析、醫(yī)療方案（處方）的制定與實施、治療效果的評價、根據(jù)前一輪治療效果的反饋進行下一輪治療方案的調(diào)整、如此形成臨床的治療循環(huán)周期。臨床思維的定義：

科學(xué)與經(jīng)驗相結(jié)合的一種“實踐性智慧”，是遵循“一萬小時定律”的“隱性知識”，不是先天就有或僅靠讀書和臨床實習(xí)掌握的，需要在臨床實踐中通過不斷積累得來的。醫(yī)學(xué)生鍛煉和提高“臨床思維”能力的途徑是：牢牢樹立以病人為中心和臨床實踐為中心的理念，深入臨床實踐，善于向周圍的同行、期刊、學(xué)術(shù)會議、網(wǎng)絡(luò)資源、醫(yī)治對象——病人等學(xué)習(xí)，認真反思總結(jié)每一個病例，善于透過現(xiàn)象看本質(zhì)，長期堅持，逐步形成臨床思維的智慧。這是醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師的必由之路。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維一.大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展20世紀40年代，糖皮質(zhì)激素被建議用于嚴重全身性感染的治療。1951年Hahnm首先報道氫化可的松對全身性感染有理想的治療作用。1976年Schumer報道了他們歷時8年的前瞻性、雙盲、隨機對照研究，結(jié)果令人振奮：172感染性休克患者隨機被分為3組，分別給予地塞米松（3mg/kg）、甲潑尼龍（30mg/kg）和生理鹽水（對照組），結(jié)果顯示技術(shù)治療病死率10.4%，顯著低于對照組的38.4%，地塞米松組和甲潑尼龍組的病死率分別為11.6%和9.3%，無顯著性差異，而諸如胃腸道出血等糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥在生理鹽水組和糖皮質(zhì)激素組之間無顯著性差異從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維一.大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展正是Schumer的研究結(jié)果使得大劑量、短療程糖皮質(zhì)激素沖擊治療成為20世紀70年代和80年代感染性休克的標準治療。隨著糖皮質(zhì)激素沖擊療法的廣泛應(yīng)用，不少研究對之提出了質(zhì)疑。Sprung等于1984年發(fā)表了他們的研究結(jié)果：給予感染性休克患者地塞米松（3mg/kg）和甲潑尼龍（30mg/kg）治療，盡在給藥后24小時內(nèi)激素治療能明顯逆轉(zhuǎn)低血壓，而在24小時以后激素治療組和對照組無明顯差異，而且兩組住院病死率無顯著差異。提示大劑量糖皮質(zhì)激素只能在短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克，并不能改善預(yù)后。Bone及其同事和VASSC研究小組分別進行了兩項大規(guī)模、多中心的臨床研究，結(jié)果同樣令人失望：大劑量糖皮質(zhì)激素治療全身性感染和感染性休克反而增加病死率。1992年美國感染協(xié)會的治療指南已不推薦重癥全身性感染時常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維一.大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展Bone及其同事和VASSC研究小組分別進行了兩項大規(guī)模、多中心的臨床研究，結(jié)果同樣令人失望：大劑量糖皮質(zhì)激素治療全身性感染和感染性休克反而增加病死率。1992年美國感染協(xié)會的治療指南已不推薦重癥全身性感染時常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展1998年以后的幾個臨床試驗發(fā)現(xiàn)嚴重全身性感染大多伴隨皮質(zhì)功能不全（adrenalinsufficiency，AI），即使感染性休克患者類固醇水平不低，也有40%的患者對促腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)遲鈍，同時這些患者又有許多對兒茶酚胺類的升壓藥敏感性下降。患者出現(xiàn)AI提示下丘腦-垂體-腎上腺素軸對全身性感染刺激反應(yīng)不佳，這種情況下可能通過接受外源性糖皮質(zhì)激素治療獲益。Annane等研究認為，在感染性休克中約76.3%的患者中存在相對性皮質(zhì)功能不全（RAI），小劑量糖皮質(zhì)激素可提高住院28時的休克糾正率，顯著降低這類患者的病死率。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展2004年頒布的全身性感染和感染性休克治療指南就糖皮質(zhì)激素應(yīng)用提出如下推薦意見：感染性休克患者不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素，每日氫化可的松劑量不高于300mg（A級）；對于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200-300mg/d，分3-4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7日（C級）；無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素，但對于長期服用糖皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者，則繼續(xù)使用維持劑量或沖擊量（E級）；ACTH刺激試驗有助于判斷感染性休克患者的腎上腺皮質(zhì)功能，但臨床醫(yī)師不應(yīng)該等待ACTH刺激試驗的結(jié)果再給予糖皮質(zhì)激素治療（E級）；糖皮質(zhì)激素治療感染性休克療程一般為5-7日。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展然而，被寄予厚望的CORTICUS研究卻沒有取得預(yù)期效果，結(jié)果與Annane相悖。氫化可的松并不能降低感染性休克患者的病死率，同時發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療會增加雙重感染、新發(fā)全身性感染和感染性休克的發(fā)生率。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展2008年的嚴重全身性感染和感染性休克指南依此做出很大修改：建議僅對經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療仍呈低血壓狀態(tài)的感染性休克患者靜脈給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療（2C），不推薦糖皮質(zhì)激素作為感染性休克患者一般輔助治療；建議在成人感染性休克患者不使用ACTH刺激試驗（2B），且首選在體內(nèi)直接產(chǎn)生效應(yīng)，而較少產(chǎn)生HPA軸抑制的氫化可的松等短效制劑，而不選用易發(fā)生即刻和長時間HPA軸抑制的長效制劑地塞米松等（2B）；建議患者不需要使用升壓藥時停用糖皮質(zhì)激素（2D）；治療糖皮質(zhì)激素每日不使用相當(dāng)于300mg氫化可的松的劑量（1A）；在有內(nèi)分泌疾病和糖皮質(zhì)激素治療史的感染性休克患者應(yīng)繼續(xù)給予維持劑量或應(yīng)激劑量的糖皮質(zhì)激素（1D）。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展Sligl于2009年發(fā)表的系統(tǒng)評價和薈萃分析認為，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于感染性休克似乎是安全的，能顯著提高7日的休克逆轉(zhuǎn)率，但未降低28日病死率。2012年的嚴重全身性感染和感染性休克指南：對于成人感染性休克患者，如果通過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果患者對上述方法不敏感，只建議以200mg/d劑量靜脈給予氫化可的松（2C）。不建議采用ACTH刺激試驗，鑒別需要接受氫化可的松治療的成人感染性休克患者亞群（2B）。當(dāng)不再需要血管升壓藥物時，建議臨床醫(yī)師放棄對患者進行類固醇治療（2D）。對于膿毒癥未發(fā)生休克的治療，不建議應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（1D）。當(dāng)使用小劑量氫化可的松時，建議采用連續(xù)靜脈輸注，而不是重復(fù)輸注（2D）。2016年嚴重全身性感染和感染性休克指南：成年感染性休克患者經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療，若能使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d（2C）。建議不使用ACTH刺激試驗鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者（2B）。無需升壓藥物時，建議臨床醫(yī)師激素逐步減量（2D）。對于全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用激素治療（1D）。使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非靜脈注射的給藥方式（2D）。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展Sligl于2009年發(fā)表的系統(tǒng)評價和薈萃分析認為，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于感染性休克似乎是安全的，能顯著提高7日的休克逆轉(zhuǎn)率，但未降低28日病死率。2012年的嚴重全身性感染和感染性休克指南：對于成人感染性休克患者，如果通過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療能夠使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果患者對上述方法不敏感，只建議以200mg/d劑量靜脈給予氫化可的松（2C）。不建議采用ACTH刺激試驗，鑒別需要接受氫化可的松治療的成人感染性休克患者亞群（2B）。當(dāng)不再需要血管升壓藥物時，建議臨床醫(yī)師放棄對患者進行類固醇治療（2D）。對于膿毒癥未發(fā)生休克的治療，不建議應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（1D）。當(dāng)使用小劑量氫化可的松時，建議采用連續(xù)靜脈輸注，而不是重復(fù)輸注（2D）。2016年嚴重全身性感染和感染性休克指南：成年感染性休克患者經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療，若能使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d（2C）。建議不使用ACTH刺激試驗鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者（2B）。無需升壓藥物時，建議臨床醫(yī)師激素逐步減量（2D）。對于全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用激素治療（1D）。使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非靜脈注射的給藥方式（2D）。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展2016年嚴重全身性感染和感染性休克指南：成年感染性休克患者經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥治療，若能使血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，則不建議靜脈給予氫化可的松。如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d（2C）。建議不使用ACTH刺激試驗鑒別需要接受氫化可的松治療的成年感染性休克患者（2B）。無需升壓藥物時，建議臨床醫(yī)師激素逐步減量（2D）。對于全身性感染患者未合并休克時，推薦不使用激素治療（1D）。使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非靜脈注射的給藥方式（2D）。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維1951年Hahnm首先報道前瞻性、雙盲、隨機對照研究，大規(guī)模、多中心的臨床研究，臨床試驗全身性感染和感染性休克治療指南系統(tǒng)評價和薈萃分析上述醫(yī)學(xué)術(shù)語體現(xiàn)了急危重癥需要哪種臨床思維？從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維1951年Hahnm首先報道前瞻性、雙盲、隨機對照研究，大規(guī)模、多中心的臨床研究，臨床試驗全身性感染和感染性休克治療指南系統(tǒng)評價和薈萃分析體現(xiàn)了遵循臨床證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)思維

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之一循證醫(yī)學(xué)思維

循證醫(yī)學(xué)系遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在新近最佳科學(xué)研究的基礎(chǔ)之上，其目的是為了臨床決策的科學(xué)化，更好地服務(wù)于患者。循證醫(yī)學(xué)的三大基本要素是：最佳的臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床專長和經(jīng)驗、患者基本價值觀和意愿。循證醫(yī)學(xué)對于臨床醫(yī)師即是尋找最佳證據(jù)；重視臨床醫(yī)師個人專長和經(jīng)驗，強調(diào)臨床經(jīng)驗與最佳證據(jù)的合理結(jié)合；尊重患者的意愿和價值觀，與患者有效溝通，做出臨床決策的過程。

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之一循證醫(yī)學(xué)思維循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

1948年在英國醫(yī)學(xué)研究會領(lǐng)導(dǎo)下開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial，RCT）肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效，RCT的出現(xiàn)是臨床醫(yī)學(xué)研究史上的里程碑。70年代，臨床流行病學(xué)的發(fā)展建立了一整套嚴格評價醫(yī)學(xué)文獻的方法，在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展中起了重要作用，成為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級的基礎(chǔ)。

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之一循證醫(yī)學(xué)思維循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史1982年英國Chalmers提出了累積性Meta分析概念，將每一項新的RCT研究結(jié)果累加到現(xiàn)有該項干預(yù)措施的Meta分析中，成為系統(tǒng)綜述基本方法，可為臨床提供科學(xué)性強、可信度大、重復(fù)性好的干預(yù)措施，系統(tǒng)綜述和Meta分析方法的建立被認為是臨床醫(yī)學(xué)研究史上又一個里程碑。

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之一循證醫(yī)學(xué)思維實踐循證醫(yī)學(xué)的五個步驟：一.提出明確的臨床問題；二.系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)；三.評價證據(jù)，尋找最佳證據(jù)；四.應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；五.循證實踐后的后效評價。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維地塞米松（3mg/kg）、甲潑尼龍（30mg/kg）；每日氫化可的松劑量不高于300mg（A級）；靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200-300mg/d；治療糖皮質(zhì)激素每日不使用超過相當(dāng)于300mg氫化可的松的劑量（1A）；只建議以200mg/d劑量靜脈給予氫化可的松（2C）；如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d（2C）。糖皮質(zhì)激素的使用劑量體現(xiàn)了急危重癥需要哪種臨床思維？從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維地塞米松（3mg/kg）、甲潑尼龍（30mg/kg）；每日氫化可的松劑量不高于300mg（A級）；靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200-300mg/d；治療糖皮質(zhì)激素每日不使用超過相當(dāng)于300mg氫化可的松的劑量（1A）；只建議以200mg/d劑量靜脈給予氫化可的松（2C）；如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d（2C）。一部醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展史就是否定之否定規(guī)律在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮作用的線路圖。

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之二醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維現(xiàn)代哲學(xué)以矛盾為立論基礎(chǔ)，對立統(tǒng)一規(guī)律、分析出主要矛盾和次要矛盾，質(zhì)量互變規(guī)律、通過現(xiàn)象看本質(zhì)，否定之否定規(guī)律是辯證法的三個基本規(guī)律。三個基本規(guī)律是現(xiàn)代哲學(xué)的思維方法，是客觀世界普遍遵循的規(guī)律。

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之二醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維

——哲學(xué)是眾學(xué)的基處，所以醫(yī)學(xué)是哲學(xué)思想所指導(dǎo)的，行醫(yī)懂點哲學(xué)是有好處的。哲學(xué)是建立在物質(zhì)基礎(chǔ)上的社會科學(xué)，是人類研究世界的基本學(xué)科和手段。哲學(xué)，是理論化、系統(tǒng)化的世界觀，是自然知識、社會知識、思維知識的概括和總結(jié)，是世界觀和方法論的統(tǒng)一。

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之二醫(yī)學(xué)哲學(xué)思維臨床醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)：實證主義——臨床療效以現(xiàn)象論觀點為出發(fā)點，經(jīng)驗現(xiàn)象之間存在規(guī)律,科學(xué)就是要正確地發(fā)現(xiàn)它們。一切科學(xué)知識必須建立在來自觀察和實驗的經(jīng)驗事實基礎(chǔ)上，一切知識是通過經(jīng)驗加以證實的肯定的可靠的知識。經(jīng)驗是知識的惟一來源和基礎(chǔ)。人們以科學(xué)研究為基本特征,尊重經(jīng)驗事實,依靠觀察和理性的力量去說明、解釋現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)規(guī)律。中醫(yī)臨床和西醫(yī)臨床均是如此！從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維1998年以后的幾個臨床試驗發(fā)現(xiàn)嚴重全身性感染大多伴隨皮質(zhì)功能不全（adrenalinsufficiency，AI）。首選在體內(nèi)直接產(chǎn)生效應(yīng)，而較少產(chǎn)生HPA軸抑制的氫化可的松等短效制劑，而不選用易發(fā)生即刻和長時間HPA軸抑制的長效制劑地塞米松等（2B）使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非靜脈注射的給藥方式糖皮質(zhì)激素種類選用體現(xiàn)了急危重癥需要哪種臨床思維？從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維1998年以后的幾個臨床試驗發(fā)現(xiàn)嚴重全身性感染大多伴隨皮質(zhì)功能不全（adrenalinsufficiency，AI）。首選在體內(nèi)直接產(chǎn)生效應(yīng)，而較少產(chǎn)生HPA軸抑制的氫化可的松等短效制劑，而不選用易發(fā)生即刻和長時間HPA軸抑制的長效制劑地塞米松等（2B）使用小劑量氫化可的松時，建議采用持續(xù)輸注而非靜脈注射的給藥方式糖皮質(zhì)激素種類選用、劑量、使用方法體現(xiàn)更接近人類生理狀態(tài)——醫(yī)學(xué)原理思維！

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之三醫(yī)學(xué)原理思維疾病是個極其復(fù)雜的過程，醫(yī)學(xué)作為研究和認識人類生命現(xiàn)象本質(zhì)的科學(xué)理論體系,其根本宗旨是闡明人類疾病過程的本質(zhì)及其變化規(guī)律，探索出診治疾病的有效方法。從理論上分析,研究和認識人類生命現(xiàn)象和疾病過程本質(zhì)的科學(xué)理論體系只會有一種模式——醫(yī)學(xué),而不會有西醫(yī)和中醫(yī)等之分,即醫(yī)學(xué)模式的唯一性原理。

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之三醫(yī)學(xué)原理思維疾病是個極其復(fù)雜的過程，醫(yī)學(xué)作為研究和認識人類生命現(xiàn)象本質(zhì)的科學(xué)理論體系,其根本宗旨是闡明人類疾病過程的本質(zhì)及其變化規(guī)律，探索出診治疾病的有效方法。從理論上分析,研究和認識人類生命現(xiàn)象和疾病過程本質(zhì)的科學(xué)理論體系只會有一種模式——醫(yī)學(xué),而不會有西醫(yī)和中醫(yī)等之分,即醫(yī)學(xué)模式的唯一性原理。

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之三醫(yī)學(xué)原理思維中醫(yī)的醫(yī)學(xué)原理簡要概之，即陰陽五行為基礎(chǔ)，整體觀念指導(dǎo)，四診合參，辯證論治，達到恢復(fù)陰陽調(diào)和的目的。陰陽失調(diào)即為病理生理狀態(tài)，陰平陽秘即為生理狀態(tài)。

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之三醫(yī)學(xué)原理思維西醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)原理是醫(yī)生詢問就診者的主觀感受癥狀采集病史（病史），利用感官檢查就診者的身體獲得的體征（體征），輔助檢查明確身體的內(nèi)在改變，推斷臟器的形態(tài)和功能變化（輔助檢查），發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因、發(fā)生機制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過程中機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸（病理生理），判定病人的病癥及其發(fā)展情況，作出正確的診斷（診斷），用藥物、手術(shù)等治療手段消除疾病，達到恢復(fù)機體的生命活動、解剖結(jié)構(gòu)及器官功能的目的（治療）。

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之三醫(yī)學(xué)原理思維

臨床治療臨床目標體溫高熱：冰袋降溫、擦浴、退熱藥物體溫正常低體溫：保溫；亞低溫腦保護心率心動過緩：阿托品、心臟起搏心律正常

心動過速：B-受體阻滯劑、胺碘酮呼吸保持起到通暢，給氧，解痙平喘，無創(chuàng)/維持換氣和有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、體外膜氧合技術(shù)通氣呼吸功能血壓高血壓：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等維持循環(huán)功能低血壓：多巴胺、去甲腎上腺素等腎臟液體復(fù)蘇、利尿劑、RRT\CRRT\血透\腎移植泌尿功能

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之三醫(yī)學(xué)原理思維

CRP：ABC——BAC；

呼吸機：傳統(tǒng)潮氣量——小潮氣量肺保護通氣策略；

MOF

——MODS，ARDS

——ALI

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之三醫(yī)學(xué)原理思維

簡要概之，西醫(yī)的醫(yī)學(xué)原理即以病史為縱軸，以體征為橫軸，借助輔助檢查，明確病理生理，基于患者基礎(chǔ)狀態(tài)、危險因素以及發(fā)生了的臨床事實（橫向思維）診斷疾病，尋找一切可逆性因素，通過治療（縱向思維、精細目標管理、個體化治療），恢復(fù)機體解剖結(jié)構(gòu)、生理功能。明確這一醫(yī)學(xué)原理可以時刻警醒自己的臨床診療行為，是否偏離正確的軌道，達到糾偏的目的。

從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維

之四整體思維感染性休克患者的治療：A初始復(fù)蘇治療；B全身性感染的篩查及治療改進；C診斷；D抗生素治療；E感染灶控制；F感染預(yù)防；G嚴重全身性感染的液體治療；H升壓藥物；J皮質(zhì)激素；K血液制品輸注；L免疫球蛋白；M硒；N有關(guān)重組活化蛋白C的推薦意見的歷史；O感染誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣；P全身性感染時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與神經(jīng)肌肉阻滯；Q血糖控制；R腎臟替代治療；S碳酸氫鹽治療；T深靜脈血栓形成的預(yù)防；U應(yīng)激性潰瘍預(yù)防；V營養(yǎng)；W設(shè)定治療目標從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維

之四整體思維感染性休克患者的治療：Q血糖控制；R腎臟替代治療；S碳酸氫鹽治療；T深靜脈血栓形成的預(yù)防；U應(yīng)激性潰瘍預(yù)防；V營養(yǎng)；W設(shè)定治療目標每一個危重癥患者都是一本書，只有將組織、器官、系統(tǒng)聯(lián)系起來，從整體把握每一個危重癥患者，采取綜合策略，才能管理好每一位危重癥患者。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維一.大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展

人類很可悲的一件事，是今天我們從雜志上學(xué)到的知識，十年以后將會被證明一半是錯誤的。更為可悲的是，十年以后我們依然不知道哪一半是錯誤的。20世紀50年代，一位偉大的美國科學(xué)家說過的一句話從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維一.大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展

100年前，醫(yī)學(xué)教育家、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯樂指出醫(yī)學(xué)實踐的弊端：歷史洞察的貧乏、科學(xué)與人文的斷裂、技術(shù)進步與人道主義的疏離。這三道難題至今仍然困惑著我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革。循證醫(yī)學(xué)其實帶給我們很多好的方面，它就像一座橋，只是目前深陷迷霧中。從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維一.大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展近幾十年來，循證醫(yī)學(xué)體系正在走向崩潰，它常常迫使醫(yī)生做未必正確的事情。如今的循證醫(yī)學(xué)就像一把已經(jīng)上膛的槍威脅著臨床醫(yī)生——你最好乖乖按照最佳證據(jù)做。過度診療之風(fēng)愈演愈烈，循證醫(yī)學(xué)在其中起到推波助瀾作用。

——游蘇寧從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維一.大劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展二.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的研究進展如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d（2C）。200mg氫化可的松真的是小劑量嗎？循證醫(yī)學(xué)正在走向崩潰，醫(yī)生的使命是治病救人。在中國，醫(yī)生是一個幸福指數(shù)非常低的職業(yè)。我們一直說醫(yī)生非常忙，而在這爭分奪秒的忙碌中，卻錯過了一生的風(fēng)景。作為一名重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員，需要什么樣的思維保護自己？從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維

之五法律思維作為一名重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員，需要采用法律思維保護自己、保護科室、保護醫(yī)院，更重要是保護患者。一名醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員開展臨床診療行為是一種職務(wù)行為，單位承擔(dān)民事責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》沒有侵權(quán)就沒有責(zé)任《醫(yī)療損害賠償法》沒有損害就沒有賠償從糖皮質(zhì)激素治療感染性休克談臨床思維

之五法律思維引用哲學(xué)大師黑格爾《法哲學(xué)原理》的一句名言：發(fā)的最高命令是：做人，并尊重他人為人。醫(yī)護人員的最高命令是：治病救人。醫(yī)護人員應(yīng)該是敬畏生命，尊重健康，按照一般人的社會