第十三章-心力衰竭課件

馮

華內(nèi)容概要心力衰竭的概念、病因、誘因和分類。心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)。心力衰竭的發(fā)生機(jī)制。心力衰竭的臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)。心臟的“泵”功能若一個(gè)人活80歲，在他一生中:心臟將跳動(dòng)30億次之多！輸送的血液將達(dá)3億多升，足以裝滿1600架四引擎波音747客機(jī)的全部油箱！所作的功，相當(dāng)于將3萬(wàn)公斤重的物體向上舉到喜

馬拉雅山頂峰所作的功！心血管病已經(jīng)成為世界性的負(fù)擔(dān)50%

以上死亡是由心血管病引起世界性頭號(hào)死亡原因和致殘因素為此花費(fèi)大量金錢和勞動(dòng)心力衰竭的概念心力衰竭(Heart

failure)在各種致病因素作用下，心臟的舒縮功能發(fā)生障礙，使心排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，即血泵功能降低，以致不能滿足組織代謝需要的病理過(guò)程或綜合征。充血性心力衰竭： （

Congestive

heartfailure

CHF）當(dāng)心力衰竭呈慢性經(jīng)過(guò)時(shí)，伴有血容量及組織間液增多和靜脈系統(tǒng)淤血，并出現(xiàn)水腫，臨床上稱為充血性心力衰竭。心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足

機(jī)體代謝需要Concept

of

heart

failure輕重代償失代償

心功能不全與心力衰竭(Cardiac

insufficiency

&

heart

failure)心功能不全與心衰無(wú)本質(zhì)區(qū)別，只是程度的不同，臨床上二者通用。心衰一般指心功不全晚期，有明顯的臨床癥狀和體證，而心功不全包括從代償?shù)绞Т鷥數(shù)娜^(guò)程。contractilityafterloadpreloadStroke

VolumeHeart

rateCardiac

outputDeterminants

of

cardiac

function第一節(jié) 心力衰竭的病因、誘因和分類一、心力衰竭的病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙1、心肌損害 ：心肌炎、心肌梗死、心肌病、心肌中毒、心肌纖維化、克山病等。2、 代謝障礙：維生素B1缺乏、缺血、缺氧（二）心臟負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷過(guò)重： 高血壓、主動(dòng)脈（或瓣）狹窄肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓2、容量負(fù)荷過(guò)重：動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全、動(dòng)-靜脈瘺、室缺、甲亢、貧血冠心病和高血壓已成為引起心力衰竭的主要因素（１）前負(fù)荷前負(fù)荷又叫容量負(fù)荷(volume

load)，指心室在收縮前所承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心室舒張末期容量。（２）后負(fù)荷后負(fù)荷又叫壓力負(fù)荷

(pressureload)，指心室射血所要克服的阻力，即心臟收縮時(shí)所承受的阻力負(fù)荷。二、心力衰竭的常見誘因1. 感染—是心衰最常見的誘因感染產(chǎn)生毒素通氣與換氣功能障礙肺血管阻力↑舒張期縮短供氧不足冠脈灌流↓右室負(fù)荷↑心肌的舒縮功能↓心率↑心肌耗氧↑2.心律失常

Arrhythmia舒張期縮短心室充盈減少舒張期縮短防礙冠脈灌流心輸出量下降多見快速型心律失常 耗氧增加3、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂酸中毒①H+與肌鈣蛋白結(jié)合②抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+心肌收縮力↓高鉀血癥和低鉀血癥影響心肌的興奮性、傳導(dǎo)性、自律性。并導(dǎo)致各種類型的心律失常。過(guò)量、過(guò)快輸液4、妊娠與分娩血容量增加分娩時(shí)疼痛、精神緊張等5、其他過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、氣溫變化、貧血、甲亢、洋地黃中毒、外傷、手術(shù)等均可誘發(fā)心力衰竭。左心衰竭右心衰竭全心衰竭COPD，肺栓塞體循環(huán)淤血臟器功能障礙頸靜脈怒張全身性水腫（一） 根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位冠心病，高血壓，瓣膜病肺循環(huán)淤血，心排量降低呼吸困難，肺水腫組織灌流不足三、 心力衰竭分類（二） 根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度急性心力衰竭(acute

heart

failure)慢性心力衰竭(chronic

heart

failure)（三） 根據(jù)心輸出量的高低分類低輸出量性心力衰竭(low-output

heart

failure)高輸出量性心力衰竭(high-output

heart

failure)低輸出量 高輸出量 高輸出量型心衰 型心衰前 型心衰正常心輸出量正常人（四）按心肌舒縮功能heartfailure)heart

收縮性衰竭(systolic

舒張性衰竭(diastolicfailure)（五）根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度輕度心力衰竭：代償完全處于一級(jí)或二級(jí)心功能狀態(tài)中度心力衰竭：代償不全，心功能三級(jí)重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級(jí)心功能級(jí)別心功能狀態(tài)Ⅰ級(jí)（心功能代償期）體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)不引起心

功能不全的表現(xiàn)Ⅱ級(jí)（輕度心力衰竭）體力活動(dòng)輕度受限制，一般活動(dòng)可引起乏力、心悸和呼吸困難等癥狀Ⅲ級(jí)（中度心力衰竭）體力活動(dòng)明顯受限制，輕度活動(dòng)即可引起乏力、心悸和呼吸困難等癥狀Ⅳ級(jí)（重度心力衰竭）體力活動(dòng)重度受限制，病人不能從事任何活動(dòng)，即使在休息時(shí)也可出現(xiàn)心力衰竭的各種癥狀第二節(jié) 心功能不全時(shí)機(jī)體的代償一、神經(jīng)體液的代償反應(yīng)交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活抗利尿激素等短期效應(yīng)：增強(qiáng)心肌收縮力增加血容量維持重要器官的血流灌注長(zhǎng)期效應(yīng)：促進(jìn)心肌的肥大，心肌重構(gòu)外周血管收縮 血流重新分布血壓上升組織缺血缺氧緩解心率心肌收縮心輸出量腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)Ang

IIET醛固酮鈉水重吸收血漿容量?jī)翰璺影反罅酷尫沤桓校I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)缺血缺氧二、心臟本身的代償反應(yīng)(一) 心率增快心輸出量=每搏輸出量×心率不變心率增快機(jī)制：反射性交感神經(jīng)興奮。壓力感受器效應(yīng)：心輸出量↓→動(dòng)脈血壓↓→主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇→心迷走↓，交感↑容量感受器效應(yīng)：心力衰竭→心房淤血→容量感受器↑→交感神經(jīng)↑化學(xué)感受器效應(yīng)：缺氧→外周化學(xué)感受器

→

心率↑心率加快的機(jī)制：積極意義動(dòng)員迅速，見效快迅速，貫穿始終；一定程度的心率加快可以增加心輸出量。局限性當(dāng)心率過(guò)快時(shí)（＞180次/分）增加心肌耗氧，縮短心臟舒張期，心臟充盈不足、冠脈血流量減少。(二)心肌收縮力加強(qiáng)交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺和血管緊張素II激活心肌細(xì)胞膜受體經(jīng)過(guò)一系列細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑胞漿內(nèi)Ca2+濃度升高心臟收縮力增強(qiáng)積極意義動(dòng)用心輸出量?jī)?chǔ)備的最基本機(jī)制，也是最經(jīng)濟(jì)的心臟代償方式。局限性增加心肌耗氧，易轉(zhuǎn)為失代償。Frank-Starling定律收縮力03.6μm肌節(jié)初長(zhǎng)1.7

2.2Normal

max（三）心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心功能不全

代償期心腔容量增大心肌收縮力增強(qiáng)心輸出量增加肌源性擴(kuò)

張心功能 心腔容不全 量增大失代償期

心肌拉長(zhǎng)心肌收縮力減弱心輸出量減少心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（四）心室重塑心室重塑非心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化概念：心室在長(zhǎng)期容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，通過(guò)改變心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生的慢性代償性適應(yīng)性反應(yīng)。心肌肥大心肌細(xì)胞重塑心肌細(xì)胞表型改變心肌肥大表現(xiàn)為心肌纖維直徑、長(zhǎng)度增大；心室壁厚度增加，心臟體積增大，重量增加。是慢性心功能不全的一種有效、持久的代償方式。hypertrophy體積原因向心性肥大離心性肥大后負(fù)荷↑前負(fù)荷↑肌節(jié)增生形式直徑↑，并聯(lián)增生長(zhǎng)度↑，串聯(lián)增生形態(tài)變化心壁明顯增厚心腔無(wú)明顯增大心壁基本正常心腔明顯擴(kuò)大意義克服增加的后負(fù)荷減輕前負(fù)荷離心性心肌肥大心腔擴(kuò)大，室壁增厚不明顯正常心臟橫切面向心性心肌肥大室壁增厚，心腔正?；蚩s小男性＞350克女性＞300克心臟重量心肌肥大利：增加心肌收縮力，有助于維持CO；室壁厚度增加，降低室壁張力，降低心肌耗氧量。弊：心肌過(guò)度肥大：心肌收縮性減弱；能量代謝障礙等。表型改變由于所合成的蛋白質(zhì)的

種類變化所致的心肌細(xì)胞“質(zhì)”的改變。非心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化Ⅲ型膠原纖維：早期，有利于肥大心肌肌束的重新排列及心室的結(jié)構(gòu)性擴(kuò)張Ⅰ型膠原纖維：后期，提高心肌擴(kuò)張強(qiáng)度局限：使室壁的僵硬程度

增加，影響心臟舒張功能；冠狀動(dòng)脈周圍的纖維增生

和管壁增厚，使冠狀循環(huán)

儲(chǔ)備能力和供血量下降，

導(dǎo)致心肌缺血缺氧。三、心臟以外的代償反應(yīng)（一）血容量增加途徑：降低腎小球?yàn)V過(guò)率增加腎小管對(duì)水鈉重吸收有利：回心血量增加，心輸出量增加，維持動(dòng)脈血壓不利：鈉水潴留，易發(fā)生心源性水腫，尤腎小球?yàn)V過(guò)率降低機(jī)制:心輸出量減少→腎血液灌流減少血壓下降→交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，腎血管收縮→腎血流減少腎血流減少→球旁細(xì)胞分泌腎素→激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)→腎血管強(qiáng)烈收縮腎缺血→腎內(nèi)前列腺素E合成減少→擴(kuò)血管作用消失→加重腎缺血（二）血流重分布機(jī)制：心輸出量減少→外周血壓下降→交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮→血流重分布有利：保障重要器官血液供應(yīng)不利：皮膚粘膜和內(nèi)臟器官供血不足→肝腎功能不全；外周血管因缺氧而收縮，阻力加大，加重心臟后負(fù)荷（三）紅細(xì)胞增多機(jī)制：缺血、缺氧→腎EPO增多和骨髓造血功能增強(qiáng)→紅細(xì)胞生成增加有利：紅細(xì)胞增多攜氧能力增強(qiáng)不利：血粘度加大，心臟后負(fù)荷增加（四）組織細(xì)胞用氧能力加強(qiáng)缺氧→組織細(xì)胞線粒體增多，肌肉的肌紅蛋白增多→用氧能力加強(qiáng)第三節(jié) 心衰的發(fā)生機(jī)制★★★一、正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)肌球蛋白舒張收縮心肌細(xì)胞舒張收縮的分子機(jī)制放Ca2+[Ca2+]上升肌膜去極化→胞外Ca2+內(nèi)流；肌漿網(wǎng)釋→

肌漿中→

Ca2+與肌鈣→肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，心肌收縮肌膜復(fù)極化→

Ca2+泵活化→

Ca2+轉(zhuǎn)出胞外或進(jìn)入肌漿網(wǎng)→ 胞質(zhì)內(nèi)[Ca2+]下降→肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白解離，心肌舒張心肌興奮蛋白心結(jié)肌合舒；張ATP酶活性↑心肌舒縮活動(dòng)的必要條件：？？？完整的結(jié)構(gòu)充足的能量

適當(dāng)?shù)拟}離子心肌收縮性減弱的機(jī)制：？？？完整的結(jié)構(gòu)——結(jié)構(gòu)破壞充足的能量——能量供應(yīng)或利用障礙適當(dāng)?shù)拟}離子——鈣轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、釋放、結(jié)合障礙二、心肌收縮功能降低（一）心肌收縮相關(guān)蛋白破壞（結(jié)構(gòu)破壞）心肌細(xì)胞壞死（necrosis)急性大面積心肌梗死是心肌細(xì)胞壞死的最常見原因缺血缺氧、感染、中毒等原因使心肌細(xì)胞變性壞死→溶酶體破裂→溶酶釋放溶解細(xì)胞蛋白心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）應(yīng)激、缺血缺氧、細(xì)胞因子等誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡途徑心肌梗塞的凝固性壞死切片–12~18小時(shí)嗜伊紅染色，肌纖維無(wú)核白細(xì)胞浸潤(rùn)大體–4~5天白梗塞充血性邊界正常心肌細(xì)胞凝固性壞死（二）心肌能量代謝障礙(Disorder

of

myocardial

energymetabolism)能量生成障礙(

impaired

energy

production

)能量轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存障礙(

reduced

energy

reserve

)能量利用障礙(

impaired

energy

utilization

)能量生成障礙缺血性心臟病、休克、嚴(yán)重貧血

維生素B1缺乏（impaired

energy

production）最常見原因—心肌缺血缺氧ATP↓肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性↓肌肉能量轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存障礙(

reduced

energy

reserve

)ATP能量利用障礙(

impaired

energy

utilization

)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:V1(αα):活性最高V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低過(guò)度肥大心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是

V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

V3

型（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙心肌興奮—收縮耦聯(lián)的過(guò)程即是心肌細(xì)胞的電活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械活動(dòng)的過(guò)程，Ca2+起著至關(guān)重要的中介作用。肌漿網(wǎng)Ca2＋處理障礙胞外Ca2＋內(nèi)流減少肌鈣蛋白與Ca2＋結(jié)合障礙1）肌漿網(wǎng)Ca2+處理障礙包括肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存和釋放鈣能力下降心肌缺血缺氧→ATP生成不足→肌漿網(wǎng)鈣泵活性降低→攝鈣減少心衰時(shí)心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲(chǔ)鈣減少，而線粒體儲(chǔ)鈣相應(yīng)增多。心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲(chǔ)鈣蛋白與鈣結(jié)合緊密，不易釋放；線粒體攝鈣增加而釋放減少→心肌收縮時(shí)鈣離子濃度不足2）細(xì)胞外鈣內(nèi)流障礙鈣內(nèi)流途徑：電壓依賴性鈣通道受體依賴性鈣通道鈉鈣交換體心衰時(shí)：心肌肥大→心肌膜表面?受體密度相對(duì)下降，心肌內(nèi)NE合成減少→心肌內(nèi)NE不足酸中毒→

H+降低?受體對(duì)NE的敏感性伴發(fā)高鉀血癥→阻止鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流受阻3）肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙心肌內(nèi)缺血缺氧→酸中毒→

H+占據(jù)鈣與肌鈣蛋白的位點(diǎn)→鈣與肌鈣蛋白結(jié)合障礙（四）心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)肥大心肌功能衰竭的機(jī)制：（心重量≥500g或左室≥

200g)心肌體積的增加超過(guò)心臟交感神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良，供氧不足肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障礙肥大心肌的肌漿網(wǎng)鈣釋放和細(xì)胞外鈣內(nèi)流減少三、心臟舒張功能異常(一)

Ca2＋復(fù)位延遲(二)肌球－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙

(三)心室舒張勢(shì)能減少(四)心室順應(yīng)性降低（一）

Ca2+復(fù)位延緩ATP不足→心肌膜鈣-鎂-ATP酶和肌漿網(wǎng)上的鈣泵活性降低→胞漿內(nèi)鈣不能及時(shí)降低→鈣與肌鈣蛋白解離障礙→心肌舒張障礙(二)肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體(橫橋)解離障礙心肌舒張首先需拆除橫橋，該過(guò)程不僅需要

Ca2+與肌鈣蛋白解離，尚須ATP的參與。心肌缺血、缺氧時(shí)，由于肌鈣蛋白與Ca2+親和力增加使Ca2+難以解脫。更重要的是由于

ATP缺乏，使肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體難以分離，以致嚴(yán)重影響心臟的舒張充盈。（三）心室舒張勢(shì)能減少心室舒張勢(shì)能來(lái)自心室收縮，收縮力越大，舒張勢(shì)能越大心室收縮力下降→舒張勢(shì)能減少冠脈粥樣硬化或血栓形成→冠脈充盈不足→舒張勢(shì)能減少(四)心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性(ventricularcompliance)是指心室單位壓力變化所引起的容積改變(dv/dp)。心室順應(yīng)性降低舒張末期壓力P舒張末期容積V肥大→室壁增厚、心肌炎、水腫、纖維化、間質(zhì)增生↓心室順應(yīng)性常以心室舒張未期壓力(縱軸)-容積(橫軸)曲線(P-V曲線)表示之。N四、心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)各種病因心力衰竭心律失常CO↓區(qū)域性病變病變部位與無(wú)病變部位舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)第四節(jié) 心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心衰的主要臨床表現(xiàn)：心輸出量減少肺循環(huán)淤血靜脈淤血體循環(huán)淤血一、肺循環(huán)淤血是左心衰的主要表現(xiàn)特征：多種形式的呼吸困難和肺水腫病理生理基礎(chǔ)：左心室收縮功能下降左室負(fù)荷過(guò)重→

左室舒張末壓增高左心順應(yīng)性下降→左房壓增高，肺回流受阻（一）呼吸困難勞力性呼吸困難

左心衰的最早期表現(xiàn).端坐呼吸

坐位愈高提示心衰愈嚴(yán)重夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘 急慢性心衰的急性發(fā)作是

急性左心衰的嚴(yán)重表現(xiàn)機(jī)制：毛細(xì)血管流體靜壓增高毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)（二）肺水腫勞力性呼吸困難：體力活動(dòng)→四肢血量增加→回心血量增加→肺淤血加重心率增快→耗氧增加;舒張期縮短→加重肺淤血體力活動(dòng)需氧加大,心排血量少→組織缺氧嚴(yán)重→刺激呼吸中樞→呼吸加深、加快端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制:端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部， 肺淤血減輕端坐時(shí)胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少下肢水腫液的吸收， 肺淤血減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮,阻力增加入睡后平臥后下肢靜脈血回流增多， 肺淤血、水腫加重入睡后中樞對(duì)傳入刺激 的敏感性降低左心衰引起的肺循環(huán)淤血二、 體循環(huán)淤血表現(xiàn)：體循環(huán)過(guò)度充盈，靜脈壓增高和內(nèi)臟器官充血水腫。（一）靜脈淤血，靜脈壓增高（頸靜脈怒張）（二）水腫（三）多器官淤血和功能障礙包括：肝淤血——肝臟腫大、肝功能異常胃腸淤血——食欲不振、消化吸收不良等腎淤血——腎排泄功能下降檳榔肝頸靜脈怒張水腫右心衰引起的體循環(huán)淤血三、心輸出量不足組織器官缺血缺氧的一系列癥狀和體征蒼白或紫紺頭昏、乏力、失眠，嗜睡、昏迷