2013年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃

PAGEPAGE12013年質(zhì)量控制計(jì)劃2013年質(zhì)控工作根據(jù)院首長(zhǎng)的指示“以服務(wù)為中心，抓好醫(yī)療質(zhì)量的精神”擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。一、落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，尤其對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量督察。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)和醫(yī)療安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)“三基”培訓(xùn)（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）要求人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊(cè)》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療指示，藥物使用的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意書的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等；7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷按規(guī)定時(shí)間上交。二、加強(qiáng)督查1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．對(duì)科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3．對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。5.搞好醫(yī)療服務(wù)。達(dá)到以服務(wù)為中心，注重對(duì)患者服務(wù)態(tài)度、診療規(guī)范、生活服等。6．總體提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論一次，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。質(zhì)控科2013.3.25科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（01月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷質(zhì)量檢查。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題1、病歷未及時(shí)完成。2、現(xiàn)病史中無(wú)伴隨癥狀。3、過(guò)敏藥物劑型未標(biāo)明。4、檢查回報(bào)未記錄。5、檢查回報(bào)記錄無(wú)分析。6、病歷中多處出現(xiàn)錯(cuò)別字。改進(jìn)措施加強(qiáng)對(duì)《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有好轉(zhuǎn)。質(zhì)控員簽字2013科主任簽字201科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行主管醫(yī)師查房情況調(diào)查。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題部份檢查未向患者說(shuō)明檢查目的。檢查結(jié)果未及時(shí)或未告知患者。查房時(shí)間過(guò)短，未仔細(xì)詢問(wèn)患者情況。改進(jìn)措施學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度中的《住院醫(yī)師職責(zé)》、《主治醫(yī)師職責(zé)病》，深刻領(lǐng)會(huì)。效果評(píng)價(jià)再次對(duì)住院患者進(jìn)行調(diào)查，滿意度有提高。質(zhì)控員簽字2013科主任簽字201科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（03月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷中中藥、中成藥使用的記錄情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題有個(gè)別醫(yī)師使用中藥、中成藥未進(jìn)行仔細(xì)的辨證分析，理、法、方、藥記錄不全或太簡(jiǎn)單。改進(jìn)措施約談個(gè)別醫(yī)師，督促其自學(xué)并深刻領(lǐng)會(huì)《彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法》。效果評(píng)價(jià)病歷中對(duì)中藥、中成藥使用記錄情況得到明顯好轉(zhuǎn)。質(zhì)控員簽字2013年科主任簽字2013科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表（04月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容護(hù)理工作中的三查七對(duì)執(zhí)行情況、CPR抽查。醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題部份護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，流于形式，有安全隱患。CPR抽查，流程不熟練。改進(jìn)措施加強(qiáng)對(duì)三查七對(duì)、CPR標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、