2013年度科室質(zhì)量控制計劃

PAGEPAGE12013年質(zhì)量控制計劃2013年質(zhì)控工作根據(jù)院首長的指示“以服務為中心，抓好醫(yī)療質(zhì)量的精神”擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。一、落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，尤其對運行病歷進行質(zhì)量督察。3．加強全員質(zhì)量意識和醫(yī)療安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4．對全員進行培訓，醫(yī)務人員對“三基”培訓（基礎理論、基本知識、基本技能）要求人人達標。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的學習和領會，《臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊》講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，藥物使用的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意書的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等；7.治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷按規(guī)定時間上交。二、加強督查1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．對科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3．對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。5.搞好醫(yī)療服務。達到以服務為中心，注重對患者服務態(tài)度、診療規(guī)范、生活服等。6．總體提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論一次，把好醫(yī)療質(zhì)量關。質(zhì)控科2013.3.25科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表（01月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷質(zhì)量檢查。醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、病歷未及時完成。2、現(xiàn)病史中無伴隨癥狀。3、過敏藥物劑型未標明。4、檢查回報未記錄。5、檢查回報記錄無分析。6、病歷中多處出現(xiàn)錯別字。改進措施加強對《病歷書寫規(guī)范》學習。效果評價病歷書寫質(zhì)量有好轉(zhuǎn)。質(zhì)控員簽字2013科主任簽字201科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容對患者進行主管醫(yī)師查房情況調(diào)查。醫(yī)療質(zhì)量存在問題部份檢查未向患者說明檢查目的。檢查結果未及時或未告知患者。查房時間過短，未仔細詢問患者情況。改進措施學習醫(yī)院核心制度中的《住院醫(yī)師職責》、《主治醫(yī)師職責病》，深刻領會。效果評價再次對住院患者進行調(diào)查，滿意度有提高。質(zhì)控員簽字2013科主任簽字201科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表（03月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷中中藥、中成藥使用的記錄情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題有個別醫(yī)師使用中藥、中成藥未進行仔細的辨證分析，理、法、方、藥記錄不全或太簡單。改進措施約談個別醫(yī)師，督促其自學并深刻領會《彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核辦法》。效果評價病歷中對中藥、中成藥使用記錄情況得到明顯好轉(zhuǎn)。質(zhì)控員簽字2013年科主任簽字2013科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表（04月）檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容護理工作中的三查七對執(zhí)行情況、CPR抽查。醫(yī)療質(zhì)量存在問題部份護士未嚴格執(zhí)行三查七對，流于形式，有安全隱患。CPR抽查，流程不熟練。改進措施加強對三查七對、CPR標準的學習、