術(shù)中失血的處理

術(shù)中失血的處理副標(biāo)題背景全世界每年大約進(jìn)行3.13億次外科手術(shù)。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，每年至少有420萬人在手術(shù)后30天內(nèi)死亡，占全球死亡人數(shù)的7.7%。圍手術(shù)期出血仍然是手術(shù)期間和術(shù)后的主要風(fēng)險(xiǎn)，與較高的死亡率、并發(fā)癥和醫(yī)療資源使用3個(gè)方面有關(guān)。總的來說，導(dǎo)致非血管性、非創(chuàng)傷性術(shù)中出血的機(jī)制是復(fù)雜的，包括既往的并發(fā)癥、手術(shù)方式、纖溶和炎癥途徑的激活以及獲得性止血障礙，同時(shí)也繼發(fā)于血液稀釋、消耗、藥物〔如抗凝劑和抗血小板〕、低溫和酸中毒。背景在過去十年中，麻醉、手術(shù)和輸血醫(yī)學(xué)的進(jìn)步促進(jìn)了“患者血液管理〞的開展，形成一種基于證據(jù)的多模式策略，包括3個(gè)方面內(nèi)容：治療貧血、減少圍手術(shù)期失血、提高對(duì)貧血的耐受性。背景背景本篇綜述文章回憶了當(dāng)前的手術(shù)，討論了麻醉、止血、術(shù)中血液保存策略。這些策略可用于減少失血、改善患者預(yù)后并降低醫(yī)療保健本錢管理策略為了盡量減少術(shù)中出血，應(yīng)從術(shù)前階段就開始進(jìn)行預(yù)防，包括：確定有風(fēng)險(xiǎn)的患者，然后考慮觸發(fā)途徑并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以最大程度地降低風(fēng)險(xiǎn)。管理策略〔1〕術(shù)前病史：當(dāng)前英國和歐洲的指南建議，有組織的分析病史，要考慮到以前的手術(shù)中出現(xiàn)過度出血的情況，對(duì)實(shí)施止血操作的反響，家族病史以及抗血小板和抗凝療法的使用。在病史陰性的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)凝血測(cè)試。對(duì)于具有陽性出血史的患者，應(yīng)獲得更定量的病癥描述，并與血液科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。量化出血風(fēng)險(xiǎn)有助于做出是否終止抗凝治療的決策，并規(guī)劃轉(zhuǎn)接抗凝藥物用以治療。管理策略〔2〕風(fēng)險(xiǎn)分層：應(yīng)考慮手術(shù)類型。心臟手術(shù)出血率和血液制品使用率都很高，在預(yù)測(cè)出血和輸血需求的手術(shù)特定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的開展中一直處于優(yōu)先考慮地位。最近，ACTA-PORT評(píng)分已被證實(shí)是進(jìn)行心臟手術(shù)患者是否存在輸血危險(xiǎn)的有效、簡單和準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)。評(píng)分的組成局部包括：年齡、性別、體外表積、術(shù)前血紅蛋白和肌酐水平以及手術(shù)類型。這種評(píng)分系統(tǒng)有可能識(shí)別可糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素，量化手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)，分配資源〔如細(xì)胞挽救〕，更好地指導(dǎo)血液效勞庫存管理。管理策略〔3〕管理抗凝和抗血小板療法：越來越多的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板藥物〔例如阿司匹林、氯吡格雷〕和抗凝藥物〔例如華法林，直接口服抗凝劑〔DOACs〕〕的治療，以降低發(fā)生重大心血管疾病和血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)必須與單個(gè)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)相平衡，并且可能需要與患者、外科醫(yī)生、血液學(xué)家和麻醉師進(jìn)行討論。管理策略這些藥物的藥理學(xué)和圍手術(shù)期管理的詳細(xì)回憶可以在其他地方找到，但總結(jié)起來：①阿司匹林可以在大多數(shù)手術(shù)中繼續(xù)使用。②華法林的治療應(yīng)考慮到血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高的患者〔例如，3個(gè)月內(nèi)發(fā)生機(jī)械瓣膜或靜脈血栓栓塞者〕術(shù)后至少要在手術(shù)后48小時(shí)才開始使用且出血風(fēng)險(xiǎn)高。管理策略③由于DOACs具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)，可以在肝和腎功能正常的情況下在手術(shù)前48小時(shí)停止〔圖2〕。④腺苷5'-二磷酸受體拮抗劑，例如氯吡格雷，應(yīng)在手術(shù)前5-7天停止使用。⑤在接受抗血小板藥物或疑心服用DOAC具有抗凝作用的出血風(fēng)險(xiǎn)高的急診手術(shù)患者中，應(yīng)考慮使用氨甲環(huán)酸。管理策略手術(shù)策略〔1〕止血帶：止血帶廣泛用于肢體手術(shù)中。盡管它們減少了術(shù)中出血，但歸納分析的研究說明大多數(shù)手術(shù)中失血量沒有差異。肢體缺血導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放甚至?xí)黾邮а?。該研究的結(jié)果通常會(huì)因外科醫(yī)生給止血帶充氣至不同壓力和手術(shù)不同部位而造成偏差。目前，是否使用止血帶是由血液管理以外的其他因素決定的，例如手術(shù)區(qū)域的可見性。使用止血帶的缺點(diǎn)包括術(shù)后疼痛增加，股四頭肌功能受損和血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)策略〔2〕抗纖溶藥：抗纖維蛋白溶解劑，如氨甲環(huán)酸，是合成的賴氨酸類似物，可抑制纖溶酶原激活并提供血栓穩(wěn)定。在英國，氨甲環(huán)酸被推薦用于所有失血量預(yù)計(jì)大于500ml的手術(shù)。美國食品和藥物管理局不批準(zhǔn)使用氨甲環(huán)酸來到達(dá)這一目的，但可使用氨基己酸〔抑肽酶〕作為替代品。然而抑肽酶與術(shù)后死亡率增加有關(guān)，許多研究已經(jīng)調(diào)查了氨甲環(huán)酸的平安性和有效性，大多數(shù)研究說明該藥確實(shí)減少了失血和輸血需求。此類研究根本都是在關(guān)節(jié)病手術(shù)中進(jìn)行的，在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，氨甲環(huán)酸可使所有原發(fā)性輸血率降低69%，而不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括血栓栓塞事件。手術(shù)策略綜合所有的外科手術(shù)，氨甲環(huán)酸被證明可以減少大約1/3的失血量。研究已明確說明，它能減少失血，降低冠狀動(dòng)脈手術(shù)、脊柱手術(shù)、骨科骨折手術(shù)、前列腺手術(shù)、剖腹產(chǎn)或子宮切除術(shù)和整形手術(shù)后異體輸血的比率。手術(shù)策略最主要的不確定性方面是氨甲環(huán)酸的最正確給藥途徑、劑量和時(shí)間。到目前為止，原Colsin的研究極不均勻。氨甲環(huán)酸的給藥可以是靜脈給藥、關(guān)節(jié)內(nèi)給藥、口服給藥或聯(lián)合給藥。劑量可根據(jù)重量調(diào)整，通常為10~20mg/kg。可在術(shù)中和術(shù)后階段重復(fù)給藥。目前正在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)歸總分析，以確定標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理的最正確給藥方案，并為未來的研究提供指導(dǎo)。

手術(shù)策略〔3〕細(xì)胞回收：細(xì)胞回收是一種在術(shù)中或術(shù)后即刻從外科手術(shù)場中回收血液的方法，然后將其重新注入患者體內(nèi)手術(shù)策略手術(shù)策略美國國立衛(wèi)生研究院〔NICE〕建議在預(yù)期大量失血的過程中使用細(xì)胞回收技術(shù)，最近麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指南認(rèn)為失血量大于500毫升時(shí)應(yīng)該使用該技術(shù)。原則是在希望減少同種異體輸血和/或術(shù)后嚴(yán)重貧血的可能性時(shí)，將細(xì)胞回收與其他血液保存策略結(jié)合使用。在所有外科手術(shù)中，輸入回收血液比輸入外來血液的風(fēng)險(xiǎn)低54％。手術(shù)策略〔4〕手術(shù)技巧：手術(shù)的開展，包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的引入，是由許多結(jié)果驅(qū)動(dòng)的，但它們也可能減少失血。在一項(xiàng)直腸癌經(jīng)肛門直腸系膜切除術(shù)的研究中，腹腔鏡手術(shù)的失血量低于開放手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)的失血量低于腹腔鏡手術(shù)。其他外科專業(yè)也有類似的發(fā)現(xiàn)。手術(shù)策略〔5〕電凝技術(shù)：單極和雙極射頻電外科手術(shù)是實(shí)現(xiàn)手術(shù)止血的關(guān)鍵工具。許多新設(shè)備〔通常以雙極密封系統(tǒng)的形式〕可以減少對(duì)相鄰健康組織的損害。有限的證據(jù)說明它們可以減少失血，而諸如手術(shù)技術(shù)之類的因素可能更重要。手術(shù)策略〔6〕外用藥物：外用藥物包括纖維蛋白封閉劑〔纖維蛋白原和凝血酶〕，明膠-凝血酶基質(zhì)和氧化纖維素，這些都可在手術(shù)過程中用于止血。但是，這些藥物價(jià)格昂貴，盡管對(duì)不同外科專業(yè)進(jìn)行了大量研究，但僅有極少的證據(jù)說明它們可在臨床上減少失血量。麻醉策略〔1〕允許性低血壓：允許性低血壓包括使用藥物降低術(shù)中平均動(dòng)脈血壓至50至65mmHg之間的值，以減少流向手術(shù)區(qū)域的血液。目的是減少失血，同時(shí)也提高手術(shù)領(lǐng)域的可見度。但必須與器官灌注缺乏的風(fēng)險(xiǎn)〔例如，清醒延遲，永久性腦損傷，心肌和腎臟損傷以及死亡〕進(jìn)行權(quán)衡。因此，在患有冠狀動(dòng)脈疾病，難以糾正的低血壓或腦血管疾病的患者中應(yīng)防止使用此技術(shù)。麻醉策略〔2〕椎管內(nèi)麻醉：麻醉技術(shù)在減少術(shù)中失血中起著重要作用。椎管內(nèi)麻醉〔蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外麻醉〕導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)前交感神經(jīng)纖維被阻滯，動(dòng)脈低血壓和周圍靜脈壓降低，從而減少了動(dòng)脈的流量，并且可能更明顯地減少了手術(shù)部位的靜脈滲出。阻滯交感神經(jīng)纖維也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反響的減弱，這又與凝血因子的穩(wěn)定和纖溶減少有關(guān)。

麻醉策略在一系列外科?？啤哺共?、胸腔、骨盆、下肢〕中進(jìn)行的早期匯總分析說明，使用椎管內(nèi)麻醉可顯著減少術(shù)中失血和異體紅細(xì)胞輸血的需求。但是，最近的匯總分析顯示此種麻醉對(duì)失血量或紅細(xì)胞的需求量無差異。這些相互矛盾的結(jié)果應(yīng)該在廣泛采用限制性輸血做法的背景下加以解釋說明，因?yàn)樽畛醯脑S多研究都是在進(jìn)行患者血液管理的同時(shí)實(shí)施其他血液保存策略的情況下進(jìn)行的。麻醉策略〔3〕患者體位：正確的患者體位是減少術(shù)中失血的簡單有效的干預(yù)措施。這對(duì)于在俯臥位進(jìn)行手術(shù)的患者〔例如腰椎手術(shù)〕尤其重要。不正確的體位會(huì)導(dǎo)致下腔靜脈受壓，隨后阻塞靜脈回流。靜水壓力的增加使血液流向硬膜外靜脈叢，引起血管充血并在手術(shù)部位出血。腹腔內(nèi)壓力的變化也可能與失血有關(guān)。在仰臥位置，患者可能會(huì)稍微向左傾斜以防止下腔靜脈受壓。反向特倫德倫伯臥位〔即頭高腳低位〕和側(cè)臥位也已被證明分別減少了內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的失血量。此外，在可能的情況下，手術(shù)部位應(yīng)升高到右心房以上，以利于靜脈引流并降低靜脈壓力。麻醉策略〔4〕防止體溫過低：術(shù)中體溫過低〔定義為核心體溫低于36°C〕可能由許多因素引起，例如手術(shù)室溫度低，體腔蒸發(fā)，使用冷的靜脈輸液和麻醉氣體，代謝活動(dòng)減少以及麻醉引起的熱調(diào)節(jié)喪失和反響〔例如發(fā)抖〕。有發(fā)生體溫過低風(fēng)險(xiǎn)的患者包括年齡過大，接受區(qū)域和全身復(fù)合麻醉，大手術(shù)，長時(shí)間手術(shù)且ASA評(píng)分較高的患者。麻醉策略低溫對(duì)血小板功能和凝血級(jí)聯(lián)產(chǎn)生的可逆不利影響，是溫度依賴性酶促反響受損的結(jié)果，此結(jié)論已得到公認(rèn)。甚至輕微的體溫過低都會(huì)使失血增加16％，使紅細(xì)胞輸血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加22％。此外，體溫過低還會(huì)導(dǎo)致傷口感染率增加和心血管事件，并延長康復(fù)時(shí)間。因此，NICE已經(jīng)發(fā)布了有關(guān)預(yù)防和管理手術(shù)患者體溫過低的指南。防止術(shù)中降溫的策略包括：每30分鐘進(jìn)行一次定期溫度監(jiān)測(cè)，確保手術(shù)室環(huán)境溫度至少為21°C，使用主動(dòng)強(qiáng)制空氣加熱裝置以及通過液體加熱器來管理靜脈輸液。麻醉策略〔5〕通氣策略：提倡采用正壓通氣并盡量少使用呼氣末正壓〔PEEP〕和低潮氣量，以減少失血，因?yàn)樗梢源龠M(jìn)靜脈回流。但是，高質(zhì)量的證據(jù)并不能支持這一點(diǎn)，需要與PEEP的優(yōu)點(diǎn)〔例如肺泡復(fù)張〕進(jìn)行權(quán)衡。最近對(duì)先前發(fā)表的一項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行了二次分析，該試驗(yàn)比較了在進(jìn)行腹部手術(shù)的患者中采用肺保護(hù)策略的效果，評(píng)估了在進(jìn)行肝切除手術(shù)的患者中保持PEEP在6~8cmH2O與0

cmH2O之間的效果。作者發(fā)現(xiàn)，與零PEEP策略相比，使用PEEP與出血增加無關(guān)。止血策略〔1〕去氨加壓素：去氨加壓素是天然存在的抗利尿激素血管加壓素的合成類似物。它導(dǎo)致VIII因子和vWF的血漿水平短暫升高，并且已經(jīng)用于治療輕度至中度的A型血友病和血管性血友病超過40年。此藥可以通過皮下或靜脈內(nèi)注射，劑量為0.3μg/kg。平安考慮因素包括發(fā)生動(dòng)脈或靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。在極少數(shù)情況下，去氨加壓素可能與低鈉血癥和癲癇發(fā)作有關(guān)。止血策略最近，它的用途已擴(kuò)展到其他潛在適應(yīng)癥。在創(chuàng)傷方面，歐洲指南建議使用抗血小板藥物的患者服用去氨加壓素。在圍手術(shù)期中，指南建議在有明顯證據(jù)說明藥物、尿毒癥或體外循環(huán)引起的獲得性血小板功能障礙的患者中使用去氨加壓素。止血策略但是，去氨加壓素降低圍手術(shù)期輸血量和失血能力的證據(jù)很少。最近對(duì)65個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行了回憶，共有3874例受試者接受手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)去氨加壓素并沒有帶來整體益處。在進(jìn)行心臟手術(shù)的患者中觀察到失血量和輸血量的小幅減少，但認(rèn)為這些在臨床上并不重要。許多納入的試驗(yàn)都有很高的誤差風(fēng)險(xiǎn)，證據(jù)的整體質(zhì)量從很低到中等不等。事實(shí)上，任何潛在的好處都可以在特定的患者分組中看到，例如患有獲得性血小板功能障礙或抗血小板治療的患者。止血策略〔2〕促凝血因子：靶向使用促凝血因子日益引起人們的關(guān)注，這主要是由于缺乏關(guān)于新鮮冷凍血漿有效性和平安性的證據(jù)。在出血期間，因血液稀釋〔和/或消耗〕引起的纖維蛋白原缺乏早于其他凝血因子。低纖維蛋白原血癥是整形外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)和創(chuàng)傷出血的危險(xiǎn)因素。在產(chǎn)科手術(shù)出血中，從中度出血到嚴(yán)重出血，纖維蛋白原水平低于2g/L這一指標(biāo)被視為100％的預(yù)測(cè)價(jià)值。英國指南建議使用冷沉淀作為纖維蛋白原的來源。有小規(guī)模的研究顯示纖維蛋白原的使用可以減少紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿的輸注需求。止血策略盡管促凝血因子具有生理前景，但缺乏指導(dǎo)平安有效使用的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。由于缺乏數(shù)據(jù)，最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)無法得出任何結(jié)論。但是，該評(píng)價(jià)確定了22項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)，因此將來可能會(huì)提供更多有關(guān)促凝血因子平安性、有效性和本錢效益確實(shí)切證據(jù)。止血策略〔3〕粘彈性止血試驗(yàn)：粘彈性止血試驗(yàn)越來越多的應(yīng)用于大出血管理中。兩種最常見的測(cè)定法是血栓彈力描記法〔TEG〕和旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)定法〔ROTEM〕。這些測(cè)定法的主要優(yōu)點(diǎn)是快速的周轉(zhuǎn)時(shí)間，幾分鐘內(nèi)即可評(píng)估血凝塊形成的所有階段。簡而言之TEG和ROTEM測(cè)量了在37℃時(shí)全血凝塊形成的物理性質(zhì)。測(cè)量結(jié)果使止血治療更有針對(duì)性。止血策略當(dāng)前的NICE指南建議僅在進(jìn)行心臟和肝臟手術(shù)的患者中使用這些檢測(cè)方法，這些患者存在可靠的本錢效益數(shù)據(jù)以支持其使用。英國血液學(xué)會(huì)的最新指南還說明，TEG/ROTEM可能在創(chuàng)傷和產(chǎn)科出血的管理中發(fā)揮作用。

結(jié)論術(shù)中大量失血仍然是外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)?？梢栽谛g(shù)前早期實(shí)施