基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)-病情觀及危重病人的搶救

病情觀察及危重病人的搶救技術(shù)

掌握：常用搶救技術(shù)熟悉：病情觀察的方法及內(nèi)容搶救工作的管理與搶救的設(shè)備了解：病情觀察的意義學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)

病情觀察病情觀察：即護(hù)理人員在工作中運(yùn)用視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人疾病信息過(guò)程；輔助工具

診斷疾病及時(shí)搶救判斷病情一、病情觀察的目的與要求（一）病情觀察的目的（二）病情觀察的要求1、既有重點(diǎn)，又要認(rèn)真全面2、既要細(xì)致，又要準(zhǔn)確及時(shí)3、去偽存真，詳細(xì)分析，反復(fù)印證護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄

利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診

(一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法（二）間接觀察法通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書(shū)面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。三、病情觀察的內(nèi)容（一）一般內(nèi)容（二）生命體征（三）意識(shí)狀態(tài)（四）瞳孔（五）特殊檢查（六）心理狀態(tài)

（一）一般內(nèi)容１、發(fā)育與體型

2、飲食與營(yíng)養(yǎng)

3、面容與表情

4、體位

5、姿勢(shì)與步態(tài)６、皮膚與粘膜7、睡眠8、嘔吐物9、排泄物1、發(fā)育與體型巨人癥侏儒癥呆小癥2、飲食與營(yíng)養(yǎng)①應(yīng)注意觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣等情況。②營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷。3、面容與表情

常見(jiàn)的典型面容如下：

1）急性病容

2）慢性病容

3）病危面容

4）二尖瓣面容

5）貧血面容

１）急性病容：

面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦。見(jiàn)于：大葉性肺炎,瘧疾等

２）慢性病容：

面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、雙眼無(wú)神、精神萎糜、消瘦無(wú)力。見(jiàn)于：慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。３）病危面容：

面肌消瘦,面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳。見(jiàn)于：嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等４）二尖瓣面容：

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄的病人。５）貧血面容：

表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力.

見(jiàn)于各種類型的貧血病人.

4、體位主動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位5、姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)指舉止的狀態(tài)。步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。高血壓病人突然出現(xiàn)跛行，提示有發(fā)生腦血管意外、偏癱的可能。胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛的患者常取捧腹而行的姿勢(shì)。（6）皮膚與粘膜

主要觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮腫、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。皮膚彈性︱系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑彈性︱肝掌蜘蛛痣7、睡眠注意睡眠的深度、時(shí)間、有無(wú)失眠等。8、嘔吐物

嘔吐發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味及伴隨癥狀。1)性狀一般嘔吐物：多為消化液及食物。幽門(mén)梗阻時(shí)：嘔吐物常為宿食；高位小腸梗阻者：嘔吐物常伴膽汁；低位小腸梗阻者：嘔吐物帶糞臭味；2)顏色急性大出血時(shí)，鮮紅色；陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢，咖啡色；膽汁反流入胃內(nèi)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變且留置在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，嘔吐物呈暗灰色。3)氣味普通嘔吐物酸味；胃內(nèi)出血者堿味；含有大量膽汁時(shí)苦味；幽門(mén)梗阻，腐臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者嘔吐物常帶大蒜味。低位性腸梗阻時(shí)呈糞臭味；4）伴隨癥狀嘔吐伴腹痛、腹瀉常見(jiàn)于急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛，常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓；9、排泄物

觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。（二）、生命體征（1）體溫的變化（2）脈搏的變化（3）血壓的變化（4）呼吸的變化（5）脈搏氧飽和度：

96%-100%（三）、意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)內(nèi)外環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語(yǔ)言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。意識(shí)障礙依輕重程度不同可分為：嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷(1)嗜睡

是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。(2)意識(shí)模糊

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。

(3)昏睡接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后馬上又進(jìn)入熟睡。（４）昏迷:

是一種大腦深度無(wú)意識(shí)狀態(tài),最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。

按其程度可分為：

1）淺昏迷

2)深昏迷

深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識(shí)及隨意運(yùn)動(dòng)意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)意識(shí)完全喪失，全身肌肉處于松弛狀態(tài)外界刺激對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛深淺反射各種反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔對(duì)光反射。各種反射均消失。偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。生命體征一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留（四）.瞳孔

瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性及對(duì)光反射等是否存在。

對(duì)危重病人，特別是顱腦疾病，頭部外傷，藥物或食物中毒、異常瞳孔瞳孔的觀察應(yīng)列為重點(diǎn)內(nèi)容。（１）瞳孔的大小與對(duì)稱性

正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑2～５mm，調(diào)節(jié)反射雙側(cè)相等且靈敏。橢圓形并散大——見(jiàn)于青光眼不規(guī)則形——見(jiàn)于虹膜粘連１）瞳孔縮小雙側(cè)瞳孔縮?。褐睆?lt;2mm（縮?。┮?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、

<1mm（針尖樣)氯丙嗪、嗎啡中毒單側(cè)瞳孔縮?。撼Ｌ崾就瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期２）瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài)

單側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定：常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤等所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。（２）瞳孔對(duì)光反射

1）正常：正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。

2）異常：當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重或深昏迷病人。（五）特殊檢查或藥物治療檢查：冠狀動(dòng)脈造影，肝穿刺藥物：止痛藥，化療藥（六）.心理狀態(tài)心理狀態(tài)的觀察包括情感反應(yīng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，價(jià)值觀、信念等。危重病人的情感反應(yīng)常見(jiàn)焦慮、恐懼與憂郁。第二節(jié)危重病人的搶救危重患者的搶救

搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作中一項(xiàng)緊急的任務(wù)，是一場(chǎng)爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。護(hù)士應(yīng)從思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備，常備不懈。遇有危重患者要當(dāng)機(jī)立斷，積極配合搶救。

一、搶救工作的組織管理1、立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組。2、即刻制定搶救方案。醫(yī)生、護(hù)士共同參與制定，使危重病人能及時(shí)、迅速得到搶救。3、搶救過(guò)程安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論，了解危重病人的搶救過(guò)程，配合治療和護(hù)理。4、急救綠色通道二、搶救室的設(shè)備

1、搶救室的設(shè)置專人負(fù)責(zé)，急診室和病區(qū)應(yīng)設(shè)搶救室。急診室要有單獨(dú)搶救室；病區(qū)搶救室應(yīng)設(shè)在靠近護(hù)士辦公室的單獨(dú)房間內(nèi)；搶救室要寬敞、明亮、安靜、整潔。

2、搶救室的設(shè)備及管理（1）搶救床

最好選用能升降的活動(dòng)床，另備木板一塊，作胸外心臟按壓時(shí)用。（2）、搶救車需準(zhǔn)備下列物品：1）急救藥品２）各種無(wú)菌急救包３）無(wú)菌用物４）非無(wú)菌用物搶救車

類別藥物中樞興奮藥抗休克藥抗高血壓藥抗心衰劑抗心律失常藥抗心絞痛藥平喘藥促凝血藥尼可剎米、山梗菜堿等鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺硝普鈉利血平、肼屈嗪、硫酸鎂注射液去乙酰毛花甙丙、毒毛旋花子甙K等利多卡因、維拉帕米、普魯卡因酰胺等硝酸甘油氨茶堿酚磺乙胺、維生素K1、氨甲苯酸、垂體后葉素、魚(yú)精蛋白等1）急救藥品類別藥物止痛鎮(zhèn)靜抗驚厥藥抗過(guò)敏藥激素類藥脫水利尿藥解毒藥堿性藥其它哌替定、異戊巴比妥鈉、氯丙嗪、嗎啡、地西泮、苯巴比妥鈉、苯妥英鈉、硫酸鎂異丙嗪、苯海拉明、撲爾敏、息斯敏氫化可的松、地塞米松20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米阿托品、碘解磷定、氯解磷定、亞甲藍(lán)、二巰基丙醇、硫代硫酸鈉、依地酸鈣鈉5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉生理鹽水、各種濃度的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐、平衡液、10%葡萄糖酸鈣、氯化鉀、氯化鈣、代血漿等２）各種無(wú)菌急救包

如導(dǎo)尿包、靜脈切開(kāi)包、氣管切開(kāi)包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內(nèi)注射長(zhǎng)針頭（9號(hào)）等。氣管切開(kāi)包一次性麻醉穿刺包３）無(wú)菌用物開(kāi)口器、壓舌板、舌鉗、輸液器、輸血器、一次性針筒、牙墊４）非無(wú)菌用物血壓計(jì)、聽(tīng)診器、溫度計(jì)、繃帶、夾板、玻璃接頭、多用電源插座等。3、急救器械

氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫器、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等。電動(dòng)吸引器電除顫儀呼吸機(jī)簡(jiǎn)易呼吸器搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品：嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，定數(shù)量、定點(diǎn)安置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。護(hù)士應(yīng)熟悉搶救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。急救物品完好率100%。三、常用搶救技術(shù)（一）基本生命支持（心肺復(fù)蘇）（二）氧氣吸入法（三）吸痰法（四）洗胃法（五）簡(jiǎn)易呼吸器使用（三）、氧氣療法（oxygenictherapy）

指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。氧氣濃度與流量的關(guān)系：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）5、吸氧的方法（1）、鼻導(dǎo)管吸氧法（2）、鼻塞法（3）、面罩法（4）、頭罩法（5）、氧氣枕法（1）.鼻導(dǎo)管給氧法（2）、鼻塞法球狀物，塞入鼻前庭內(nèi)給氧。刺激性小，病人舒適，兩側(cè)鼻孔可交替使用。（3）、面罩法6L/min