介入放射學(xué) 第二部分課件

1

介入放射學(xué)2其他介入治療技術(shù)

第一節(jié)經(jīng)皮異物取出術(shù)一、經(jīng)皮心血管腔內(nèi)異物取除術(shù)

1、定義：是指在影像設(shè)備監(jiān)視下，利用經(jīng)皮穿刺引入導(dǎo)管、導(dǎo)絲及特殊異物裝置，取除心血管腔內(nèi)異物的技術(shù)

2、臨床表現(xiàn)：根據(jù)異物不位置不同

3、治療所需器材：圈套導(dǎo)管系統(tǒng)：常用的為鵝頸圈套系統(tǒng)網(wǎng)籃取異物系統(tǒng)：鉗取裝置：心肌活檢

34567

第一節(jié)經(jīng)皮異物取出術(shù)一、經(jīng)皮心血管腔內(nèi)異物取除術(shù)

4、臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥：各種心血管異物禁忌癥：已與心血管壁粘連或已穿孔術(shù)前準(zhǔn)備：

5、操作方法和注意事項(xiàng)：

6、術(shù)后處理與并發(fā)癥：按血管造影常規(guī)處理操作要輕柔，避免造成血管撕裂傷

其他介入治療技術(shù)8其他介入治療技術(shù)

第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)一、概述：肺栓塞大多數(shù)是由于下肢及盆腔的腎靜脈血栓脫落造成的，是常見(jiàn)的致死原因之一早期以結(jié)扎下腔靜脈來(lái)預(yù)防肺栓塞二、常用濾器：濾器標(biāo)準(zhǔn)：能夠阻止較大的血栓通過(guò)；不影響正常血流；易于放置；置放后穩(wěn)定、不移位鈦格林菲爾德濾器（TGF）；鳥(niǎo)巢式濾器（BNF）；西蒙鎳鈦諾濾器（SNF）；TNF濾器；VLF濾器9TGF濾器SNF濾器鳥(niǎo)巢式濾器10NTF濾器VLF濾器11第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)三、腔靜脈濾器的選擇：綜合投影面積??；容易釋放；；生物相容性好；彈性好；；抗腐蝕性好；無(wú)促凝血作用；無(wú)鐵磁性；可回收；放置后不再發(fā)小肺動(dòng)脈栓塞；不損傷下腔靜脈；不會(huì)移位四、操作方法與注意事項(xiàng)下腔靜脈造影：植入濾器：12第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)腘靜脈充盈缺損13第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)右腎靜脈造影14第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)左腎靜脈造影15第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)左側(cè)髂總靜脈16第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)抗凝治療2周后濾器回收17第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)濾器回收18第二節(jié)下腔靜脈濾器植入術(shù)五、臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥：1、患易引起肺栓塞的各種疾病者；2、復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞無(wú)論能否抗凝治療；3、盆腔及下肢外科手術(shù)前，疑有深靜脈血栓形成者禁忌癥：1、心肝腎功能嚴(yán)重障礙者；2、下腔靜脈發(fā)育畸形或已阻塞者；3、下腔靜脈以上靜脈血栓；4、患有嚴(yán)重而難治性凝血疾病術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)后處理及并發(fā)癥:19下腔靜脈濾器植入示意圖20肺動(dòng)脈造影肺栓塞21一、腰椎間盤突出癥的介入治療

1、作用機(jī)理（1）通過(guò)摘除椎間盤內(nèi)的部分或大部分髓核組織后，可使壓迫脊神經(jīng)根的髓核“回納”，從而達(dá)到解除壓迫的治療目的（2）另一機(jī)制可能是機(jī)械性減壓，通過(guò)纖維環(huán)“開(kāi)窗”和切割抽取髓核組織兩個(gè)過(guò)程而完成的第三節(jié)脊柱良惡性疾病的介入治療222、方法包括四種術(shù)式：經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)（PLD）、經(jīng)皮腰椎間盤化學(xué)消融術(shù)（CN）、經(jīng)皮腰椎間盤激光汽化術(shù)（PLDD）、經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧消融術(shù)確定病變

消毒局麻

套針穿刺

透視下進(jìn)針

擴(kuò)張穿刺通道

套管送至椎間盤

送入環(huán)切鋸切割纖維環(huán)

退出環(huán)鋸送入髓核鉗夾碎并取出髓核

負(fù)壓抽吸破裂髓核第三節(jié)脊柱良惡性疾病的介入治療23（一）經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)1、適應(yīng)癥與禁忌癥：（1）適應(yīng)癥：腰椎間盤突出癥病史超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)保守治療8周以上效果不佳者，或病史超過(guò)半年，經(jīng)保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；首次發(fā)作的椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者因疼痛而難以行動(dòng)及入睡，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位或MRI等影像學(xué)確診為包容性或單純性椎間盤突出，并且影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀體征相一致。（2）禁忌癥：椎間盤突出伴明顯鈣化；合并有馬尾壓迫麻痹或單根神經(jīng)麻痹者；椎間隙明顯狹窄，提示嚴(yán)重退行性變；合并椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄；纖維環(huán)及后縱韌帶破裂，髓核組織脫出椎管內(nèi)游離者；突出物大，壓迫硬膜囊＞50%；椎間盤突出致側(cè)隱窩填塞嵌頓者；合并椎體滑脫者＞Ⅰ0者；合并椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤者第三節(jié)脊柱良惡性疾病的介入治療242526272829（一）經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)2、術(shù)前準(zhǔn)備：患者及器械準(zhǔn)備3、操作方法及注意事項(xiàng)體位：多取側(cè)臥位，患側(cè)向上；穿刺點(diǎn)定位：體表定位于CT定位結(jié)合消毒：局麻，嚴(yán)禁將脊神經(jīng)根麻醉穿刺及擴(kuò)張；破壞開(kāi)窗；切割抽吸；包扎注意事項(xiàng)：

第三節(jié)脊柱良惡性疾病的介入治療30（一）經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)4、術(shù)后處理及并發(fā)癥

術(shù)后處理：術(shù)后1周內(nèi)以臥床休息為主；出院后繼續(xù)臥床休息2-4周，減少腰部活動(dòng)并發(fā)癥：腰肌血腫；神經(jīng)損傷；腹腔臟器損傷；椎間盤感染

5、療效評(píng)價(jià)：75-90%之間

第三節(jié)脊柱良惡性疾病的介入治療31（二）經(jīng)皮腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)1、適應(yīng)癥、禁忌癥2、手術(shù)操作：分為盤內(nèi)注射和盤外注射3、術(shù)后處理及并發(fā)癥術(shù)后：臥床5-10天并發(fā)癥：過(guò)敏反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；椎間盤炎；繼發(fā)性椎間孔或椎管狹窄；化學(xué)性腦膜炎4、療效評(píng)價(jià)：60%左右

第三節(jié)脊柱良惡性疾病的介入治療32腫瘤介入及綜合治療

第一節(jié)原發(fā)性肝癌一、概述原發(fā)性肝癌發(fā)病率占腫瘤第三位，死亡僅次于肺癌，位居第二介入治療地位：小肝癌介入與外科手術(shù)相當(dāng)；中肝癌聯(lián)合外科可提高療效；非手術(shù)治療的首選二、病因與病理病因：病毒感染、食物飲水、基因組不穩(wěn)定病理：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型病理組織：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞癌33第一節(jié)原發(fā)性肝癌三、臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：早期缺乏特異性表現(xiàn)中晚期：肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、消瘦、腹脹實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有相對(duì)特異性，陽(yáng)性率60-70%影像學(xué)檢查：超聲是篩查的常用手段

CT、MRI對(duì)診斷以及治療隨訪、療效評(píng)價(jià)具有更多優(yōu)勢(shì)34第一節(jié)原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈造影特征性表現(xiàn)：1、腫瘤血管：形態(tài)不規(guī)則，粗細(xì)不均，走形迂曲，末梢呈叢、團(tuán)狀2、腫瘤染色：腫瘤中毛細(xì)血管被造影劑充盈后，呈邊界清楚、密度均勻致密影，呈腫瘤染色3、正常血管受壓移位表現(xiàn)4、動(dòng)-靜脈瘺：在動(dòng)脈期即可發(fā)現(xiàn)門靜脈或肝靜脈分支顯影，形成肝動(dòng)脈-門脈瘺或肝動(dòng)脈-靜脈瘺5、門靜脈或肝靜脈癌栓：表現(xiàn)為門靜脈或肝靜脈充盈缺損或線條征改變35第一節(jié)原發(fā)性肝癌四、肝癌的介入治療1、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）

原理：①肝臟為雙重供血器官，正常肝臟血供70-75%來(lái)源于門靜脈，25-30%來(lái)源于肝動(dòng)脈；而肝癌血供95-99%來(lái)源于肝動(dòng)脈；②肝癌腫瘤血管的特點(diǎn)：③阿霉素、絲裂霉素等藥物并非肝臟首過(guò)效應(yīng)化療藥物選擇：表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素、卡鉑或順鉑原則：不是最大耐受性，而是最小有效性，主要是栓塞36第一節(jié)原發(fā)性肝癌四、肝癌的介入治療1、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）適應(yīng)癥：①不宜手術(shù)或希望非手術(shù)治療的小肝癌；②外科手術(shù)前可縮小腫瘤，有利于切除并控制轉(zhuǎn)移：③失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的中晚期肝癌；④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者禁忌癥：①肝功能嚴(yán)重障礙，Child-PughC級(jí)者；②嚴(yán)重心、肺及腎功能障礙者；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④大量腹水、惡病質(zhì)37第一節(jié)原發(fā)性肝癌38第一節(jié)原發(fā)性肝癌四、肝癌的介入治療2、物理消融治療

①射頻消融治療：②微波凝固治療：③冷凍消融治療：④高能聚焦超聲：3、經(jīng)皮穿刺藥物注射治療39第一節(jié)原發(fā)性肝癌五、肝癌并發(fā)癥的介入治療1、腫瘤破裂出血：是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，TAE被認(rèn)為是最有效的治療方法出血量＞0.5ml/min為活動(dòng)性出血栓塞材料：碘化油、明膠海綿、彈簧圈2、門脈癌栓：3、肝動(dòng)脈-門脈瘺和（或）肝動(dòng)脈-靜脈瘺：栓塞瘺口可降低門脈壓力4、門靜脈高壓癥：TIPS治療5、繼發(fā)性布加氏綜合征或下腔靜脈狹窄6、梗阻性黃疸7、肝移植后并發(fā)癥40第二節(jié)膽管癌一、概述

膽管癌是來(lái)源于肝內(nèi)或肝外膽管上皮的惡性腫瘤

肝門部膽管癌占整個(gè)膽管癌病例的2/3

多以黃疸癥狀來(lái)就診解除膽道梗阻并維持通暢，控制腫瘤生長(zhǎng)是治療的關(guān)鍵介入治療在膽管癌治療中發(fā)揮重要的作用二、病因與病理

80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌

病理分型：1、乳頭狀型；2、硬化型；3、結(jié)節(jié)型上段：左右膽管與膽囊管開(kāi)口之間中段：膽囊管開(kāi)口于十二指腸上緣間下段：十二指腸上緣與乳頭之間根據(jù)腫瘤發(fā)生部位41第二節(jié)膽管癌三、臨床表現(xiàn)與診斷

起病隱匿，早期癥狀不典型中晚期90%出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸、脂肪瀉、陶土樣大便，可伴有皮膚瘙癢、納差、乏力、貧血

診斷：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA水平增高對(duì)診斷有重要的參考價(jià)值合并梗阻時(shí)，總膽和直膽升高；AST、ALT升高影像學(xué)檢查：B超首選

MRCP對(duì)確定部位、范圍有重要作用

42第二節(jié)膽管癌四、膽管癌的介入治療

梗阻性黃疸、腫瘤兩方面五、療效膽管癌未切除治療的病例中位生存期為3個(gè)月，行姑息引流后6個(gè)月

43第三節(jié)肝血管瘤一、概述是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，女性多見(jiàn)，肝海綿狀血管瘤最常見(jiàn)，好發(fā)30-50歲二、病因及病理三、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)不典型，肝表面腫瘤常自發(fā)破裂實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲敏感性高

44第三節(jié)肝血管瘤三、診斷血管造影表現(xiàn)①肝血管瘤主要有肝動(dòng)脈供血，供血?jiǎng)用}無(wú)明顯增粗，無(wú)新生腫瘤血管，與肝癌明顯不同②樹(shù)上掛果征，腫瘤染色呈C形或環(huán)狀③早出晚歸現(xiàn)象④動(dòng)靜脈瘺少見(jiàn)

45第三節(jié)肝血管瘤四、肝血管瘤的介入治療

1、選擇性肝動(dòng)脈栓塞①栓塞劑：碘化油、PVA、無(wú)水酒精、明膠海綿、彈簧圈②藥物：平陽(yáng)霉素，具有抑制和破壞內(nèi)皮細(xì)胞的作用2、經(jīng)皮穿刺硬化劑、藥物注射治療

46第四節(jié)子宮肌瘤一、概述子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤二、病因與病理病因未明根據(jù)子宮肌瘤與肌層關(guān)系分為三類：

1、漿膜下肌瘤：肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，突起在子宮表面，約占20-30%2、肌壁間肌瘤：占60-70%

3、黏膜下肌瘤：肌瘤向子宮黏膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，占10-15%

依據(jù)生長(zhǎng)部位：子宮體肌瘤、子宮頸肌瘤根據(jù)肌瘤多少分為：?jiǎn)伟l(fā)、多發(fā)47第四節(jié)子宮肌瘤三、臨床表現(xiàn)與診斷

50%以上無(wú)癥狀典型表現(xiàn)：月經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)、周期縮短和/或不規(guī)則子宮出血長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血子宮體積過(guò)大可產(chǎn)生膀胱壓迫癥狀診斷：婦科檢查：與肌瘤位置有關(guān)影像學(xué)檢查：B超是診斷子宮肌瘤的主要手段

MRI對(duì)瘤體內(nèi)部有無(wú)變性、種類有鑒別意義血管造影有一定的特征性表現(xiàn)48第四節(jié)子宮肌瘤四、子宮肌瘤的介入治療雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞栓塞成功的表現(xiàn)：子宮動(dòng)脈近端閉塞，瘤體染色消失栓塞劑：明膠海綿、PVA顆粒、碘化油

適應(yīng)癥：育齡期婦女，絕經(jīng)期之前，希望保留生育功能或子宮者；子宮肌瘤所引起的經(jīng)血過(guò)多或壓迫性癥狀明顯；保守治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者；無(wú)癥狀但有心理影響者；體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；巨大子宮肌瘤手術(shù)前輔助性栓塞治療

禁忌癥：帶蒂的漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤

療效：緩解率與外科相當(dāng)4950周圍血管疾病的綜合介入治療

第一節(jié)主動(dòng)脈疾病的介入治療一、主動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張術(shù)（一）臨床簡(jiǎn)介主要見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、先天性主動(dòng)脈縮窄（二）適應(yīng)癥和禁忌癥

球囊血管成形術(shù)適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃韵忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄；主動(dòng)脈局限、短段狹窄；主動(dòng)脈手術(shù)后再狹窄

支架植入適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冃韵忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄；術(shù)后再狹窄；大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；完全閉塞后再通病例51周圍血管疾病的綜合介入治療

第一節(jié)主動(dòng)脈疾病的介入治療一、主動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張術(shù)（三）介入治療技術(shù)

1、球囊血管成形術(shù)患者準(zhǔn)備：術(shù)前72小時(shí)開(kāi)始服用抗血小板藥物方法步驟：球囊直徑應(yīng)等于或小于狹窄近端正常主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張球囊30-60秒，可重復(fù)2-3次

術(shù)后服用雙抗1年

2、支架植入術(shù)：支架一般用自膨式支架

52周圍血管疾病的綜合介入治療

第一節(jié)主動(dòng)脈疾病的介入治療一、主動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張術(shù)（四）療效球囊擴(kuò)張成功率90%，支架技術(shù)成功率95-99%

（五）并發(fā)癥主要為動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤形成、遠(yuǎn)端血栓

53二、主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（一）胸主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)胸主動(dòng)脈瘤主要由繼發(fā)于動(dòng)脈硬化的管壁退行性改變所致

40%在體檢中發(fā)現(xiàn)一旦破裂，臨床上會(huì)迅速出現(xiàn)劇烈的胸痛、低血壓甚至休克1、適應(yīng)癥：癥狀典型或動(dòng)脈瘤已破裂2、操作技術(shù)：3、療效評(píng)價(jià)：技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：支架內(nèi)血流通暢、動(dòng)脈瘤腔被完全隔離、無(wú)重要并發(fā)癥發(fā)生

周圍血管疾病的綜合介入治療54周圍血管疾病的綜合介入治療胸主動(dòng)脈瘤術(shù)式示意圖55周圍血管疾病的綜合介入治療動(dòng)脈瘤示意圖56周圍血管疾病的綜合介入治療胸動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)示意圖57585960周圍血管疾病的綜合介入治療（二）、腹主動(dòng)脈瘤的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)適應(yīng)證：腎動(dòng)脈開(kāi)口以下的腹主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤操作技術(shù)：植入用帶膜支架。支架跨于瘤體上下端，使支架外的瘤內(nèi)血液機(jī)化，瘤體免受血流沖擊，以防止瘤體破裂療效：創(chuàng)傷小，植入成功率高61腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)支架植入示意圖6263周圍血管疾病的綜合介入治療腹動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕64周圍血管疾病的綜合介入治療

第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療一、臨床簡(jiǎn)介腎血管性高血壓主要因?yàn)槟I動(dòng)脈主干或分支狹窄造成腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎灌注壓降低，腎血流量減少，造成腎組織，特別是腎皮質(zhì)缺血，從而刺激腎小球旁器分泌腎素增加，在轉(zhuǎn)化酶的作用下，產(chǎn)生血管緊張素II，外周血管阻力增強(qiáng)，血壓升高腎動(dòng)脈造影是檢查腎動(dòng)脈狹窄的金指標(biāo)腎動(dòng)脈狹窄的藥物治療包括：控制血壓、抗血小板治療、降低血脂、控制血糖以及戒煙腎動(dòng)脈狹窄介入治療為首選治療65周圍血管疾病的綜合介入治療

第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療二、適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1、各種原因造成的腎動(dòng)脈（包括腎動(dòng)脈吻合口）狹窄，狹窄程度大于70%；2、各種原因造成腎動(dòng)脈狹窄，狹窄程度50-70%并同時(shí)合并以下3-5項(xiàng)其中之一；3、患者有難治性高血壓或由腎動(dòng)脈狹窄引發(fā)的腎功能障礙；4、腎動(dòng)脈狹窄合并反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心力衰竭；5、腎動(dòng)脈狹窄合并發(fā)作性肺水腫禁忌癥：1、常規(guī)心血管造影禁忌癥；2、病變廣泛，累及腎動(dòng)脈全長(zhǎng)或腎內(nèi)彌漫性小血管病變；3、患腎萎縮嚴(yán)重，腎功能喪失；4、大動(dòng)脈炎活動(dòng)期屬于相對(duì)禁忌癥66周圍血管疾病的綜合介入治療

第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療三、介入治療技術(shù)1、腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影2、球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)：⑴選擇引導(dǎo)導(dǎo)管;⑵導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段，直至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，這是PTA和PTAS成功的關(guān)鍵;⑶對(duì)于完全閉塞病變，若術(shù)前檢查顯示患側(cè)腎臟長(zhǎng)軸不小于7cm力衰竭；3、支架的選擇：自膨式、球擴(kuò)式支架

自膨式適合腎動(dòng)脈中段和比較迂曲的病變

球擴(kuò)式適合腎動(dòng)脈開(kāi)口部位

臨床上多使用球擴(kuò)式支架，直徑5-7mm，長(zhǎng)度12-18mm67周圍血管疾病的綜合介入治療

第二節(jié)腎動(dòng)脈疾病的介入治療四、療效

腎動(dòng)脈PTA和PTAS技術(shù)成功率可達(dá)90-100%

術(shù)后1年再狹窄率單純PTA20-30%，PTAS為10%左右五、并發(fā)癥及防治

穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、急性腎動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫、腎動(dòng)脈破裂出血68周圍血管疾病的綜合介入治療腎動(dòng)脈狹窄支架植入示意圖69周圍血管疾病的綜合介入治療腎動(dòng)脈狹窄支架植入前后70周圍血管疾病的綜合介入治療

第三節(jié)下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的介入治療一、臨床簡(jiǎn)介（一）臨床癥狀

定義：是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等原因，造成下肢動(dòng)脈狹窄、下肢缺血，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的疾病間歇性跛行是下肢缺血性疾病患者最常見(jiàn)的癥狀

逐漸出現(xiàn)：下肢皮溫減低、靜息痛、缺血性潰瘍、壞疽（二）檢查方法：踝肱指數(shù)；彩色超聲多普勒是診斷下肢動(dòng)脈缺血性疾病重要的方法

CTA可提供更多的診斷信息動(dòng)脈造影是診斷的金指標(biāo)，但很少單獨(dú)作為診斷目的用71周圍血管疾病的綜合介入治療

第三節(jié)下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的介入治療（三）治療現(xiàn)狀1964年Dotter采用同軸導(dǎo)管對(duì)下肢狹窄擴(kuò)張

2000年TASC進(jìn)行分型二、適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：狹窄程度＞50%（或跨狹窄段壓差＞10mmhg）;患者有下肢缺血癥狀；血管搭橋后吻合口或橋血管狹窄禁忌癥：主要是TASC分型的C、D期72周圍血管疾病的綜合介入治療

第三節(jié)下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的介入治療三、介入治療分三個(gè)階段：髂動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈73周圍血管疾病的綜合介入治療順行性下肢動(dòng)脈造影74周圍血管疾病的綜合介入治療腘動(dòng)脈造影顯示閉塞75周圍血管疾病的綜合介入治療脛前動(dòng)脈造影顯示閉塞76周圍血管疾病的綜合介入治療脛后動(dòng)脈導(dǎo)絲通過(guò)77周圍血管疾病的綜合介入治療

第四節(jié)靜脈系統(tǒng)血栓性疾病的介入治療一、下肢深靜脈血栓（一)臨床簡(jiǎn)介：發(fā)病7天內(nèi)為急性期（二）預(yù)防和內(nèi)科治療1、一般處理：臥床休息，抬高患肢30度，下床活動(dòng)應(yīng)穿彈力襪2、抗凝療法：普通肝素或低分子肝素5-7天，合用華法令4-5天，調(diào)整INR2-3之間3、藥物溶栓78周圍血管疾病的綜合介入治療

第四節(jié)靜脈系統(tǒng)血栓性疾病的介入治療一、下肢深靜脈血栓（三)介入治療要綜合考慮四方面：安全性、時(shí)效性、綜合性、長(zhǎng)期性1、介入性溶栓取栓術(shù)方法：順行性插管操作步驟：2、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)與支架植入術(shù)79周圍血管疾病的綜合介入治療

第四節(jié)靜脈系統(tǒng)血栓性疾病的介入治療二、肺動(dòng)脈栓塞（一）臨床簡(jiǎn)介定義：是指內(nèi)源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征肺栓塞并發(fā)肺內(nèi)出血或壞死者稱為肺梗死肺栓塞的病死率高達(dá)20-30%CTA是診斷肺栓塞的常用手段肺動(dòng)脈造影是診斷的金指標(biāo)80周圍血管疾病的綜合介入治療

第四節(jié)靜脈系統(tǒng)血栓性疾病的介入治療二、肺動(dòng)脈栓塞（二）治療現(xiàn)狀肺栓塞現(xiàn)有的治療手段有四種：內(nèi)科抗凝、溶栓治療、外科手術(shù)切除和經(jīng)導(dǎo)管血栓清除1、抗凝治療：無(wú)抗凝治療禁忌的，可立即進(jìn)行2、溶栓治療：尿激酶：負(fù)荷量4400u/kg靜脈注射10分鐘，繼之以2200u/(kg.h)持續(xù)靜滴12小時(shí)

2小時(shí)方案：20000u/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)Rt-PA:50-100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)81周圍血管疾病的綜合介入治療

第四節(jié)靜脈系統(tǒng)血栓性疾病的介入治療二、肺動(dòng)脈栓塞（三）介入治療1、肺動(dòng)脈造影：直接征象：肺動(dòng)脈血栓阻塞部位的造影劑充盈缺損間接征象：肺動(dòng)脈不規(guī)則截?cái)唷⑺ㄈ肯鄳?yīng)肺組織供血不足、肺動(dòng)脈血流緩慢，肺動(dòng)脈血管呈枯樹(shù)枝狀2、肺栓塞現(xiàn)有的治療手段有四種：內(nèi)科抗凝、溶栓治療、外科手術(shù)切除和經(jīng)導(dǎo)管血栓清除82神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療一、腦缺血的基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)（一）病因：1、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈參與腦供血，頸內(nèi)80-90%，椎動(dòng)脈10-20%2、腦動(dòng)脈栓塞：3、血流動(dòng)力學(xué)變化：4、血液性因素：83神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療一、腦缺血的基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)（二）病理生理：1、腦占全身體重2%，血流量占心輸出量的15%2、腦組織耗氧占全身耗氧量的20-30%3、腦的能量來(lái)源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備，因此對(duì)缺血、缺氧十分敏感（三）臨床表現(xiàn)1、TIA：為缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺失，在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)一般突然發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不到10-15分鐘84神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療一、腦缺血的基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)TIA分為大動(dòng)脈狹窄性、栓塞性、腔隙性三類TIA是發(fā)生完全性卒中的征兆2、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失3、進(jìn)行性卒中4、完全性卒中：發(fā)展迅速，數(shù)分鐘至1小時(shí)達(dá)高峰腦血管造影是診斷的金指標(biāo)85神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療一、腦缺血的基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)（四）治療方法1、危險(xiǎn)因素的干預(yù)2、藥物治療：雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂治療3、外科手術(shù)治療：4、血管內(nèi)治療：介入支架植入術(shù)二、器材：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架遠(yuǎn)端保護(hù)裝置及球囊保護(hù)裝置86神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療三、腦動(dòng)脈狹窄的動(dòng)脈成形術(shù)（一）適應(yīng)癥和禁忌癥1、頸段頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)適應(yīng)癥：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄（直徑）大于70%，伴有潰瘍和（或）不穩(wěn)定斑塊者可放寬至50%；無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）大于80%;無(wú)癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑均大于70%；無(wú)癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑50-70%，在需要全麻的重要手術(shù)如冠脈搭橋手術(shù)之前，至少行單側(cè)支架成形術(shù)禁忌癥：87神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療88神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療89神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療90神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療三、腦動(dòng)脈狹窄的動(dòng)脈成形術(shù)（一）適應(yīng)癥和禁忌癥2、顱外段椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)適應(yīng)癥：①癥狀性椎動(dòng)脈狹窄≥50%，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞；②癥狀性優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄≥70%；③癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄≥50%；④癥狀性非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，該椎動(dòng)脈直接與小腦后下動(dòng)脈延續(xù)，患者癥狀與同側(cè)小腦后下動(dòng)脈缺血有關(guān)；⑤無(wú)癥狀性椎動(dòng)脈狹窄，但術(shù)后有助于改善側(cè)支血供禁忌癥：91神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療92神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療三、腦動(dòng)脈狹窄的動(dòng)脈成形術(shù)（一）適應(yīng)癥和禁忌癥3、顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)適應(yīng)癥：①癥狀性狹窄＞50%；②無(wú)癥狀或輕微癥狀狹窄，狹窄程度＞70%，相應(yīng)的供血區(qū)域內(nèi)有小腔隙性梗死灶；③影像檢查證實(shí)局部相關(guān)腦組織缺血；④側(cè)支循環(huán)代償不佳禁忌癥：4、鎖骨下動(dòng)脈支架成形術(shù)適應(yīng)癥：①血管狹窄＞50%，有遠(yuǎn)端缺血癥狀；②血管造影或血管超聲提示有偷流現(xiàn)象；③上肢缺血癥狀，雙上肢血壓相差超過(guò)30mmhg；④鎖骨下動(dòng)脈完全閉塞93神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第一節(jié)缺血性腦血管疾病的介入治療三、腦動(dòng)脈狹窄的動(dòng)脈成形術(shù)（二）操作方法（三）并發(fā)癥1、穿刺部位損傷；2、心率過(guò)緩及血壓下降；3、動(dòng)脈夾層；4、過(guò)度灌注綜合征；5、穿支血管閉塞；6、急性血栓形成（四）圍術(shù)期處理（五）療效（六）頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)1、殘余狹窄小于30%，和（或）跨狹窄段壓力差＜10mmhg2、相關(guān)臨床癥狀改善和消失3、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（七）隨診94神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第二節(jié)出血性腦血管疾病的介入治療一、一般器材（一）一般器材（二）特殊器材：微彈簧圈、支架、封堵球囊、可脫球囊二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（一）概述根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)分為囊性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)生于Willis環(huán)或大腦中動(dòng)脈分叉處40-60歲為好發(fā)年齡動(dòng)脈瘤破裂后可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血確診為動(dòng)脈瘤后10年累計(jì)出血率為20%（二）臨床表現(xiàn)1、警兆癥狀：頭痛，頭暈2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安，意識(shí)障礙，癲癇3、蛛網(wǎng)膜下腔出血的全身癥狀：中樞性高熱，尿崩癥，應(yīng)激性潰瘍4、腦血管痙攣：是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血致死及致殘的主要原因之一95神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療96神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療97神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第二節(jié)出血性腦血管疾病的介入治療二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（三）輔助檢查腰穿是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后SAH的直接證據(jù)CTA及MRA可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，是無(wú)創(chuàng)的診斷方法腦血管造影示顯示動(dòng)脈瘤的最好方法，是金標(biāo)準(zhǔn)（四）治療方法主要包括外科手術(shù)夾閉瘤頸及血管內(nèi)治療1991年開(kāi)始使用電解彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，取得良好療效（五）適應(yīng)癥1、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：2、載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)：對(duì)于巨大梭形動(dòng)脈瘤（直徑大于25mm）手術(shù)夾閉及動(dòng)脈瘤栓塞治療都很困難，可行載瘤動(dòng)脈栓塞；寬頸或梭形動(dòng)脈瘤；創(chuàng)傷后假性動(dòng)脈瘤或及感染性動(dòng)脈瘤通常發(fā)生于遠(yuǎn)端動(dòng)脈，可行載瘤動(dòng)脈栓塞治療98神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療99神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第二節(jié)出血性腦血管疾病的介入治療二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（七）操作方法1、腦血管造影：三維血管成像；選擇最佳工作角度（可以清楚顯示載瘤動(dòng)脈，瘤頸，動(dòng)脈瘤）2、動(dòng)脈瘤栓塞治療：彈簧圈的選擇要根據(jù)測(cè)量動(dòng)脈瘤的結(jié)果，第一個(gè)彈簧圈的直徑應(yīng)該大于瘤頸，等于或稍大于瘤體最小徑術(shù)中要注意防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，導(dǎo)致腦梗死3、球囊輔助彈簧圈栓塞4、支架結(jié)合彈簧圈栓塞5、載瘤動(dòng)脈栓塞100神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療101神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療102神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療103神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療

第二節(jié)出血性腦血管疾病的介入治療二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（八）并發(fā)癥及處理1、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂2、血栓栓塞：全身肝素化可降低血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)3、彈簧圈移位4、血管痙攣5、支架植入相關(guān)并發(fā)癥（九）療效：兩種術(shù)式遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但介入治療死亡率和致殘率小104肝硬化的綜合介入治療

門靜脈及其屬支組成門靜脈系統(tǒng)，其回流起始端和分支末端均與毛細(xì)血管相連，且缺乏功能性瓣膜，其壓力通過(guò)流入的血量和流出的阻力來(lái)維持門靜脈的血流受阻和（或）血流量增加時(shí)，則引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高臨床表現(xiàn)：腹水、脾大、靜脈曲張門靜脈正常壓力13-24cmH2O肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓的主要原因經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）是最具代表性的綜合介入治療技術(shù)105

第一節(jié)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)TIPS是近年來(lái)逐漸成熟的用于治療肝硬化門脈高壓的一項(xiàng)介入性治療技術(shù)，它集穿刺、血管成形和支架置入等多項(xiàng)介入技術(shù)為一體其基本原理是經(jīng)皮穿刺頸靜脈，引入特殊的介入治療器材，在肝內(nèi)建立一條肝靜脈與門靜脈分支之間的人工分流通道，使部分門靜脈血流直接分流入下腔靜脈，降低門靜脈壓力，從而控制和預(yù)防門靜脈高壓引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管胃冠狀靜脈曲張和頑固性腹水等肝硬化的綜合介入治療

106適應(yīng)證

1、內(nèi)科治療難以控制的急性食道、胃或腸道靜脈曲張性大出血

2、反復(fù)用內(nèi)鏡硬化劑治療仍復(fù)發(fā)的靜脈曲張性出血

3、肝硬化門靜脈高壓引起的頑固性腹水

4、外科門腔分流術(shù)后通道閉塞，或患者難以承受外科手術(shù)治療

5、某些類型的布加氏綜合征（BCS）

肝硬化的綜合介入治療

107操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

1、頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后置入血管鞘和造影管

2、選擇性肝靜脈造影，同時(shí)測(cè)量右心房和下腔靜脈壓力及肝靜脈楔壓

3、門靜脈穿刺及門靜脈造影在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，引入門靜脈穿刺裝置進(jìn)入選擇的肝靜脈內(nèi)，調(diào)整穿刺針?lè)较蚝臀恢么┐谈蝺?nèi)門靜脈分支，穿刺成功后，引入帶側(cè)孔造影導(dǎo)管進(jìn)行門靜脈造影和測(cè)壓

4、球囊擴(kuò)張肝內(nèi)分流通道

5、置入支架

6、門靜脈再造影

7、必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行食道胃底靜脈硬化栓塞術(shù)肝硬化的綜合介入治療

108肝硬化的綜合介入治療

109肝硬化的綜合介入治療

110肝硬化的綜合介入治療

111肝硬化的綜合介入治療

112肝硬化的綜合介入治療

113肝硬化的綜合介入治療

114術(shù)后處理

1、術(shù)后全面監(jiān)護(hù)患者情況，予以必要的抗感染藥物治療

2、常規(guī)保肝、對(duì)癥治療，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生

3、如無(wú)出血傾向，常規(guī)抗凝治療，防止分流道血栓形成

4、術(shù)后定期隨訪復(fù)查肝腎功能及分流道情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理肝硬化的綜合介入治療

115七、并發(fā)癥及其防治

1、頸靜脈穿刺并發(fā)癥

2、心包填塞

3、肝裂傷，包膜下血腫

4、腹腔內(nèi)出血5、膽道系統(tǒng)損傷

6、動(dòng)-靜脈瘺

7、術(shù)后感染

8、支架分流道血栓形成、狹窄或閉塞

9、肝性腦病肝硬化的綜合介入治療

116療效分析技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)1、肝內(nèi)分流道成功建立；2、管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確；3、內(nèi)支架展開(kāi)程度達(dá)到預(yù)期要求；4、分流道通暢；5、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥肝硬化的綜合介入治療

117第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)一、概述經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）是通過(guò)經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈分支、插管栓塞食管胃底曲張靜脈來(lái)治療門靜脈高壓胃食管曲張靜脈破裂出血的一種方法急診止血成功率達(dá)70-95%遠(yuǎn)期療效不佳部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）是通過(guò)股動(dòng)脈插管至脾動(dòng)脈或其分支，并釋放栓塞物質(zhì)致脾血流減少，在保證正常脾功能的基礎(chǔ)上消除患者亢進(jìn)的功能治療脾亢的首選方法PTVE聯(lián)合PSE突出兩者的優(yōu)點(diǎn)肝硬化的綜合介入治療

118第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)二、適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥1、肝硬化門靜脈高壓癥伴食管胃靜脈曲張破裂急性大出血2、經(jīng)藥物或內(nèi)鏡等止血治療無(wú)效或再發(fā)出血3、肝硬化門靜脈高壓癥患者有食管胃靜脈曲張破裂出血史4、肝硬化門靜脈高壓癥伴脾亢和中度以上的食管胃底靜脈曲張，而無(wú)出血史的患者5、不能或不愿接受外科手術(shù)治療，或者外科手術(shù)后再發(fā)出血的患者（二）禁忌癥肝硬化的綜合介入治療

119第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備肝硬化的綜合介入治療

120第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)四、操作技術(shù)和步驟（一）門靜脈穿刺X線引導(dǎo)：穿刺點(diǎn)選右側(cè)腋中線第7-9肋間B超引導(dǎo)可提高穿刺成功率（二）門靜脈造影、壓力測(cè)量門靜脈高壓癥的造影表現(xiàn)有1、門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈的主干明顯增粗，肝內(nèi)門靜脈分支呈枯樹(shù)枝狀，1-2級(jí)大分支增粗，外圍末梢分支變細(xì)、變形、狹窄、僵直、血管稀少，肝實(shí)質(zhì)顯影差，染色范圍小。血流速度緩慢2、側(cè)枝循環(huán)形成3、靜脈曲張4、自發(fā)性胃腎、脾腎分流肝硬化的綜合介入治療

121第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)四、操作技術(shù)和步驟（三）脾動(dòng)脈造影脾腫大的造影表現(xiàn)：①脾動(dòng)脈主干增粗、迂曲、流速快，脾內(nèi)分支增多；②脾實(shí)質(zhì)染色濃、范圍大、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，脾臟輪廓明顯增大；③靜脈期見(jiàn)脾循環(huán)明顯延長(zhǎng)，脾靜脈顯影延遲、顯影淡，可見(jiàn)門腔側(cè)枝循環(huán)顯影（四）部分性脾栓塞分為選擇性和非選擇性栓塞門靜脈高壓時(shí)脾臟栓塞程度應(yīng)控制在60-80%之間（五）食管胃底靜脈曲張栓塞（六）門靜脈穿刺道填塞肝硬化的綜合介入治療

122第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)五、術(shù)中注意事項(xiàng)（一）門靜脈穿刺①宜采用小直徑組織穿刺針及套管系統(tǒng)；②皮膚穿刺點(diǎn)，避開(kāi)胸膜腔，盡量選擇高位；③門靜脈穿刺應(yīng)選擇門靜脈右肝2-4級(jí)分支，穿刺深度4-8cm為宜；④囑患者閉氣良好；⑤只有明確穿刺針和導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈后，才能引入穿刺套管（二）栓塞順序主張先行PSE再行PTVE（三）部分性脾栓塞1、注意無(wú)菌操作，并局部應(yīng)用抗菌素，避免脾栓塞后感染、膿腫形成2、導(dǎo)管頭端應(yīng)超過(guò)胰腺主要供血?jiǎng)用}，以防止胰腺炎等異位栓塞3、栓塞劑大小的選擇4、栓塞程度的控制：門靜脈高壓時(shí)，PSE即要消除脾亢，又要降低門脈壓，所以栓塞程度要大，在60-80%之間（四）曲張靜脈硬化栓塞肝硬化的綜合介入治療

123第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)六、術(shù)后處理1、術(shù)后臥床12-24小時(shí)；2、止血治療；3、抗感染；4、抑酸治療；5、激素應(yīng)用；6、對(duì)癥、支持治療；7、術(shù)后隨訪復(fù)查七、并發(fā)癥及其防治1、腹腔出血：主要是門靜脈穿刺損傷2、氣胸及血胸：穿刺點(diǎn)位于肋膈角下緣2cm以下3、膽道系統(tǒng)損傷：4、栓塞后綜合征：5、肺炎、肺不張和胸腔積液6、脾膿腫：為脾栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥7、脾假性囊腫和脾破裂8、異位栓塞9、門靜脈血栓形成肝硬化的綜合介入治療

124

第二節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞術(shù)八、療效分析（一）技術(shù)成功技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：1、食管胃底靜脈及側(cè)枝分流成功阻斷；2、未出現(xiàn)新的側(cè)枝血管與曲張靜脈交通；3、脾、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改善；4、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（二）臨床療效1、急性出血的控制：PTVE聯(lián)合PSE對(duì)靜脈曲張破裂出血的急診止血率達(dá)100%2、再發(fā)出血的預(yù)防：3、門靜脈系統(tǒng)壓力、血流動(dòng)力學(xué)及食管胃底曲張靜脈的變化：4、脾功能亢進(jìn)的控制：外周白細(xì)胞、血小板在1周內(nèi)顯著升高5、肝功能、肝性腦病的改善及肝源性腹水的控制6、患者生存期肝硬化的綜合介入治療

125介入診斷學(xué)一、分類經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)皮穿刺消融術(shù)經(jīng)皮穿刺引流術(shù)非血管管腔擴(kuò)張術(shù)126非血管介入—

各論（一）經(jīng)皮穿刺活檢

在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺器官或組織后取得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本以用于輔助診斷的技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全身各個(gè)部位127

非血管介入—

各論

1、活檢針

抽吸針

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本

切割針

病理學(xué)標(biāo)本

環(huán)鉆針

組織學(xué)標(biāo)本128非血管介入—

各論129非血管介入—

各論2、導(dǎo)向方法USG：定向準(zhǔn)確，最常用，實(shí)性或囊性腫塊透視：最簡(jiǎn)單，適用肺腫塊、骨病變CT：導(dǎo)向準(zhǔn)確，腹部、盆腔和胸部病變MRI：無(wú)射線，淺表病變130131非血管介入—

各論

3、臨床應(yīng)用胸部：診斷不明的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊病變腹部：肝、腎、胰、腹膜后等部位性質(zhì)不明病變其他：骨關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)、盆部、乳腺、椎管內(nèi)病變等132非血管介入—

各論133非血管介入—

各論（二）經(jīng)皮穿刺消融術(shù)是在穿刺病變后，通過(guò)化學(xué)性或物理性等手段對(duì)病變組織進(jìn)行破壞，從而達(dá)到治療目的的技術(shù)，如經(jīng)皮化學(xué)性髓核溶解術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)134非血管介入—