一例ICU膿毒血癥患者病例討論

病例討論一般情況患者秦xx，女，70歲。主因“排便習(xí)慣改變4月”入院。病史采集現(xiàn)病史：患者4月前出現(xiàn)排便習(xí)慣改變癥狀，有排便習(xí)慣改變,無(wú)便血、粘液便，1周前到高平市人民醫(yī)院就診，行電子腸鏡提示：結(jié)腸多發(fā)息肉，直腸潰瘍型腫物？病檢提示：直腸增生性息肉。未做治療。求進(jìn)一步診治今日就診我院門診以“直腸腫物”收住結(jié)直腸外科。病史采集既往史：

高血壓病史30年，平素口服“吲達(dá)帕胺片，1片/日”，自訴血壓控制可（具體不詳）。

左下肢靜脈曲張術(shù)后20年，未予特殊處理。體格檢查

生命體征：體溫36.5℃、脈搏74次/分、呼吸20次/分、血壓128/67mmHg，血氧飽和度89-90%（不吸氧時(shí)）心肺腹（-）。

專科查體：肛門指診：肛門外觀無(wú)異常，指診距肛門2-4cm，直腸壁可觸及一堅(jiān)硬不規(guī)則的腫物，移動(dòng)度差，無(wú)觸痛。指套無(wú)明顯血跡。入院診斷

直腸惡性腫瘤高血壓病

左下肢靜脈曲張術(shù)后院內(nèi)治療過(guò)程：患者入住結(jié)直腸外科后予以積極完善相關(guān)檢查、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗凝等治療；于2021年07月01日在全麻下行腹腔鏡輔助腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治+近端乙狀結(jié)腸造口+腸粘連松解+陰道后壁部分切除修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后為生命支持轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，入科后予以重癥監(jiān)護(hù)、氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、后因造瘺口發(fā)黑行剖腹探查術(shù)、抗感染、補(bǔ)液、抗凝、控制血糖、血管活性藥物維持血壓、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，患者病情穩(wěn)定后于2021-07-07轉(zhuǎn)回結(jié)直腸外科。2021年07月08日在全麻下行剖腹探查術(shù)+壞死腸管切除+回腸末端造口術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。入住重癥以后給氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)液、抗感染、護(hù)胃、化痰等對(duì)癥治療，患者病情穩(wěn)定后于2021-07-11轉(zhuǎn)入結(jié)直腸外科，于2021-07-19死亡。入院第二天~第八天

氧飽和：84.6%~86%（吸氧時(shí)）纖溶3項(xiàng)：入院未查；血?dú)夥治觯篕：2.8mmolLNa：139mmolLCl：104mmolLPH：7.425，二氧化碳分壓：44.7mmHg，AB：27.8mmolL，氧分壓[PO2]52.4mmHg,校正氧分壓[PO2(t)]51.4mmHg，氧飽和度[SO2]84.6%；乳酸：2.4mmolL

普放：腹部立位平片未見(jiàn)明顯異常，雙肺輕度間質(zhì)性改變，心影略增大；心臟彩超提示:1.升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬2.左室舒張期順應(yīng)性下降3.室壁運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào)4.二、三尖瓣返流（輕）；血管彩超提示：1.雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、粗糙伴斑塊形成2.右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成；3.右側(cè)腘、脛后靜脈附壁血栓形成4.右側(cè)小腿肌間靜脈內(nèi)徑增寬，血栓形成5.左側(cè)腘窩囊性包塊；CT增強(qiáng)提示：1.直腸下段占位，提示：直腸癌，周圍系膜區(qū)多發(fā)稍增大淋巴結(jié)。2.上腹部CT掃描未見(jiàn)明顯異常。

術(shù)前治療方案

吸氧（鼻導(dǎo)管2L/min）;

生命體征監(jiān)測(cè)

布地奈德混懸液2ml、硫酸沙丁胺醇4ml霧化吸入Tid那曲鈣素鈣6150AxaQd

氯化鈉緩釋片

口服1g/次Tid流質(zhì)飲食；補(bǔ)液、對(duì)癥治療。入院第九日在全麻下行“腹腔鏡輔助腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治+近端乙狀結(jié)腸造口+腸粘連松解+陰道后壁部分切除修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后患者病情危重，血壓：/66mmHg心率96次/分，呼吸28次/分，氣管插管狀態(tài)，意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，左下肢皮膚明顯發(fā)黑，皮膚色素沉著。復(fù)查血?dú)猓篜H7.373二氧化碳分壓:39.5mmolL氧分壓：75.5mmHg實(shí)際碳酸氫根22.5mmolL，K：3.30mmolL，乳酸：2.3mmolL。

術(shù)后治療方案

氣管插管輔助呼吸;

生命體征監(jiān)測(cè)低分子肝素鈣4100iuBid禁飲食；抗生素預(yù)防感染（頭孢呋辛鈉1.5gBid）；補(bǔ)液、對(duì)癥治療。病情變化（術(shù)后第3日）

患者體溫升高，造瘺口處腸管顏色發(fā)黑，不除外壞死。

查體：體溫：37.6℃，BP128/75mmHg，P114次/分，呼吸：24次/分，血氧飽和度97%，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，各引流管通暢。輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞：17.9x109/L，中性粒細(xì)胞百分比：0.779血?dú)夥治觯篜CT：2.26血清白蛋白

：33.6g

/L，肌酐114umol

/L，葡萄糖：12.90mmol

/L，乳酸：3.42mmol

/L，降鈣素源：2.26ng

/mL處理：1、升級(jí)抗生素為舒普深

2、結(jié)直腸外科會(huì)診，鹽酸罌粟堿局部刺激腸管。病情變化（術(shù)后第4日）

患者鹽酸罌粟堿局部刺激腸管后

未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

查體：體溫：37.4℃，BP103/60mmHg。

處理：1、邀請(qǐng)結(jié)直腸外科劉洪洲主任看過(guò)病人，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)腸管明顯壞死，未予特殊處理。

2、患者血壓較前下降，考慮感染性休克，予以血管活性藥物維持血壓。病情變化（術(shù)后第5-7日）

患者意識(shí)模糊，呼吸急促，造瘺口腸管

未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

查體：體溫波動(dòng)于37.4℃-38.1℃直接，BP103/60mmHg-116/48mmHg（進(jìn)行性下降）。

輔助檢查：

床旁胸片：左下肺滲出灶，不除外肺部感染

血常規(guī)：白細(xì)胞：12.7x109/L，紅細(xì)胞：1.95x109/L，血紅蛋白：78.5g/L，中性粒細(xì)胞百分比：0.876血?dú)夥治觯篜CT：4.52血清白蛋白

：24.8g

/L，肌酐89umol

/L，

處理：1、重酒石酸去甲腎上腺素維持血壓

2、升級(jí)抗生素為泰能3、轉(zhuǎn)入結(jié)直腸外科病情變化（術(shù)后第8日）在全麻下行“剖腹探查+腸粘連松解+部分壞死結(jié)腸切除+降結(jié)腸殘端造瘺+壞死組織清除+空腸雙腔造口術(shù)”

病情變化（二次手術(shù)術(shù)后第1日）

轉(zhuǎn)入我科

查體：體溫：36.8℃，脈搏：93次/分，呼吸17次/分，血壓：120/59mmHg，血氧飽和度：83%（吸氧時(shí)）。

輔助檢查：隱血試驗(yàn)：4＋處理：1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸

2、奧硝唑100mlQd、泰能500mgQ8h抗感染治療

3、奧美拉唑鈉40mgBid預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4、低分子肝素鈣4100IUBid5、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理病情變化（二次手術(shù)術(shù)后第2-3日）

查體：體溫：37.4℃，脈搏：119次/分，呼吸26次/分，血壓：129/65mmHg，血氧飽和度：100%（無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸）。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞：12.1x109/L，紅細(xì)胞：2.37x109/L，血紅蛋白：87g/L，中性粒細(xì)胞百分比：0.861處理：1、氣管插管輔助呼吸

2、泵入艾司洛爾控制心率

2、奧硝唑100mlQd、泰能500mgQ8h抗感染治療

3、奧美拉唑鈉40mgBid預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4、低分子肝素鈣4100IUBid5、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理病情變化（二次手術(shù)術(shù)后第4日）患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入結(jié)直腸外科繼續(xù)治療學(xué)習(xí)內(nèi)容膿毒血癥概念膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克定義為膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥更高診斷標(biāo)準(zhǔn)（膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)）

對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭［Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ（Ｓｅｐｓｉｓ－ｒｅｌａｔｅｄ）ＯｒｇａｎＦａｉｌｕｒｅＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＯＦＡ］評(píng)分較基線上升≥２分可診斷為膿毒癥，見(jiàn)表6。由于ＳＯＦＡ評(píng)分操作起來(lái)比較復(fù)雜，臨床上也可以使用床旁快速ＳＯＦＡ(ｑｕｉｃｋＳＯＦＡ，ｑＳＯＦＡ）標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別重癥患者，見(jiàn)表7，如果符合ｑＳＯＦＡ標(biāo)準(zhǔn)中的至少２項(xiàng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在臟器功能障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)（膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)（膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)）

膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓（ｍｅａｎａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＡＰ）≥６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）以及血乳酸濃度＞２ｍｍｏｌ／Ｌ。診斷流程診斷標(biāo)準(zhǔn)（嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)）

嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和／或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍<0．5

ml．kg一·h“至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且Pa02／Fi02<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且Pa02／Fi02<200mmHg；(6)血肌酐>176．8斗moL／L(2．0m∥d1)；(7)膽紅素>34．2斗moL／L(2mg／d1)；(8)PLT<100000斗1；(9)凝血障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1．5)。。治療

液體復(fù)蘇

抗感染治療

血管活性藥物的使用

糖皮質(zhì)激素的使用

抗凝治療

腎臟替代治療

機(jī)械通氣

鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

血糖管理

應(yīng)激性潰瘍治療（液體復(fù)蘇）

膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)盡早開(kāi)始（ＢＰＳ）；對(duì)膿毒癥所致的低灌注，推薦在擬診為膿毒性休克起３ｈ內(nèi)輸注至少３０ｍｌ／ｋｇ的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）；完成初始復(fù)蘇后，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)下一步的液體使用（ＢＰＳ）。

建議使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)、補(bǔ)液后每搏輸出量的變化、收縮壓變化、脈壓變化及機(jī)械通氣后胸內(nèi)壓變化等動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性可以提高診斷精度。初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療中，推薦使用晶體液。不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代治療

對(duì)于需使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦以ＭＡＰ６５ｍｍＨｇ作為初始復(fù)蘇目標(biāo)；對(duì)于血乳酸水平升高的患者，建議以乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇，將乳酸恢復(fù)至正常水平。治療（液體復(fù)蘇）

在早期復(fù)蘇及隨后的容量替代治療階段，當(dāng)需要大量的晶體溶液時(shí)，建議可以加用白蛋白。

推薦只有在患者血紅蛋白降至＜７．０ｇ／ｄｌ且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時(shí)才可輸注紅細(xì)胞。對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。

對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＜１００００／ｍｍ３（１０×１０９／Ｌ）且無(wú)明顯出血征象，或＜２００００／ｍｍ３（２０×１０９／Ｌ）同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議預(yù)防性輸注血小板。對(duì)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)操作的患者，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥５００００／ｍｍ３（５０×１０９／Ｌ）治療（抗感染治療）

推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡快使用，最佳在１ｈ內(nèi)，延遲不超過(guò)３ｈ不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性使用可能覆蓋所病原體的抗菌藥物，對(duì)于膿毒性休克早期處理，推薦經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗菌藥物，對(duì)于膿毒癥而沒(méi)有休克的患者或中性粒細(xì)胞減少的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)合使用抗菌藥物。

在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后推薦進(jìn)行降階梯治療。在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，抗菌藥物的劑量?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)／藥動(dòng)學(xué)原則及藥物的特性。建議膿毒癥及膿毒性休克患者的抗菌藥物療程為７～１０ｄ；對(duì)于膿毒性休克，如果初始應(yīng)用聯(lián)合治療后臨床癥狀改善或感染緩解，推薦降階梯，停止聯(lián)合治療（ＢＰＳ）。治療（抗感染治療）

建議以測(cè)定降鈣素原（ＰＣＴ）水平為輔助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物療程。推薦對(duì)可能有特定感染源的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧ǎ拢校樱?。治療（血管活性藥物?/p>

推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥（對(duì)于快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG)（研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生，)。因此可考慮根據(jù)實(shí)際情況選擇限氯晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇）。

建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量０．０３Ｕ／ｍｉｎ）以達(dá)到目標(biāo)ＭＡＰ或降低去甲腎上腺素的用量。對(duì)于膿毒性休克患者，推薦在血管活性藥物使用的基礎(chǔ)上加用參附注射液以增加提升血壓的效果、穩(wěn)定血壓和減少血管活性藥物用量。

不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)。經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇以及使用血管活性藥物后，如果仍持續(xù)低灌注，建議使用多巴酚丁胺。

建議所有需要血管活性藥物的患者置入動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性血壓測(cè)定。治療（糖皮質(zhì)激素）

對(duì)于膿毒性休克患者，在經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天２００ｍｇ治療（抗凝治療）

不推薦使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克。治療（腎臟替代治療）

對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷（ＡＫＩ）的患者，如需行ＲＲＴ，ＣＲＲＴ和間歇性ＲＲＴ均可。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用ＣＲＲＴ。對(duì)于膿毒癥合并ＡＫＩ的患者，如果僅有肌酐