胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治

胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治gastrointestinalstromaltumor中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下診治專家共識(shí)2023-03-25一、GIST的流行病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)與治療方法大部分GIST患者可無任何癥狀，多因其他原因行內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。GIST可發(fā)生于消化道任何部位胃60%小腸20～30%結(jié)直腸和食管可見大網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后腔(胃腸外間質(zhì)瘤)少見年發(fā)病率(1～2.2)/10萬平均發(fā)病年齡60～65歲男女發(fā)病率基本相同GIST占胃腸道惡性腫瘤0.1～3%而出現(xiàn)臨床癥狀者，其癥狀常不典型:胃腸道出血繼發(fā)的貧血食欲不振腹脹腹痛……多無臨床癥狀，多經(jīng)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有癥狀亦不典型一、GIST的流行病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)與治療方法GIST治療以手術(shù)及藥物為主，內(nèi)鏡開始作為一部分GIST的常規(guī)治療手段。手術(shù)治療為主（目標(biāo)實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除）手術(shù)適應(yīng)癥胃部直徑≥2cm的局限性腫瘤瘤體短時(shí)間內(nèi)增大或具有惡性表現(xiàn)者

如白光內(nèi)鏡或EUS下所見病變存在邊緣不規(guī)則、潰瘍、出血、壞死、囊性變或不均質(zhì)回聲等所有胃外腫瘤GIST導(dǎo)致的急腹癥，如消化道穿孔、完全性腸梗阻等手術(shù)方式以開放性手術(shù)為主對(duì)于位于胃大彎側(cè)和胃底、體部前壁直徑≤5cm及空回腸的病灶可以考慮腹腔鏡手術(shù)治療腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效，但具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)藥物治療如伊馬替尼等常用于手術(shù)的輔助或新輔助化療，且是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或不可切除GIST的一線治療方案內(nèi)鏡下治療GIST具有與腹腔鏡相當(dāng)?shù)耐耆谐?、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，但內(nèi)鏡下治療具有操作時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短及費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。EFR、腹腔鏡及開放性手術(shù)切除胃部直徑≤5cm的GIST，結(jié)果顯示EFR組完全切除率低于腹腔鏡和開放性手術(shù)組，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用均低于其他兩組，住院時(shí)間也短于其他兩組。Chen等納入101例胃間質(zhì)瘤(直徑2～5cm)患者，其中腹腔鏡治療組66例，內(nèi)鏡治療組35例，結(jié)果顯示兩組在并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而內(nèi)鏡治療組具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于胃外間質(zhì)瘤一項(xiàng)回顧性研究表明內(nèi)鏡治療直徑<2cm的食管間質(zhì)瘤是安全有效的。位于食管下段的小GIST(直徑<2cm)也可行內(nèi)鏡下切除治療。一、GIST的流行病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)與治療方法GIST的內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)內(nèi)鏡全層切除術(shù)(EFR)黏膜下隧道法內(nèi)鏡切除術(shù)(STER)腹腔鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)(LECS)二、內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)證與禁忌證內(nèi)鏡治療GIST的適應(yīng)證內(nèi)鏡治療與病理診斷技術(shù)均成熟的單位具豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師直徑≤2cm的GIST，瘤體短時(shí)間內(nèi)增大及患者治療意愿強(qiáng)烈直徑>2～5cm的低風(fēng)險(xiǎn)GIST，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估以除外淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且應(yīng)確保腫瘤可完整切除內(nèi)鏡治療GIST的禁忌證明確發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者體積較大(直徑>5cm)，無法完整切除者一般狀況差、無法耐受插管麻醉與內(nèi)鏡手術(shù)者直徑≤2cm的GIST，瘤體短時(shí)間內(nèi)增大及患者治療意愿強(qiáng)烈可考慮行內(nèi)鏡下治療直徑介于2～5cm之間的低風(fēng)險(xiǎn)GIST可考慮行內(nèi)鏡下治療三、GIST內(nèi)鏡治療前檢查及評(píng)估EUS評(píng)估腫瘤大小、形狀和邊緣，明確腫瘤的起源層次和內(nèi)部特征EUS下腫瘤邊緣不規(guī)則、瘤體表面潰瘍形成、囊性變及回聲不均勻等為腫瘤具有惡性風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)EUS-FNA通過胃腸腔細(xì)針穿刺獲取標(biāo)本，減少了腫瘤針道轉(zhuǎn)移和破裂的風(fēng)險(xiǎn)，作為首選活檢方式獲取的標(biāo)本可行細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生GIST診斷及性質(zhì)的確定依據(jù)病理學(xué)檢查，但術(shù)前活檢可造成腫瘤破裂、出血，增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腫瘤可完整切除且不影響臟器功能者，可直接切除而無須活檢。當(dāng)GIST累及消化道黏膜導(dǎo)致潰瘍形成時(shí)，可白光內(nèi)鏡活檢病理活檢白光內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下腫物，但難以區(qū)分消化道壁內(nèi)病變與壁外壓迫敏感度87%特異度29%GIST內(nèi)鏡治療前應(yīng)行白光內(nèi)鏡檢查及EUS，必要時(shí)行細(xì)針穿刺活檢術(shù)影像學(xué)評(píng)估：CTMRIPET-CT三、GIST內(nèi)鏡治療前檢查及評(píng)估是GIST治療前評(píng)估的常規(guī)影像學(xué)檢查方法，在GIST的定位、生長(zhǎng)方式評(píng)估及確定有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上具有重要價(jià)值。增強(qiáng)CT掃描包括平掃期、動(dòng)脈期及靜脈期，層厚≤5mm，可重建軸位、冠狀位及矢狀位，全面評(píng)估病變。CT檢查初步評(píng)估腫瘤的良惡性，以下提示惡性：直徑>11cm邊界不清晰表面不規(guī)則瘤體內(nèi)不均勻強(qiáng)化侵犯腸系膜或消化道其他部位肝轉(zhuǎn)移或肝播散影響預(yù)后重要因素腫瘤大小有無鄰近結(jié)構(gòu)侵犯肝轉(zhuǎn)移可作為懷疑GIST轉(zhuǎn)移的進(jìn)一步確診手段，也可為靶向治療療效提供早期評(píng)價(jià)不推薦作為內(nèi)鏡治療前評(píng)估的常規(guī)檢查手段。也是一種可視化的有效檢查手段，對(duì)軟組織具有較高的分辨率，在無造影劑的情況下即可獲得良好的軟組織對(duì)比度，有助于檢出小的轉(zhuǎn)移病灶及評(píng)價(jià)靶向治療療效，對(duì)CT造影劑過敏或懷疑肝轉(zhuǎn)移者可行MRI檢查。MRI在信號(hào)強(qiáng)度和模式上缺乏特異性，對(duì)GIST的鑒別診斷價(jià)值并不高。內(nèi)鏡下治療的基本原則：四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟術(shù)前充分評(píng)估無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤可完整切除，且保證瘤體包膜完整根據(jù)腫瘤起源、大小、部位、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合選擇內(nèi)鏡下治療方式四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-

ESD標(biāo)記病灶：距病灶邊緣3～5mm處通過電凝作點(diǎn)狀標(biāo)記黏膜下注射：于病灶邊緣行黏膜下注射(0.9%生理鹽水或甘油果糖或玻璃酸鈉+亞甲藍(lán)+0.01%腎上腺素)抬舉黏膜暴露病灶：沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜層和黏膜下層，逐步剝離黏膜下層暴露瘤體病灶剝離：沿病灶邊緣完整剝離病灶封閉創(chuàng)面：充分止血后，根據(jù)創(chuàng)面情況使用鈦夾封閉創(chuàng)面手術(shù)主要步驟適應(yīng)征直徑2～5cm術(shù)前EUS或CT評(píng)估向腔內(nèi)生長(zhǎng)的黏膜下腫瘤四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-EFR手術(shù)主要步驟適應(yīng)征適用于術(shù)前EUS和CT評(píng)估起源于固有肌層，并向漿膜外生長(zhǎng)及ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與漿膜層緊密粘連而無法分離的GIST常見并發(fā)癥主要包括出血、氣腹、腹腔感染及鄰近組織或器官損傷，多數(shù)行保守治療或內(nèi)鏡下處理后可緩解EFR治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于病變部位全層切除及切除后創(chuàng)面封閉②黏膜下注射抬舉黏膜③暴露病灶：預(yù)切開黏膜層和黏膜下層，逐步剝離暴露瘤體④沿病灶邊緣剝離固有肌層至漿膜層⑤吸盡消化道管腔內(nèi)液體，沿腫瘤邊緣切開漿膜，造成"人工穿孔"，完全切除病灶⑥為避免切除的瘤體落入腹腔，可利用圈套器或抓取鉗等方法固定及取出病灶⑦創(chuàng)面閉合：根據(jù)創(chuàng)面大小可采取內(nèi)鏡下鈦夾夾閉、內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)、內(nèi)鏡下網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)及耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)(OTSC)等方法閉合創(chuàng)面⑧術(shù)中密切觀察患者腹部變化情況，必要時(shí)可采用注射針于患者右上腹穿刺排氣，緩解氣腹從完全切除率上來說，在直徑>3cmGIST的治療中，EFR并不優(yōu)于外科手術(shù)，尤其同時(shí)存在腔外生長(zhǎng)或潰瘍者，但考慮到內(nèi)鏡治療的成本效益及微創(chuàng)性，擴(kuò)大其治療的適應(yīng)證仍是可能的。適應(yīng)征常見并發(fā)癥四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-STER手術(shù)主要步驟主要適用于食管(距咽部3～5cm以外)、賁門與胃大彎等易建立隧道部位的間質(zhì)瘤，而對(duì)于其他部位，由于建立隧道難度大，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作①在距病灶3～5cm擬建隧道開口處黏膜下注射抬舉黏膜，切開刀切開黏膜建立隧道入口②內(nèi)鏡鏡身進(jìn)入隧道入口，在黏膜肌層和固有肌層之間建立隧道至病灶肛側(cè)1～2cm③在隧道內(nèi)，充分分離腫瘤與周圍組織，利用切開刀或圈套器完整切除病變④隧道內(nèi)充分止血后，鈦夾封閉隧道開口簡(jiǎn)介治療起源于固有肌層的黏膜下腫瘤完全切除率83.3～100%局部復(fù)發(fā)率0～2.7%基于消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)(DETT)發(fā)展起來的，在消化道黏膜肌層與固有肌層之間建立一條人工隧道，通過此隧道切除起源于固有肌層的腫瘤。實(shí)現(xiàn)了在切除固有肌層腫瘤的同時(shí)完整保留消化道黏膜層，大大提高治療安全性主要為氣體相關(guān)并發(fā)癥多數(shù)經(jīng)保守治療后可緩解四、內(nèi)鏡治療的具體方法及步驟-LECS在腹腔鏡輔助下，治療直徑較大、內(nèi)鏡下切除困難且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的腫瘤，一旦出現(xiàn)內(nèi)鏡下無法處理的穿孔或出血時(shí)，腹腔鏡能及時(shí)修補(bǔ)縫合，提高GIST內(nèi)鏡下治療的安全性在內(nèi)鏡輔助下，對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下難以觀察到的胃腸道腔內(nèi)或較小的病變，明確手術(shù)范圍，減少對(duì)胃腸道正常組織的損傷，避免過度治療腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下切除術(shù)內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下切除術(shù)五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略-出血術(shù)后出血治療內(nèi)鏡檢查和止血治療手術(shù)或介入栓塞治療保守治療無效止血困難或止血失敗防止發(fā)生術(shù)中大量出血及術(shù)后遲發(fā)性出血方法術(shù)中應(yīng)充分暴露較大的血管應(yīng)用止血鉗電凝或鈦夾夾閉治療術(shù)中切開或剝離過程中對(duì)裸露的血管也應(yīng)行預(yù)防性止血術(shù)畢撤出內(nèi)鏡前充分檢查創(chuàng)面術(shù)后出血表現(xiàn)嘔血、黑便或便血，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克術(shù)后出血可能原因與術(shù)后患者血壓控制不佳、胃酸腐蝕及手術(shù)部位相關(guān)胃GIST內(nèi)鏡下治療出血發(fā)生率為0～2.6%食管GIST內(nèi)鏡下治療出血發(fā)生率為6.25%五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略-穿孔對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面較大且深者，可留置胃腸減壓管，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食禁水及開始活動(dòng)的時(shí)間，規(guī)律應(yīng)用抑酸劑。術(shù)中穿孔可經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾或OTSC吻合夾封閉、豬源纖維蛋白膠封堵或縫合治療。術(shù)后穿孔者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹及腹膜炎的體征，與過早活動(dòng)或進(jìn)食、創(chuàng)面閉合不佳及胃酸腐蝕等因素相關(guān)。穿孔較小者，多可經(jīng)禁食、抑酸及抗感染等治療后好轉(zhuǎn)，必要時(shí)可行胸腹腔置管引流。經(jīng)保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查及治療。內(nèi)鏡下治療(鈦夾、OTSC及自膨式金屬支架)消化道急性穿孔(24h內(nèi))的成功率可達(dá)90.2%。若內(nèi)鏡下治療失敗或已合并嚴(yán)重腹膜炎者，應(yīng)積極行外科干預(yù)治療。保守治療內(nèi)鏡檢查及治療外科干預(yù)治療發(fā)生率0～33.3%五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略-氣體相關(guān)并發(fā)癥輕度皮下氣腫及縱隔氣腫常無須特殊處理，氣體可自行彌散吸收大量氣胸者應(yīng)行胸腔穿刺及胸腔閉式引流，否則可影響患者的生命體征可采用10mL注射器吸取5mL生理鹽水，拔出注射芯后，在患者右側(cè)腹中部行腹腔穿刺排氣氣腹者內(nèi)鏡治療中應(yīng)用CO2氣體，可顯著減少嚴(yán)重氣體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生皮下(面頸部、胸壁等)氣腫氣胸縱隔氣腫氣腹五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略4．其他術(shù)后感染其他少見的并發(fā)癥還包括消化道狹窄等消化道狹窄GIST內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生率小于出血和穿孔，主要為局限性腹膜炎，多可經(jīng)保守治療后緩解。STER保留了消化道黏膜的完整性，可有效降低繼發(fā)于消化道滲漏的術(shù)后感染發(fā)生率。五、內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥及處理策略其他并發(fā)癥術(shù)后感染其他少見的并發(fā)癥還包括消化道狹窄等消化道狹窄GIST內(nèi)鏡治療術(shù)后感染的發(fā)生率小于出血和穿孔，主要為局限性腹膜炎，多可經(jīng)保守治療后緩解。STER保留了消化道黏膜的完整性，可有效降低繼發(fā)于消化道滲漏的術(shù)后感染發(fā)生率。六、術(shù)后標(biāo)本的病理評(píng)估-基本診斷GIST瘤細(xì)胞經(jīng)典組織學(xué)形態(tài)梭形細(xì)胞型上皮樣細(xì)胞型梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型梭形細(xì)胞型由嗜酸性梭形細(xì)胞均勻排列組成，呈短束狀或短層狀生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞胞緣模糊，胞漿呈輕中度嗜酸性，胞核呈橢圓形，常伴泡狀染色質(zhì)上皮樣細(xì)胞型由圓形細(xì)胞組成，傾向嵌套生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞胞漿呈弱嗜酸性，胞核呈圓形或卵圓形，有泡狀染色質(zhì)混合型可能為上述兩種細(xì)胞相互混雜或突變形成。組織形態(tài)分型對(duì)GIST診斷具有重要提示意義各分型組織學(xué)形態(tài)10%20%70%六、術(shù)后標(biāo)本的病理評(píng)估-免疫組化/分子檢測(cè)免疫組化GIST免疫組化檢測(cè)主要采用CD117(c-Kit)、DOG1、CD34、琥珀酸脫氫酶B(SDHB)及Ki-675個(gè)標(biāo)記分子，可酌情增加檢測(cè)SDHA，CD117與DOG1建議加用陽性對(duì)照。CD117陽性率94～98%DOG1在CD117陽性者陽性率85～95%DOG1在CD117陰性者陽性率30～36%對(duì)于形態(tài)學(xué)符合GIST且CD117與DOG1強(qiáng)陽性者，可作出GIST的診斷。分子檢測(cè)GIST分子檢測(cè)主要的基因突變位點(diǎn)c-Kit基因突變位點(diǎn)血小板源性生長(zhǎng)因子受體α(PDGFRA)基因突變位點(diǎn)基因突變位點(diǎn)c-Kit基因的第9、11、13和17號(hào)外顯子PDGFRA基因的第12、14和18號(hào)外顯子分子檢測(cè)應(yīng)用免疫組化CD117陰性的疑難病例鑒別野生型GIST(無c-Kit基因及PDGFRA基因突變)分子靶向藥物治療選擇和療效評(píng)估六、術(shù)后標(biāo)本的病理評(píng)估-危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度分級(jí)腫瘤大小(cm)核分裂象計(jì)數(shù)(/50HPF)腫瘤原發(fā)部位極低任何部位低2.1~5任何部位中等2.1~56-10胃<56~10任何部位5.1~10胃高任何任何腫瘤破裂>10任何任何部位任何>10任何部位>5>5任何部