蛛網膜下腔出血培訓課件

定義蛛網膜下腔出血（SAH）：指各種原因使腦表面的血管破裂出血或腦實質出血后血液流入蛛網膜下腔的統(tǒng)稱。10/21/20231蛛網膜下腔出血課件蛛網膜下腔在哪呢？10/21/20232蛛網膜下腔出血課件分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網膜下腔。繼發(fā)性：腦實質內的血管破裂出血血液穿破腦室或實質，流入蛛網膜下腔。2.外傷性10/21/20233蛛網膜下腔出血課件原發(fā)性10/21/20234蛛網膜下腔出血課件繼發(fā)性病因最多,好發(fā)于30-601.先天性動脈瘤:歲，女多于男。瘤。腦血管畸形。高血壓動脈硬化性動脈其他：如腦動脈炎、血液病，抗凝治療的并發(fā)癥等。10/21/20235蛛網膜下腔出血課件好發(fā)部位好發(fā)于動脈分叉部，80-90%見于腦底動脈環(huán)前部，特別是頸內動脈與后交通動脈，大腦前動脈與前

交通動脈分叉處最為常見。原因：因動脈分叉部

彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐

漸向外突出形成動脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，

10%-20%為多發(fā)10/21/20236蛛網膜下腔出血課件10/21/20237蛛網膜下腔出血課件蛛網膜下腔出血病理生理血液蛛網膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物質腦積水10/21/20238蛛網膜下腔出血課件臨床表現(xiàn)1、可見任何年齡段：30-60歲間好發(fā)于動脈瘤，女性多于男性，青少年患者多見于腦血管畸形者，50歲以上發(fā)病者多以動脈硬化多見。10/21/20239蛛網膜下腔出血課件臨床表現(xiàn)2、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。3、先驅癥狀：1/3的患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。10/21/202310蛛網膜下腔出血課件臨床表現(xiàn)10/21/202311蛛網膜下腔出血課件4、主要癥狀

突然起病，多以劇烈難以忍受的頭痛開始，可放射至枕后或頸部。常伴有惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解或進行性加重。可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)動脈瘤破裂導致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強直，甚至很快呼吸停止而猝死。5、腦膜刺激征

明顯的頸項強直，凱爾尼格（Kerning）征和布魯律斯基（Bruzinski）征陽性。6、眼底改變

可見在視乳頭周圍、視網膜前即玻璃體膜下出血。臨床表現(xiàn)10/21/202312蛛網膜下腔出血課件腦膜刺激征2023/10/21/202313蛛網膜下腔出血課件腦膜刺激征1、頸項強直

：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強直。10/21/202314蛛網膜下腔出血課件腦膜刺激征2.

Kernig征：病人仰臥，先將一側膝關節(jié)、髖關節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關節(jié)伸達135°以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。10/21/202315蛛網膜下腔出血課件腦膜刺激征Kernig征10/21/202316蛛網膜下腔出血課件腦膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側膝關節(jié)、髖關節(jié)屈曲為陽性。10/21/202317蛛網膜下腔出血課件腦膜刺激征Brudzinski征10/21/202318蛛網膜下腔出血課件臨床表現(xiàn)7、臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內死亡。8、60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識障礙和腦實質損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。10/21/202319蛛網膜下腔出血課件并發(fā)癥1.再出血

是

SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個月內再出血危險性最大，二周內再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強直，復查腦脊液再次呈鮮紅色10/21/202320蛛網膜下腔出血課件是死亡和傷殘的重要原因，2.腦血管痙攣可繼發(fā)腦梗死10/21/202321蛛網膜下腔出血課件3.腦積水

急性腦積水于發(fā)病后一周內發(fā)生，與腦室及蛛網膜下腔中積血量有關10/21/202322蛛網膜下腔出血課件輔助檢查顱腦CT

是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網膜下腔高密度出血征象腦脊液檢查

常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA

可確定動脈瘤的位置，對確定手術方案有重要價值MRI

在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。10/21/202323蛛網膜下腔出血課件1、突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性

神經缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本病；2、如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。3、應常規(guī)進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因學診斷。10/21/202324蛛網膜下腔出血課件【診斷要點】治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)。內科處理外科手術10/21/202325蛛網膜下腔出血課件內科處理一般處理降顱壓治療防治再出血防治遲發(fā)性血管痙攣放腦脊液療法10/21/202326蛛網膜下腔出血課件一般處理發(fā)病后進行心電監(jiān)護，注意心律失常，

給氧。須絕對臥床4-6周，頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可

引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不

安者可適當給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉

劑保持大便通暢，注意營養(yǎng)支持，防止

并發(fā)癥。10/21/202327蛛網膜下腔出血課件降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內壓升高，嚴重者

出現(xiàn)腦疝，應積極進行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.藥物效果不佳并有腦疝可能時,可行顳下減壓術和腦室引流.10/21/202328蛛網膜下腔出血課件防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥來抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生．常用藥物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血環(huán)酸10/21/202329蛛網膜下腔出血課件防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈10/21/202330蛛網膜下腔出血課件放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml，每周2次，可降低顱內壓，減輕頭痛，放出血液及分解產物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。但須注意誘發(fā)腦疝、顱內感染、再出血的危險性。10/21/202331蛛網膜下腔出血課件手術治療是去除病因、及時止血、預防再出血及血管痙攣、防止復發(fā)的有效方法，應在24-72小時內進行.10/21/202332蛛網膜下腔出血課件護理問題10/21/202333蛛網膜下腔出血課件【護理問題】1、疼痛：頭痛

與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關。2、潛在并發(fā)癥：蛛網膜下腔再出血3、睡眠形態(tài)紊亂

與頭痛、環(huán)境改變有關。10/21/202334蛛網膜下腔出血課件與疾病知識缺乏，對預后悲觀4、焦慮失望有關。5、其他：？？？病重者護理問題其他1.意識障礙

與蛛網膜下腔出血后的腦血管痙攣，

腦水腫，腦代謝障礙有關10/21/202335蛛網膜下腔出血課件與感染或體溫調節(jié)中樞障礙，吸收熱體溫過高等有關。自理能力缺陷

與絕對臥床和醫(yī)源性限制有關便秘

與長期臥床，不能正常如廁，進食量減少，腸蠕動緩慢有關軀體移動障礙：與患者意識障礙和四肢乏力有關。有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關有廢用綜合征的危險；與長期臥床有關減輕頭痛措施觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人使用放松療法，如聽音樂、深呼吸及引導式想象等方法減輕疼痛，必要時給予脫水、止痛藥物。10/21/202336蛛網膜下腔出血課件防治再出血蛛網膜下腔出血病人應絕對臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活

動。應為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動，用力排便、屏氣，劇

烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化

并詳細記錄，發(fā)現(xiàn)意識模糊、雙側瞳孔不等大、

血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐等反應及時通知醫(yī)師。高維生素高纖維營養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。10/21/202337蛛網膜下腔出血課件睡眠障礙做好心理護理，減輕恐懼心理適當給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾盡量滿足病人以往入睡習慣和入睡方式10/21/202338蛛網膜下腔出血課件焦慮做好入院告知，介紹主治醫(yī)師及責任護士創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境給予止痛劑減輕頭痛耐心解釋病人及家屬提出的有關疾病的問題10/21/202339蛛網膜下腔出血課件意識障礙護理10/21/202340蛛網膜下腔出血課件（1）嚴密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。（2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，做好患者的生活護理，定時更換體位，防止壓瘡形成。加強患者的營養(yǎng)。（3）保證呼吸道的通暢，必要時吸痰或氣管插管。（4）在應用止血藥、降壓藥同時要注意觀察藥物的療效、神志及血壓的改變。高熱患者護理10/21/202341蛛網膜下腔出血課件1、臥床休息，保持室內空氣流通，調節(jié)是以的濕度及溫度。2、遵醫(yī)囑適當?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果?、發(fā)熱時應更換衣服及被褥，及時擦干汗液，保持皮膚的清潔。4、加強患者的口腔護理。應補充患者足夠的水、鹽及維生素，以補充發(fā)熱的消耗保證水、電解質的平衡。5、應用抗炎藥物，控制感染。預防壓瘡的措施（1）保持皮膚清潔.選擇質地柔軟.寬松的衣服。（2）定時翻身.動作輕柔.避免推.拖.拉的動作（3）睡氣墊床已減輕局部受壓.（4）禁用熱水袋避免燙傷.如燙傷給予燙傷膏外涂10/21/202342蛛網膜下腔出血課件健康教育向病人解釋絕對臥床休息的重要性.。蛛網膜下腔出血復發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對臥床休息可以避免再出血，一般需要臥床4-6周，包括大小便。講解再出血的誘因如咳嗽、打噴嚏、情緒激動、用力大便，用力搬重物等。如果做腰穿，介紹腰穿的目的及注意事項告訴病人及家屬保持大便通暢的方法10/21/202343蛛網膜下腔出血課件介紹腰穿的目的及注意事項：(1)腰穿的目的：1

、可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據之一2、 放出血性腦脊液，可減輕對腦膜的刺激并降低顱內壓減輕頭痛。3

、預防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內壓增高。(2)腰穿的注意事項：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。10/21/202344蛛網膜下腔出血課件告訴病人及家屬保持大便通暢的方法(1)便秘時用力大便是蛛網膜下腔出血的常見誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結、突然用力。(2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時排便的習慣。(3)下腹部從右側向左側作環(huán)形按摩有助于排便。(4)必要時遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如果導片口服番瀉葉代茶飲等。10/21/202345蛛網膜下腔出血課件出院指導1、休息與運動。注意勞逸結合，保持足夠而良好的睡眠，避免過度的腦力和體力負荷，可造當參加體育鍛煉，如打

太極拳、跑步、行走等，但應避免疲勞及突然用力的動作。2、精神緊張、情緒激動及外界環(huán)境的不良刺激均可引起血壓升高，誘發(fā)蛛網膜下腔再出血，所以避免情緒波動如憤怒、興奮、悲傷、激動等。3、出院后保持大便通暢