外科術后呼吸功能不全

創(chuàng)傷及外科術后并發(fā)呼吸功能不全

1整理ppt5概述發(fā)病機制預防措施治療要點發(fā)病原因內容2整理ppt

呼吸運動是由神經中樞〔驅動器〕、及膈肌、胸廓和肋間肌〔輔助器〕三局部所共同完成的，在正常生理狀態(tài)下三者協調一致。而創(chuàng)傷、外科手術及麻醉可通過影響上述某一個或多個環(huán)節(jié)而導致呼吸功能不全，術后并發(fā)癥增多，使病程延長，死亡率增加。正確認識術后肺功能改變對于預防、判斷及治療術后肺并發(fā)癥，有著重要意義。概述呼吸氣道和肺〔效應器〕3整理ppt外呼吸4整理ppt5整理ppt6整理ppt7整理ppt8整理ppt5概述發(fā)病機制預防措施治療要點發(fā)病原因內容9整理ppt

創(chuàng)傷和外科手術〔簡稱外科損傷〕對于呼吸功能的影響主要取決于受傷或手術的解剖部位。以顱腦、胸部及上腹部的外科損傷所致呼吸功能異常最常見。發(fā)病機制10整理ppt

機械性（外傷或手術造成的解剖學改變）

功能性（麻醉及其他藥物引起的生理改變）呼吸功能異常11整理ppt

顱腦外科損傷影響腦干呼吸中樞，改變呼吸節(jié)律，抑制呼吸。

胸部和腹部的外科損傷1、肺活量降低2、術后功能殘氣量降低3、術后低氧血癥。機械性影響12整理ppt

在開胸和上腹部手術后的24h內，VC可降低50-70%。上腹部手術后即刻，VC可降低到術前的40%。到術后5-7天，VC仍只有術前的60-70%。下腹部手術使VC輕度降低。開胸和腹部手術后對VC的影響主要是限制性的〔對胸廓的擴張和橫隔運動的限制〕，主要是使胸廓和橫隔的運動減弱，胸腹順應性降低，導致VC降低。肺活量〔VC〕降低13整理ppt

上腹部手術FRC可降低到手術前的70%左右，嚴重的可降低40-50%，7-10天才能恢復到手術前水平，下腹部和四肢手術FRC影響較小，而且很快會恢復，但由于通氣功能的降低，會導致呼吸功增加FRC降低，可導致小氣道狹窄，V/C失調，分流增加，導致低氧血癥，如果不能及時糾正，可發(fā)生肺萎陷，肺不張。功能殘氣量〔FRC〕降低14整理ppt低氧血癥15整理ppt。功能性影響16整理ppt5概述發(fā)病機制預防措施治療要點發(fā)病原因內容17整理ppt3

肌松劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的殘留作用，可抑制呼吸中樞和呼吸運動

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胸腹部手術后刀口疼痛，限制病人吸氣量

呼吸功能不全的原因

胸帶和腹帶的影響，限制呼吸運動幅度度

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肺葉切除直接減少肺的氣體交換面積

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腦和脊髓手術直接損傷呼吸中樞和呼吸肌運動神經而引起通氣量不足18整理ppt5概述發(fā)病機制預防措施治療要點發(fā)病原因內容19整理ppt

預防措施術前預防措施

①、對于擬行開胸手術或上腹手術的患者，術前應進行必要的肺功能測定，特別是那些術前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能減退的性質、程度，以便有針對性地預防②、充分估計手術對患者呼吸功能可能帶來的不利影響，權衡利弊，選擇對呼吸影響較小的手術方式和麻醉方法③、患有呼吸系統疾病的患者，除急性手術外，手術前應進行內科治療，改善肺功能狀況④、有吸煙習慣的患者術前2周應禁煙，并進行深呼吸和咳痰鍛煉⑤、經常發(fā)作哮喘的患者，術前給于地塞米松和解痙藥，可以減輕支氣管黏膜水腫和支氣管痙攣的程度。待病情穩(wěn)定后再擇期手術⑥、對阻塞性肺功能不全患者，術前應用氨茶堿或其他支氣管舒張藥，以擴張支氣管，增加肺活量

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預防措施術中預防措施

①、麻醉中，盡顯少用對呼吸有抑制作用的藥物和麻醉方法②、術中盡量防止大出血、休克的發(fā)生。保持足夠的灌注壓十分重要③、盡量減少對肺部組織的損傷和牽扯

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預防措施術后預防措施

①、保持呼吸道通暢，防止誤吸。注意術后嘔吐問題②、合理吸氧。根據病人情況，決定給予何種方式的氧療③、患者清醒后，如情況允許應經常變換體位，鼓勵其自行排痰④、定時進行血氣檢查，尤其是對于術前肺功能不良或者術中對呼吸干擾較大的病人⑤、機械輔助呼吸時的吸入氧濃度應小于40％，以免造成氧中毒⑥、適當地溫化、濕化吸入氣體，及時消除呼吸道分泌物，以免引起阻塞性肺不張⑦、術后嚴重腹脹者．應行胃腸減壓，以降低吸氣阻力

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預防措施術后預防措施

⑧、對于有肺大泡或既往有自發(fā)性氣胸發(fā)作的病人，機械通氣壓力不能過高，必要時可試用HFJV〔高頻噴射通氣〕或HFOV〔高頻振蕩通氣〕來增加氣體交換量⑨、對于有氣道燒傷的病人，初期以防治小氣道閉塞為主，及早行氣管切開，局部應用激素、麻黃索、抗生素等：后期的皮痂，可在支氣管纖維鏡下用生理鹽水反復沖冼氣道，同時用HMV或HFO來保證氣體交換。⑩、對于口、頜、面、咽，喉部大手術后的病人，為了防止?jié)B出物誤吸，應早期行氣管切開，并套囊注氣，封閉氣道⑾、對于巨大頸部腫物的病人，術后應注意氣管軟化塌陷的發(fā)生，必要時建立人工氣道，以保證平安．⑿、加強手術后營養(yǎng)物質的供給，增加病人的抵抗力和免疫力，注意糾正水、電解質和酸堿平衡失調

23整理ppt5概述發(fā)病機制預防措施治療要點發(fā)病原因內容24整理ppt機械通氣指征

2.動脈血PaC02>50mmHg或吸入40％氧后，Pa02仍低于60mmHg者

3.患者術后發(fā)生進行性呼吸困難，血氧分壓下降較快而對氧療反應不佳，應高度懷疑ARDS的發(fā)生，應及時輔以機械通氣及PEEP治療，不必等候典型的肺水腫癥狀和X線片上彌漫性浸潤性陰影的出現，以免延誤搶救時機

1.呼吸頻率過快(>35-40次／min)或過慢(<5-8次／min)

25整理ppt通氣模式選擇及本卷須知

1、對于開胸于術、上腹部手術，因傷口疼痛而引起呼吸運動障礙的病人，可以采用較小VT和較快頻率的通氣方式，但應給予3-5cmH20的PEEP／CPAP來預防肺不張。注意適度鎮(zhèn)痛。26整理ppt通氣模式選擇及本卷須知2、對于術后因麻醉藥和肌松藥殘留作用而引起的呼吸頻率減慢或通氣參數缺乏，可以給予SIMV、MMV、CMV或PSV輔助呼吸，并可加用適量的呼吸興奮劑或麻醉性拮抗藥(如用鈉洛酮拮抗嗎啡樣呼吸抑制；用氨茶堿拮抗鎮(zhèn)靜藥中樞抑制；用新斯的明等拮抗非去極化肌松劑的殘留作用等)。27整理ppt通氣模式選擇及本卷須知

3、對于肺和氣道手術后病人，應防止使用過多的正壓通氣和嘆息，以免因肺內壓過高而引起手術縫合口破裂。4、對于腦干或頸胸段脊髓手術引起的中樞性呼吸功能不全，應保存氣管插管行機械輔助通氣。假設估計短時間內不能有效恢復的病例，應行氣管切開。28整理ppt通氣模式選擇及本卷須知

5、假設發(fā)生ARDS，應積極治療：治療原那么：鎮(zhèn)靜、低潮氣、高頻率、高呼氣末正壓，允許性高碳酸血癥。PEEP的選擇，5-10-15-20cmH2O。該上的當機立斷，毫不遲疑。而且采用降階梯的方法，國內的PEEP往往給得過低。另外，還可以采用俯臥位通氣以及定時給予一定的高壓力，所謂肺復張手法，以解除因長時間低潮氣通氣帶來的廢用性肺不張。29整理ppt1．中樞神經系統疾病

應用指征：嚴重的顱腦外傷或腦血管病變一旦診斷明確即應盡早建立氣道通路進行機械通氣。通氣方式在保證患者氧合與有效通氣的前提下盡可能保存患者少量的自主呼吸，可采用SIMV或配合PSV。局部患者需強力鎮(zhèn)靜降低腦氧耗，可采用CMV,但需密切觀察患者自主呼吸及其變化。一般應盡量減少或取消PEEP，以利于頭頸部靜脈回流，降低顱壓。調節(jié)參數使患者處于輕度呼堿〔PaCO225-35mmHg，因為PaCO2每降低10mmHg，可使腦血流下降30%以上〕。還要盡量維持足夠的氧濃度，保證腦氧供。

系統治療對策30整理ppt2．胸部疾病

應用指征：對于術前長期合并COPD的患者，一種是切除了局部非依賴區(qū)肺組織，改善了V/Q比例，因而不需或短暫需要機械通氣。另一種那么由于切除了依賴區(qū)的肺組織而加重了原有的V/Q比例異常，那么必須予呼吸支持。開始時應以控制通氣為主，適當加大PEEP水平，逐漸過渡到SIMV+PSV方式，最后在CPAP條件下鍛煉脫機。食管癌根治術對呼吸功能的影響一般大于肺部手術，手術易造成V/Q比例失調、肺水腫及肺不張，應給予相應的低潮氣量，適度PEEP，以免加重肺部挫傷和水腫。

系統治療對策31整理ppt3．腹部疾病

應用指征：上腹部手術影響橫隔及腹肌的運動而減少肺容量，特別是FRC，尤其是選擇上腹部縱行切口者。局部上腹部創(chuàng)傷，特別是胸腹聯合傷，在早期需要正壓機械通氣，以保證一定的潮氣量和FRC，應給予鎮(zhèn)痛，減少人機對抗，一般多項選擇用SIMV和〔或〕PSV。

系統治療對策32整理ppt全麻術后撤機

2.適當鎮(zhèn)痛：正壓機械通氣仍是一種反生理狀態(tài)，特別是行上腹部和胸部手術后，應予藥物鎮(zhèn)痛，幫助患者敢于和有效咳嗽

3.肌肉松弛的消除：一般通過觀察患者抬頭、握手、咳嗽和咳痰的力量及潮氣量的大小來判斷患者肌力是否恢復。只有等到肌力確定恢復正常，才可撤機拔管，并鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸。

1.神智的恢復：術后予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能逐步將通氣條件改為PSV或CPAP模式，防止人機對抗，等患者完全清醒即可脫機拔管33整理ppt1、神經系統損傷：顱腦及高位脊椎外傷患者的神志和肌力會受到影響，即使呼吸功能恢復，只要神志未恢復，仍處于昏迷狀態(tài)，不能自行咳痰或無力咳嗽，就都應行氣管切開，在脫機后保存氣管套管，以保證氣道通暢，同時還可減少返流誤吸，待患者吞咽功能增強，可更換為金屬套管，神志清醒后再拔管。對手術中膈神經損傷的患者，假設是單純鉗夾，那么1-2周呼吸支持后多可恢復，假設為切斷或結扎，那么通氣時間宜相應延長以等待患側膈肌代償，并使患者逐漸適應并耐受可能因此而出現的低氧及高碳酸血癥，一般多在PSV條件下緩慢的降低壓力支持水平。創(chuàng)傷及某些術后撤機34整理ppt2、呼吸系統的機械性損傷:主要指肺和胸部呼吸肌的解剖