《2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》全面解讀

2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標全面解讀2023年2月24日發(fā)布1234

目錄CONTENTS一、發(fā)布目標三、如何落實推動二、本年度目標與上年度目標的區(qū)別四、全文學習

一、發(fā)布目標2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標1一、發(fā)布目標

在目標引導下，醫(yī)療質(zhì)量安全部分薄弱環(huán)節(jié)和突出問題在一年內(nèi)得到明顯改善，相關(guān)改進工作進入良性軌道。同時也發(fā)現(xiàn)，隨著行業(yè)發(fā)展和工作推進，醫(yī)療質(zhì)量安全情況每年都會出現(xiàn)一定程度的變化，一些新的問題和薄弱環(huán)節(jié)暴露出來，成為質(zhì)量工作關(guān)注的重點。為指導行業(yè)精準開展改進工作，需要在保障工作延續(xù)性的基礎上，按年度及時更新目標，保障目標的科學性、時效性、可行性，以此為切入點開展系統(tǒng)改進工作，推動整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平提升。

自2021年以來，連續(xù)兩年發(fā)布國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標和各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標，全行業(yè)高度關(guān)注，各方圍繞相關(guān)目標積極開展落實工作。兩年的實踐證明，明確的目標能夠強化相關(guān)人員責任感，調(diào)動相關(guān)人員積極性，凝聚人心、形成合力，推動工作快速有序開展，對提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學化和精細化水平具有重要意義。背景二、本年度目標與上年度目標的區(qū)別2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標2二、本年度目標與上年度目標的區(qū)別2023年度目標與2022年度目標有什么區(qū)別？2023年目標是既往目標的繼承與發(fā)展，是深入推進目標導向的重要舉措。為保障工作的延續(xù)性，2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標中有8項來源于2022年目標，相關(guān)目標均是對醫(yī)療質(zhì)量安全影響重大、行業(yè)高度關(guān)注、具有進一步提升空間的目標，需要行業(yè)堅持不懈的推進有關(guān)工作。在此基礎上，根據(jù)既往監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的突出薄弱環(huán)節(jié)，新增了“降低住院患者圍手術(shù)期死亡率”、“提高四級手術(shù)術(shù)前多學科討論完成率”2個國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標，指導行業(yè)針對性開展改進工作。此外，調(diào)出的2項目標作為各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標繼續(xù)推進，以保障相關(guān)工作的延續(xù)性。三、如何落實推動2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標3三、如何落實推動工

作要

求各專業(yè)質(zhì)控中心和質(zhì)控組織要將本專業(yè)質(zhì)控工作改進目標作為年度核心工作，細化相關(guān)改進策略，加強宣貫培訓，做好技術(shù)支撐，保障措施落地。相關(guān)行業(yè)組織要利用自身優(yōu)勢，圍繞目標積極開展研究和交流，共同構(gòu)建政府主導、行業(yè)自律、機構(gòu)自治、多方參與的醫(yī)療質(zhì)量安全管理格局，培育全員關(guān)注、全員參與的醫(yī)療質(zhì)量安全行業(yè)理念與文化。各級衛(wèi)生健康行政部門要把推動目標實現(xiàn)作為年度工作重點，指導轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)和質(zhì)控組織開展改進工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)承擔年度目標改進工作的主體責任，要積極創(chuàng)新工作機制和方式方法，推動機構(gòu)內(nèi)多部門、多學科協(xié)同工作，按照各目標核心策略制定符合本機構(gòu)實際的管理組織架構(gòu)、相關(guān)制度、工作機制和實施路徑，建立激勵約束機制，充分調(diào)動相關(guān)管理人員和醫(yī)務人員積極性，以點破面，提升整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平。四、全文學習2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標4四、全文學習目標一 提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率目標二 提高急性腦梗死再灌注治療率目標三 提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率目標四 降低住院患者圍手術(shù)期死亡率目標五 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率目標六 提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率目標七 提高四級手術(shù)術(shù)前多學科討論完成率目標八 提高感染性休克集束化治療完成率目標九 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率目標十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率(一)目標簡述急性心肌梗死是導致我國居民死亡的首要病種，提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治療率對降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質(zhì)量、減輕社會和家庭負擔具有重要意義。急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對發(fā)病12小時內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓治療，首選PCI治療。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮由心內(nèi)科、急診科、檢驗、護理、影像等部門組成的急性STEMI患者再灌注治療技術(shù)團隊作用，加強多部門多學科協(xié)同聯(lián)動，優(yōu)化院前-院內(nèi)銜接、院內(nèi)流程和資源配置。2.醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本機構(gòu)實際情況不斷完善急性STEMI患者急救方案及標準化操作流程，并持續(xù)進行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓。保障醫(yī)務人員隨時到位，保障藥品、設備、設施處于可用狀態(tài)。加強患者及家屬宣教。3.不具備PCI能力的醫(yī)療機構(gòu)，要按照本機構(gòu)急性STEMI患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程規(guī)范執(zhí)行，確?？梢约霸鐔愚D(zhuǎn)運PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準備。4.醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化急性STEMI患者再灌注治療率的監(jiān)測及評價機制，推進相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集，加強數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，并按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)的分析、反饋。5.醫(yī)療機構(gòu)加強質(zhì)量管理工具、質(zhì)控數(shù)據(jù)的應用，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)急性STEMI患者再灌注治療改進目標的關(guān)鍵因素，以目標為導向提出和落實改進措施，并持續(xù)跟進改進效果。6.醫(yī)療機構(gòu)建立急性STEMI患者再灌注治療改進工作激勵約束機制，充分調(diào)動相關(guān)管理人員和醫(yī)務人員的積極性，推動該目標的實現(xiàn)。目標一提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率(NIT-2023-Ⅰ)(一)目標簡述腦梗死在我國二級以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量中位居首位，也是導致我國居民死亡的前3位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會和家庭負擔。急性腦梗死再灌注治療，是指對發(fā)病6小時內(nèi)的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和(或)血管內(nèi)治療。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)應在已有再灌注治療技術(shù)團隊基礎上，不斷優(yōu)化團隊人員配置、接受再灌注治療相關(guān)新技術(shù)的專業(yè)化培訓。2.醫(yī)療機構(gòu)應與院前急救系統(tǒng)建立高效連接，快速轉(zhuǎn)運，提升救治效率，同時在已有急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程基礎上，持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)急救流程。3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機構(gòu)，要建立本機構(gòu)急性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。4.醫(yī)療機構(gòu)建立更加完善的急性腦梗死再灌注治療持續(xù)監(jiān)測平臺及評價反饋機制，能夠按月度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。目標二提高急性腦梗死再灌注治療率(NIT-2023-Ⅱ)(一)目標簡述惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學評估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎。提高腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、病案、腫瘤、影像及其他臨床科室組成的專項工作小組，加強本機構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化管理，定期進行相關(guān)工作的培訓與再教育。2.醫(yī)療機構(gòu)重點加強非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病的管理，對腫瘤患者(特別是初診患者)采取多學科協(xié)作診療。3.加強臨床TNM分期評估過程管理，建立完善評估制度，規(guī)范評估流程，明確相關(guān)醫(yī)務人員須掌握的檢查評估策略；按照有關(guān)要求規(guī)范書寫臨床TNM分期評估內(nèi)容。4.建立本機構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。目標三提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率(NIT-2023-Ⅲ)(一)目標簡述住院患者圍手術(shù)期死亡率是行業(yè)通用的反映手術(shù)質(zhì)量安全的指標之一。死亡原因可能取決于患者的健康狀態(tài)、手術(shù)類型、緊迫程度、技術(shù)能力、圍術(shù)期管理水平等?！秶裔t(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》數(shù)據(jù)顯示，我國手術(shù)患者住院死亡率呈上升趨勢，加強住院患者圍手術(shù)期管理，落實手術(shù)相關(guān)管理制度，降低住院患者圍手術(shù)期死亡率，對整體提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。本指標重點關(guān)注住院患者進行開放手術(shù)、介入治療及內(nèi)(窺)鏡下治療性操作在手術(shù)當日、術(shù)后24小時和48小時的死亡情況。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、質(zhì)控、護理、麻醉、臨床科室、病案和信息等相關(guān)部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。2.醫(yī)療機構(gòu)加強圍手術(shù)期管理，采取有效措施保障手術(shù)分級管理、醫(yī)務人員授權(quán)管理、緊急情況下特殊授權(quán)管理制度、手術(shù)論證制度、手術(shù)培訓制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)相關(guān)不良事件報告制度、死亡討論制度、患者隨訪制度、手術(shù)質(zhì)量安全評估制度、手術(shù)分級管理督查制度等一系列制度落實到位。3.醫(yī)療機構(gòu)建立住院患者手術(shù)當日、術(shù)后24小時、術(shù)后48小時內(nèi)死亡率的監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。4.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，依據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進措施并組織實施。目標四降低住院患者圍手術(shù)期死亡率(NIT-2023-Ⅳ)(一)目標簡述醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務過程中出現(xiàn)的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負性事件。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識別和報告率上還有一定差距。加強醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別和報告率，對于構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學習平臺，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、護理、院感、各臨床科室等部門組成的專項工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的相關(guān)制度、工作機制，重點明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分級、分類管理。2.醫(yī)療機構(gòu)加強培訓工作，持續(xù)提高醫(yī)務人員識別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識和能力，引導和鼓勵醫(yī)務人員主動發(fā)現(xiàn)和上報醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的積極性，構(gòu)建非懲罰性文化氛圍。3.建立及完善本機構(gòu)醫(yī)療安全(不良)事件的報告、監(jiān)測及評價機制，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。對于四級手術(shù)發(fā)生嚴重醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的情況，應當嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》第二十四條規(guī)定進行管理。4.重點提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問題或未造成嚴重不良后果的負性事件識別能力與主動報告意識。5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。目標五提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率(NIT-2023-Ⅴ)(一)目標簡述靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液使用率呈下降趨勢，但仍存在靜脈輸液不合理使用的情況，需要針對住院患者靜脈輸液使用情況探索質(zhì)量改進長效機制，從多個維度綜合評價，重點關(guān)注住院患者靜脈輸液使用率、每床日靜脈輸液使用頻次、液體總量(毫升)和藥品品種數(shù)量等指標，采取綜合措施予以干預，以維護醫(yī)療安全和患者權(quán)益。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、臨床科室、藥學、信息等部門組成的專項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機制。2.優(yōu)化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應。3.研究確定并不斷完善本機構(gòu)無需靜脈輸液治療的病種清單，關(guān)注重點藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。持續(xù)積累臨床管理和實踐證據(jù)。4.定期進行臨床診療指南的培訓，加強循證理念的教育，促進醫(yī)務人員科學選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵約束機制。5.建立本機構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并組織人員對評價指標結(jié)果進行點評。6.強化靜脈輸液治療藥物監(jiān)測和預警機制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用體積、頻次、數(shù)量、藥品種類和不良反應/事件等情況，并向臨床及時反饋預警信息。7.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。目標六提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率(NIT-2023-Ⅵ)(一)目標簡述國家衛(wèi)生健康委頒布實施的《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》中明確醫(yī)療機構(gòu)四級手術(shù)開展前必須進行多學科討論。四級手術(shù)術(shù)前進行多學科討論有助于匯聚各專業(yè)的技術(shù)力量，綜合評估患者的風險/獲益比，制定全面的診療計劃及手術(shù)風險防范處置最佳方案，從而最大程度降低手術(shù)風險和并發(fā)癥發(fā)生，保障手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理組織負責本機構(gòu)手術(shù)分級的管理。醫(yī)療機構(gòu)要提高認識，全面梳理本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄，依據(jù)功能定位、醫(yī)療服務能力水平和診療科目，建立符合本機構(gòu)實際、具有可操作性且符合四級手術(shù)特點的手術(shù)分級管理目錄，保障手術(shù)分級管理工作的科學性、精準性。2.醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，制訂符合本機構(gòu)實際的四級手術(shù)術(shù)前多學科討論制度，由醫(yī)務部門牽頭組織相關(guān)部門和臨床專科對開展的四級手術(shù)進行術(shù)前多學科討論，人員構(gòu)成標準根據(jù)疾病及手術(shù)動態(tài)組建四級手術(shù)術(shù)前多學科討論成員。3.醫(yī)療機構(gòu)建立四級手術(shù)術(shù)前討論工作機制，完善從手術(shù)科室發(fā)起，到醫(yī)務部門組織、術(shù)前討論及記錄等環(huán)節(jié)的管理流程，明確時限要求、發(fā)起方式、組織形式、協(xié)調(diào)管理等一系列工作機制。4.醫(yī)療機構(gòu)強化四級手術(shù)術(shù)前多學科討論的及時性、有效性、便捷性和可追溯性，不斷優(yōu)化流程、提高完成率。5.醫(yī)療機構(gòu)建立四級手術(shù)術(shù)前多學科討論完成的監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。6.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，提出改進措施并落實。目標七提高四級手術(shù)術(shù)前多學科討論完成率(NIT-2023-Ⅶ)(一)目標簡述感染性休克具有發(fā)病率高、病死率高、治療費用高等特點，是導致住院患者(特別是重癥患者)死亡的重要原因。提高感染性休克臨床治療水平是當前全球重大的健康挑戰(zhàn)之一，盡快實施規(guī)范的集束化治療是改善感染性休克患者預后的重要措施?！秶裔t(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》顯示，我國感染性休克患者的集束化治療仍有較大改進空間，提高感染性休克患者3小時和6小時集束化治療完成率對保障患者生命安全具有重要意義。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)成立由重癥、急診、感染性疾病、檢驗、醫(yī)務等相關(guān)部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。2.醫(yī)療機構(gòu)定期開展相關(guān)培訓，確保醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，能夠及時識別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。3.醫(yī)療機構(gòu)建立感染性休克集束化治療的多部門聯(lián)合監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。4.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進措施并組織實施。目標八提高感染性休克集束化治療完成率(NIT-2023-Ⅷ)(一)目標簡述靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)，是導致患者非預期死亡的重要原因之一，嚴重危害患者安全。VTE規(guī)范預防，是指患者住院期間和出院后接受VTE風險與出血風險評估，并根據(jù)評估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予規(guī)范預防措施，包括基礎預防、藥物預防、機械預防等。強化質(zhì)控，提高VTE規(guī)范預防率，實現(xiàn)VTE的早期干預，可以有效降低VTE的發(fā)生率及致死率。(二)核心策略1.醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院內(nèi)VTE防治體系建設，成立由醫(yī)務、臨床、護理等部門組成的VTE管理團隊，制定科學的VTE防治管理路徑，開展規(guī)范的