腦性癱瘓的篩查和診治課件

腦性癱瘓的篩查和早1期診斷浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院兒?？?邵

潔定義2腦癱(Cerebral

Palsy,CP)是因未成熟大腦非進(jìn)行性的缺陷或損傷所造成的運(yùn)動和姿勢的障礙。其

特征為持續(xù)的運(yùn)動發(fā)育遲緩，神經(jīng)運(yùn)動檢查異常，并常見有廣泛的非運(yùn)動相關(guān)的障礙（認(rèn)知、神經(jīng)

行為、神經(jīng)感覺、畸形和其它障礙）。這些功能

障礙表明，大腦運(yùn)動中樞很少會孤立受損。根據(jù)

定義，腦損傷是非進(jìn)行性的，其運(yùn)動和非運(yùn)動障

礙變化的表現(xiàn)可以隨兒童的發(fā)育而預(yù)測。流行病學(xué)發(fā)生于2/1000的活產(chǎn)嬰兒（1/2為足月兒，1/2為 產(chǎn)兒）在80年代，隨著極低體重兒成活率的增加，腦癱發(fā)生率增加，在90年代后期，腦癱發(fā)

生率有所下降。3產(chǎn)前因素4發(fā)育性大腦異?；虍a(chǎn)前受損是最為常見的發(fā)病原因大腦畸形：先天性腦積水（神經(jīng)管閉合不全）、全前腦（腦泡演化發(fā)育障礙）、小腦畸形、穿通腦、平腦回-巨腦回畸形，和其他神經(jīng)移行異常先天性感染：早期感染：導(dǎo)致大腦畸形晚期感染：壞死、鈣化TORCH感染5早產(chǎn)兒，低體重兒（<2500克）6Manzke(1992)年報(bào)告：13.7%嚴(yán)重殘疾，

25.1%輕度殘疾并發(fā)腦室管膜下出血（SHE）腦室內(nèi)出血（IVH

）易引起痙攣型雙側(cè)癱腦缺氧缺血7據(jù)報(bào)道，10%-20%CP由窒息及產(chǎn)傷所致。母親因素：妊高癥、心力衰竭、大出血、休克、貧血胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤梗死、胎盤功能不良分娩過程異常：如臀位新生兒因素：心肺功能異常，如先天性心臟病、RDS、紅細(xì)胞增多癥等產(chǎn)后因素8約10%CP由產(chǎn)后因素所致感染：化膿性腦膜炎、腦膜腦炎、病毒性腦炎癲癇持續(xù)狀態(tài)腦損傷缺氧（嬰兒猝死綜合征、溺水）心血管畸形、血栓形成顱內(nèi)血管畸形核黃疸9發(fā)育是一個持續(xù)的、又有許多差異的過程如果感覺運(yùn)動發(fā)育遲緩或差異超過了發(fā)育差異的范圍，可能是發(fā)育障礙的重要征象有必要對這種征象進(jìn)行綜合的、精確的評價(jià)10腦性癱瘓的分型、分類：11根據(jù)肌張力和運(yùn)動障礙的性質(zhì)根據(jù)運(yùn)動障礙分布區(qū)域根據(jù)嚴(yán)重程度分類（根據(jù)肌張力）：12痙攣型：持續(xù)的速度依賴性肌張力增高，在某一點(diǎn)中止，特征性的折刀樣表現(xiàn)。上肢為屈肌張力增高，下肢以伸肌、內(nèi)收肌張力增高。強(qiáng)直型：對抗運(yùn)動的肌張力增高，鉛管樣表現(xiàn)手足徐動型：基礎(chǔ)肌張力波動于正常和低肌張之間張力障礙型：持續(xù)波動于低肌張力和高肌張力之間。關(guān)節(jié)活動過度，不自主動作較多共濟(jì)失調(diào)型：（約占腦癱的10%）低肌張

力基礎(chǔ)，運(yùn)動時(shí)正常。主要表現(xiàn)為穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性差，步態(tài)蹣跚，辨距不良，平衡能

力差。此種類型的CP其運(yùn)動預(yù)后相對較佳。低肌張力：非常低的肌張力基礎(chǔ)。混合型13正常手足徐動共濟(jì)失調(diào)張力障礙高肌張力14分類（根據(jù)受累區(qū)域）：15

雙側(cè)癱：（約占腦癱的30%）四肢受累，下肢受累明顯重于上肢（上肢可能僅表現(xiàn)

為輕微受損，無功能受累）。雙側(cè)癱應(yīng)與

截癱相鑒別，截癱表現(xiàn)為雙下肢癱瘓，而

雙上肢功能完全正常，提示脊髓水平受損，可能不是腦癱。四肢癱：（約占腦癱的5%）四肢幾乎同等受累，下肢常略重于上肢。分類（根據(jù)受累區(qū)域）

：16

偏側(cè)癱：（約占腦癱的30%）指同一側(cè)上下肢受累，上肢常較下肢嚴(yán)重。單癱：僅一個肢體受累，很少見。17分類（根據(jù)嚴(yán)重程度）

：18輕度中度嚴(yán)重診斷過程19新生兒期4個月9個月12個月18個月危險(xiǎn)因素懷疑肯定診斷的精確性預(yù)后運(yùn)動發(fā)育里程碑：有無運(yùn)動發(fā)育遲緩？腦癱通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的運(yùn)動發(fā)育遲緩，雖然這些遲緩在生后幾個月才逐漸表現(xiàn)出來神經(jīng)運(yùn)動檢查：包括肌張力、肌力、深腱反射，協(xié)調(diào)性，姿勢、步態(tài)的觀察觀察運(yùn)動的質(zhì)量：姿勢的控制、運(yùn)動、操作，動作、軀干是否對稱、平衡、協(xié)調(diào)？大腦神經(jīng)運(yùn)動成熟度（原始反射和姿勢反應(yīng)）20早期癥狀和體征運(yùn)動發(fā)育里程碑俯臥位抬頭

1月抬起胸部

2月肘部支撐

3月兩手撐起上身

4月21運(yùn)動發(fā)育里程碑翻滾從前到后從后到前3-5月4-5月22運(yùn)動發(fā)育里程碑坐支持下坐（“三腳架”樣坐）

5月獨(dú)坐（不需支持）7月自己坐起（不需幫助）8月23運(yùn)動發(fā)育里程碑爬俯臥爬行

8月手膝交替爬行10~12月24運(yùn)動發(fā)育里程碑走拉著站立

8-9月扶物站立、移動9-10月拉著兩手走

10月拉著一只手走11月獨(dú)走

12月25運(yùn)動發(fā)育里程碑跑(僵硬的)15月上樓梯（扶著欄桿）21月原地跳躍24月踏三輪車30月交替雙腳，下樓梯3歲26運(yùn)動發(fā)育里程碑27運(yùn)動發(fā)育里程碑（精細(xì)運(yùn)動）握持搖鈴（格格聲）1月兩手張開自主夠物3月3-4月兩手到中線

3-4月手傳遞物體

5月抓握1英寸的方木5-6月28運(yùn)動發(fā)育里程碑（精細(xì)運(yùn)動）取（鉗式）抓取小丸（粗糙的抓?。?-7月不成熟的捏?。ㄣQ式）7-8月成熟的捏10月放手12月29神經(jīng)運(yùn)動檢查肌張力足跟耳征檢查者握住小兒兩下肢踝部，使腿伸展，臀部緊貼檢查桌面，測量腿和軀干之間髖部的夾角30神經(jīng)運(yùn)動檢查肌張力內(nèi)收肌角檢查者將小兒兩側(cè)下肢伸直，外展至最大限度，測量其兩大腿根部夾角31神經(jīng)運(yùn)動檢查肌張力腘窩角檢查者將小兒兩側(cè)下肢拉直，抬高，屈曲髖關(guān)節(jié)。注意必須保持骶部與檢查桌面接觸，測量大腿與小腿在腘窩間的夾角。32神經(jīng)運(yùn)動檢查肌張力足背屈角檢查者握住小兒小腿下端，使其膝關(guān)節(jié)伸展，

另一手按壓其足底前掌，然后測量足背與小腿間

夾角33神經(jīng)運(yùn)動檢查肌張力圍巾征檢查者握住嬰兒近肘部的前臂，運(yùn)動其手臂并繞過其胸部，盡可能使其手觸碰對側(cè)肩部。34不同年齡段嬰兒的正常范圍350~<3月3~<6月6~<9月9~<18月圍巾征0-15°15-45°45-60°60-85°足跟耳征100~9090-60°60-40°40-10°腘窩角80-9090-110110-150150-170內(nèi)收肌角40-7070-100100-130130-150足背屈角40-8040-7040-7040-70神經(jīng)反射36原始反射原始反射是在孕期最后3個月發(fā)展起來，并在生后3-6個月消失的運(yùn)動方式。反射中樞在脊髓和腦干（延髓和橋腦）水平。原始反射持續(xù)陽性會造成異常的姿勢、肌張力和運(yùn)動模式，阻礙正常的運(yùn)動發(fā)育。原始反射非對稱性緊張性頸反射（Asymmetric

TonicNeck

Reflex,ATNR):嬰兒仰臥位，突然將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，同側(cè)的上、下肢伸展，對側(cè)屈曲。在新生兒期可間隙自動出現(xiàn)，大多在2-4月引出，6月后消失。37原始反射，緊張性迷路反射（Tonic

Labyrinthinereflex,，TLR):仰臥位：陽性反應(yīng)表現(xiàn)為嬰兒頭后仰，肩關(guān)節(jié)回縮雙上肢或下肢伸展，甚至全身伸肌張力增高。有些嬰兒表現(xiàn)為屈曲。如“伸展模式”非常強(qiáng)烈或6個月仍不消失，考慮為異常。38緊張性迷路反射俯臥位：使嬰兒俯臥位，如孩子不能手膝位俯臥，檢查者將手托住嬰兒腹

部，另一手使孩子的頭

頸部屈曲，出現(xiàn)四肢內(nèi)

收、屈曲，肩內(nèi)收，髖

關(guān)節(jié)屈曲。如這種屈曲

模式非常強(qiáng)烈或9個月

仍不消失，考慮異常。39原始反射手握持反射（PalmarGrasp)檢查者將手指或小棒從嬰兒手掌尺側(cè)伸入其手中，引起手迅速緊握。一般于3-4月消失。40原始反射足握持反射（Plantar

Grasp)：按壓足底的拇趾球部，引起足趾屈曲。常于8-9個月支撐體重時(shí)消失。41神經(jīng)反射42發(fā)育反射（姿勢反射）姿勢反射是一種較原始反射更為靈活、復(fù)雜的交

互運(yùn)動模式，這種反射反映了大腦和小腦皮層對

視覺、前庭感覺和交互感覺輸入的調(diào)節(jié)。這些反

射在出生時(shí)并不存在，而在生后2-10個月隨著大

腦的成熟逐漸發(fā)展，在腦損傷的孩子常延遲出現(xiàn)。發(fā)育反射（姿勢反射）拉坐反應(yīng)反映小兒上部軀干的肌張力和頭部的控制能力。

(Vojta姿勢反射分為Ⅰ~Ⅳ相)43發(fā)育反射（姿勢反射）軀體去旋轉(zhuǎn)（Body

derotative）也稱軀體矯正反應(yīng)。小兒仰臥位，檢查者屈曲小兒髖關(guān)節(jié)和下肢，并交叉至另一側(cè)下肢，小兒應(yīng)旋轉(zhuǎn)其肩部使身體翻轉(zhuǎn)，保持軀干于同一直線水平。這一反應(yīng)出現(xiàn)于4個月。44發(fā)育反射（姿勢反射）側(cè)旁保護(hù)性反射(Sideways

Parachute)置小兒于坐位，檢查者兩手扶于小兒軀干下方兩側(cè)，突然輕推小兒失平衡傾向一側(cè)，觀察小兒傾斜側(cè)上肢能否作出保護(hù)性伸展動作。再測試對側(cè)。一般在6個月出現(xiàn)伸展性保護(hù)動作。45發(fā)育反射（姿勢反射）向后保護(hù)性反射（Backwards

Parachute)置小兒于坐位，檢查者兩手扶于小兒軀干下方兩側(cè)，突然輕推小兒向后方傾斜，正常小兒于9個月時(shí)能作出兩上肢向后伸展的保護(hù)性反應(yīng)。46發(fā)育反射（姿勢反射）陽性支持反應(yīng)（Positivesupportive

reaction)當(dāng)嬰兒被扶站、跳躍時(shí)，足底接觸臺面，即出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，支撐部分體重，出現(xiàn)于2-3個月。初時(shí)可踮立足尖，但很快放平足底。47發(fā)育反射（姿勢反射）向前降落傘反射(Forwards

Parachute)扶小兒腋下于垂直懸掛位，突然向前傾斜俯沖，小兒應(yīng)作出伸展雙臂和手指的保護(hù)性動作。48腦性癱瘓的早期鑒別49嬰兒出生不久經(jīng)常少哭、少動、哭聲低弱、過分安靜；或多哭、易激惹、易“驚嚇”或反復(fù)出現(xiàn)驚跳。生后喂哺困難，如吸吮無力、吞咽困難，口腔閉合不佳。動作不協(xié)調(diào)、不對稱，隨意運(yùn)動很少。經(jīng)常出現(xiàn)異常的肌張力和異常的姿勢和動作模式。運(yùn)動發(fā)育落后。505152檢查過程53就診桌前觀察：眼睛接觸、視覺追隨、軀干控制、活動水平、自主夠物、抓弄玩具（抓握方式、質(zhì)

量、協(xié)調(diào)性、自主操作行為….)仰臥位：視覺追蹤、異常反射、軀干位置、四肢的位置和運(yùn)動（對稱性-輪換）、髖-膝-踝關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動，手臂的伸展、手到達(dá)或過中線、對稱性？翻身：自主的、輔助的？如何啟動？對稱性、伴或不伴有軀干/肩帶/骨盆帶的分離？檢查過程54拉坐：評價(jià)肌張力，觀察雙腿的適應(yīng)性反應(yīng)（可通過拉不同手臂重復(fù)測試）坐位：需要支持或獨(dú)坐？平衡能力？保護(hù)性反射？俯臥位：觀察整體姿勢，身體不同部位的位置、夠物、重心的轉(zhuǎn)移、位置的移動站立：支持反應(yīng)、體重支撐的對稱性、穩(wěn)定性，雙足的位置檢查過程神經(jīng)反射：深腱反射、病理反射、各關(guān)節(jié)的被動活動。55輔助檢