發(fā)耳電廠“626”3號(hào)汽機(jī)斷油事故調(diào)查報(bào)告

————2————1發(fā)耳電廠“6·26”3號(hào)汽機(jī)斷油事故調(diào)查報(bào)告626320:13運(yùn)行，21:39分機(jī)組負(fù)荷349MW，3號(hào)機(jī)組跳閘，首出潤(rùn)滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查覺察，主機(jī)油箱油位65cm，汽機(jī)斷油；緊急進(jìn)展人工盤車。一、事故經(jīng)過362501:3162508時(shí)12分，熱機(jī)部汽機(jī)本體班工作負(fù)責(zé)人吳衛(wèi)賢、工作班成員兩人進(jìn)展3號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油輸送泵更換工作。09時(shí)51分，單元長(zhǎng)李華彬批準(zhǔn)開頭工作；62618546月2618553油輸送泵更換工作票去現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)安措；周剛拿著扳鉤到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，先翻開3號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口一次門〔翻開1\33〔翻開31翻開〔翻開2\3；19:10分周剛現(xiàn)場(chǎng)收回全部警示標(biāo)示牌，并告知單元長(zhǎng)謝廷練安措已恢復(fù)。19:05分，發(fā)電部五值副操陳林接班時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查3號(hào)機(jī)主油箱172cm，3626195127機(jī)沖轉(zhuǎn)，20:13分并網(wǎng)運(yùn)行，21:38分機(jī)組負(fù)荷349MW，21:38分21321:39033故油泵自啟動(dòng)，3號(hào)機(jī)組跳閘，首出潤(rùn)滑油壓低低；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查覺察，主機(jī)油箱油位65cm，凈油箱油位從0升至130cm,汽機(jī)斷油跳機(jī)。事故發(fā)生后，23點(diǎn)30分公司總經(jīng)理林躍馬上趕到現(xiàn)場(chǎng)，召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，實(shí)行緊急措施，用行車對(duì)3號(hào)汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子進(jìn)展盤車，每180°；同時(shí)對(duì)三號(hào)汽輪機(jī)進(jìn)展悶缸處理。6月27日，公司邀請(qǐng)貴州試驗(yàn)院專家到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)3號(hào)機(jī)進(jìn)展檢查，經(jīng)過爭(zhēng)論制定了《防止汽輪機(jī)大軸彎曲后續(xù)處理方案》，并按方案進(jìn)展處理。二、事故調(diào)查事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理馬上召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，成立以總經(jīng)理為組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)展調(diào)查。從26日晚開頭共對(duì)12人進(jìn)展問話調(diào)查，27日巡操周剛主動(dòng)成認(rèn)其操作錯(cuò)誤，并對(duì)整個(gè)操作過程照實(shí)交代。事情真相清楚之后，又對(duì)8人進(jìn)展單獨(dú)問話調(diào)查，通過對(duì)整個(gè)過程的了解，把技術(shù)培訓(xùn)、運(yùn)行治理，人員構(gòu)造等方面存在的問題充分暴露出來。調(diào)查組調(diào)查員工上崗取證情況，發(fā)電部巡操周剛于2023年7月1日，經(jīng)人力資源部上崗考2023年9月19日，經(jīng)人力資源部上崗考試合格后，執(zhí)行單元長(zhǎng)崗位工作。調(diào)查組到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展調(diào)查，31\3；31\3；312\3；3調(diào)查組對(duì)主油箱油位報(bào)警裝臵進(jìn)展檢查，主油箱油位低及低低報(bào)警信號(hào)未發(fā)；檢查主油箱油位報(bào)警發(fā)信開關(guān)，該開關(guān)型號(hào)：UQK-66C-3-F966,廠家：上海國(guó)泰凈化儀表工程〔見附件1。主機(jī)潤(rùn)滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱頂部1896mmDCS1DCS12關(guān)故障，液位低及低低信號(hào)未發(fā)出油位低信號(hào)報(bào)警。磁翻板比較，核查信號(hào)是否發(fā)出；3號(hào)機(jī)組從投運(yùn)以來，由于油種浮球式液位把握器在機(jī)組運(yùn)行時(shí)，不能進(jìn)展實(shí)際液位傳動(dòng)試驗(yàn)；液位開關(guān)校驗(yàn)檢查工作，只能在機(jī)組等級(jí)檢修時(shí)才能進(jìn)展。6月26員只進(jìn)展了兩次巡檢，19點(diǎn)05分接班人員檢查油位后，未再巡檢油箱油位。巡檢主油箱油位，未按2小時(shí)巡檢一次的要求進(jìn)展巡檢。三、事故緣由分析及事故性質(zhì)直接緣由13號(hào)機(jī)主油箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口一次門、33箱至主機(jī)潤(rùn)滑油輸送泵進(jìn)口管道1號(hào)放油門翻開，3號(hào)機(jī)主油箱潤(rùn)滑油自流到凈油箱，導(dǎo)致主油箱油位低，潤(rùn)滑油打空泵，造成潤(rùn)滑油油壓低低，汽機(jī)跳閘，是本次事故的直接緣由。間接緣由1、發(fā)電部四值單元長(zhǎng)謝廷練，未認(rèn)真對(duì)巡操周剛進(jìn)展交代，對(duì)此重要系統(tǒng)，未引起高度重視，派人進(jìn)展監(jiān)護(hù)。2統(tǒng)檢查，造成操作人員誤操作后，未覺察閥門被翻開。3、3號(hào)機(jī)組主油箱油位發(fā)信器故障，未發(fā)油位低報(bào)警，從而未讓運(yùn)行人員準(zhǔn)時(shí)覺察油位降低，準(zhǔn)時(shí)實(shí)行應(yīng)對(duì)措施。4、運(yùn)行人員未按時(shí)巡檢，未準(zhǔn)時(shí)覺察油位降低。四、暴露的問題發(fā)電部員工對(duì)系統(tǒng)不生疏，技能水平低。汽機(jī)潤(rùn)滑油系統(tǒng)主要閥門未懸掛“制止操作”警示牌，不能起到警示作用。違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重10.2.12〔3〕3號(hào)機(jī)潤(rùn)滑油主油箱油位浮球把握器接線方式不合理，兩個(gè)微動(dòng)開關(guān)串聯(lián)使用，當(dāng)任意一個(gè)微動(dòng)開關(guān)故障后，油位低報(bào)警信號(hào)就不能發(fā)出。主油箱油位發(fā)信裝臵因設(shè)計(jì)接線不合理，對(duì)于同一油位低報(bào)警信號(hào)的兩個(gè)微動(dòng)開關(guān)接線方式是串聯(lián)方式，假設(shè)任意一個(gè)開關(guān)信號(hào)發(fā)不來，油位低報(bào)警信號(hào)就發(fā)不出來，所以同一油位低報(bào)警信號(hào)的兩個(gè)微動(dòng)開關(guān)起不到雙重報(bào)警的作用。且34號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油主油箱油位信號(hào)未作為重要報(bào)警信號(hào)進(jìn)展聲光報(bào)無視報(bào)警。電熱部對(duì)主油箱油位發(fā)信裝臵存在接線隱患未排查到，對(duì)設(shè)備存在的缺陷檢查不到位；電熱部、發(fā)電部對(duì)號(hào)機(jī)組潤(rùn)滑油主油箱油位報(bào)警方式存在的隱患未排查到。作不到位，對(duì)存在的問題未引起重視，從而未對(duì)防止事故的發(fā)生實(shí)行保障措施。，人員培訓(xùn)力度缺乏，致使員工技能水平低，對(duì)危急點(diǎn)分析力氣缺乏。發(fā)電部安排工作時(shí)越級(jí)指揮，越級(jí)匯報(bào)，值長(zhǎng)、單元長(zhǎng)直接安排巡操操作，造成主操或各專業(yè)副操對(duì)設(shè)備系統(tǒng)狀態(tài)的轉(zhuǎn)變不知情。交接班過程中，未全部把握機(jī)組狀況就進(jìn)展交接班。當(dāng)班單元長(zhǎng)、巡操對(duì)汽機(jī)油系統(tǒng)重要性生疏不夠。未嚴(yán)格執(zhí)行定期巡回檢查制度；對(duì)開機(jī)等重大操作重視不夠，未對(duì)開機(jī)過程中重要參數(shù)進(jìn)展監(jiān)視，未使用開機(jī)檢查卡對(duì)系統(tǒng)進(jìn)展檢查。公司生技部、安監(jiān)部檢查監(jiān)視不到位，對(duì)發(fā)電部巡檢工作存在問題未準(zhǔn)時(shí)覺察；生技部未認(rèn)真組織相關(guān)部門對(duì)設(shè)備存在的隱患進(jìn)展專項(xiàng)清理，從而未覺察設(shè)備缺陷及設(shè)計(jì)缺陷的隱患存在。五、防范整改措施〔1不流于形式；針對(duì)每個(gè)崗位，有針對(duì)性地進(jìn)展培訓(xùn)，讓員工到達(dá)自己本崗位應(yīng)需到達(dá)的技能水平。馬上將1、2、3、4號(hào)機(jī)潤(rùn)滑油主油箱油位浮球把握器接線改接，將兩個(gè)微動(dòng)開關(guān)并聯(lián)使用，當(dāng)任意一個(gè)微動(dòng)開關(guān)動(dòng)作后，油位報(bào)警信號(hào)都能發(fā)出。機(jī)組潤(rùn)滑油主油箱油位低報(bào)警信號(hào)作為重要信號(hào)進(jìn)展音響報(bào)警，同時(shí)全面全部清理重要參數(shù)報(bào)警信號(hào)，并做音響報(bào)警；等級(jí)檢修時(shí)對(duì)液位報(bào)警裝臵進(jìn)展校驗(yàn)檢查其牢靠性。機(jī)組增加DCS送至硬光字牌報(bào)警信號(hào)，內(nèi)容“油箱液位低”，動(dòng)作規(guī)律圖如附圖〔1〕。加強(qiáng)隱患排查治理工作，將《防止電力生產(chǎn)重大事故二730對(duì)于汽機(jī)潤(rùn)滑油處理系統(tǒng)主要閥門〔事故放油門除外〕進(jìn)展上鎖等防止誤操作的措施，并掛“制止操作”警示牌。嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，對(duì)特別工況時(shí)對(duì)重要部位及重要設(shè)備要增加巡檢次數(shù)，監(jiān)盤人員加強(qiáng)重要參數(shù)監(jiān)視，不能存在監(jiān)視盲區(qū)。重要系統(tǒng)檢修工作恢復(fù)后必需嚴(yán)格使用操作卡進(jìn)展設(shè)備恢復(fù)，保證機(jī)組設(shè)備系統(tǒng)處于正常運(yùn)行狀況。各運(yùn)行部門清理完善操作票及檢查卡。六、責(zé)任認(rèn)定經(jīng)調(diào)查分析，3責(zé)任心不到位，對(duì)工作危急點(diǎn)分析缺乏，不嚴(yán)格執(zhí)行巡檢制度，隱患排查不力造成的責(zé)任事故。1操作，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任。2工作，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任。3、發(fā)電部四值值長(zhǎng)羅衛(wèi)，在本次事故中負(fù)確定責(zé)任。4熱部熱控班班長(zhǎng)及設(shè)備負(fù)責(zé)人周訓(xùn)榮在本次事故中負(fù)確定責(zé)任。5、發(fā)電部巡操李長(zhǎng)偉、楊陽、張磊未進(jìn)展巡檢；發(fā)電部三值值長(zhǎng)李毅、單元長(zhǎng)田光宏、五值值長(zhǎng)吳興智、單元長(zhǎng)汪和平對(duì)巡檢工作不認(rèn)真執(zhí)行問題檢查不到位，在本次事故負(fù)確定責(zé)任。6工程師兼發(fā)電部主任戴哲對(duì)員工培訓(xùn)工作不到位，部門員工巡檢工作不認(rèn)真執(zhí)行問題檢查不到位，在本次事故中負(fù)治理責(zé)任。7不到位，電熱部熱控二班班長(zhǎng)周訓(xùn)榮、技術(shù)員李卓、主任師張文成、副主任唐焱、副主任王飛、主任鄭芳琪在本次事故中負(fù)次要治理責(zé)任。8設(shè)備校驗(yàn)工作中存在的問題；未組織排查到油位報(bào)警存在的問生技部主任師劉素