心衰教學(xué)課件

心衰王巖心衰一.概述心衰定義心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病癥。多繼發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，亦見于其他臟腑疾病的危重階段。早期表現(xiàn)為乏力、氣短，動(dòng)則氣喘、心悸；繼而喘悸加重，喘不得臥，尿少肢腫，腹脹納呆。每因外感、勞倦和情志等因素使病情急劇加重，可發(fā)生猝死。心衰《內(nèi)經(jīng)》-無心衰病名，但有相關(guān)癥狀和病機(jī)的論述?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，指出了心氣虛衰，肺失肅降，不能通調(diào)水道，水飲凌心的征象。歷史沿革心衰《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫。”張仲景提出了與心衰有關(guān)的“心水”、“支飲”疾病的概念。其創(chuàng)制的真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，至今仍是臨床比較常用的方劑。心衰西晉王書和《脈經(jīng)》首先提出了“心衰”的病名。治療上提出“固轉(zhuǎn)孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其陰陽，喘息則微，汗出正流。肝著其根，心氣因起，陽行四肢，肺氣亭亭，喘息則安”。明代《景岳全書·雜證謨·怔忡驚恐》認(rèn)為“虛微者動(dòng)亦微，虛甚者動(dòng)亦甚”，治療上“宜養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本”，“宜節(jié)欲節(jié)勞，切戒酒色”。心衰

王清任強(qiáng)調(diào)用血府逐瘀湯治療。

《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上》說：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中。”程文囿《醫(yī)述·卷一》引《醫(yī)參》有“心主脈，爪甲不華，則心衰矣”的記載。唐容川在《血證論·怔忡》亦說：“凡思慮過度及失血家去血過多者，乃有此虛證；否則多夾痰瘀，宜細(xì)辨之?！毙乃ァ吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語·心系病類》進(jìn)一步規(guī)范了“心衰”的病名，明確指出該病是“因心病日久，陽氣虛衰，運(yùn)行無力，或氣滯血瘀心脈不暢，血瘀水停，以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病”。西醫(yī)學(xué)中急性和慢性心力衰竭，可參照本病進(jìn)行辨證論治。心衰二.病因病機(jī)心衰1.外邪侵襲2.飲食不節(jié)3.情志失調(diào)4.勞逸失度5.年老久病6.稟賦異常心衰1、外邪侵襲久居濕地風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵損傷經(jīng)脈而為痹證外感風(fēng)濕熱、疫毒之邪內(nèi)陷心包，損及于心心之陰血耗傷，心陽衰竭復(fù)遷延內(nèi)舍于心心衰血瘀內(nèi)阻阻遏心陽心氣鼓動(dòng)無力心脈痹阻心衰2、飲食不節(jié)饑飽無常過食肥甘厚味日久損傷脾胃運(yùn)化失司，聚濕生痰痰濁上犯于心心脈痹阻阻遏心陽心衰吸煙、酗酒損傷肺胃痰熱內(nèi)蘊(yùn)痹阻心脈心衰3、情志失調(diào)憂思惱怒，情志過極心肝之氣郁滯血脈運(yùn)行不暢心之營運(yùn)失常心衰心衰4、勞逸失度體勞過度勞則耗氣損傷心氣推動(dòng)無力心衰心陽受遏過逸少動(dòng)心之氣內(nèi)虛血運(yùn)瘀滯心衰5、年老久病年老體虛久患疾病腎之元陰元陽虧耗陽虛不能鼓動(dòng)心陽心血失運(yùn)心衰心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹、眩暈、消渴等病陰虛不能上濟(jì)心火心衰6、稟賦異常母體妊娠早期感染邪毒胎兒心臟受損先天性心臟病血不循常道心衰先天稟賦不足精血虛于里衛(wèi)氣弱于外腠理失固日久風(fēng)寒濕熱趁虛而入反復(fù)感邪心衰基本病機(jī)——心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，血脈瘀阻。病位——心，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。病理性質(zhì)——本虛標(biāo)實(shí)。 本虛：氣血陰陽虧虛標(biāo)實(shí)：瘀血、痰濁、水飲、氣滯心之陽氣虛衰病理基礎(chǔ)血脈瘀滯中心環(huán)節(jié)心衰三.診斷心衰唇舌紫暗，脈虛數(shù)或微弱水腫呈下垂性，以下肢為甚，甚則全身水腫心衰—心悸、氣喘、水腫早期氣短心悸夜間驚悸喘咳終末期脅痛或脅下積塊面色蒼白或青灰，肢冷端坐后緩解中期心悸頻發(fā)動(dòng)則喘甚端坐呼吸不能平臥，咳嗽咳痰，或泡沫樣血痰病史、發(fā)病年齡、誘因心衰四.鑒別診斷心衰哮病心衰相同點(diǎn)均有氣喘的表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)多有伏痰夙根，復(fù)因外感、食物、花粉或情志等因素誘發(fā)。發(fā)作時(shí)喉中痰鳴，呼吸困難，間歇期則如常人。多有心悸、胸痹、真心痛、肺脹、眩暈、消渴等病史，或繼發(fā)于傷寒、溫病，感受外邪、飲食不節(jié)、勞倦過度、五志過極等可誘發(fā)或加重心衰。心悸、氣喘、水腫為本病的主要特征。心衰五.辨證論治心衰1、辨標(biāo)本虛實(shí)

本虛氣虛為基礎(chǔ)，或兼陰虛，或兼陽虛，終至陰陽兩虛。心衰標(biāo)實(shí)痰濁、血瘀、水停、氣滯辨證要點(diǎn)心衰2、明臟腑病位

心心悸怔忡失眠多汗氣短乏力心衰肺咳嗽咯痰氣逆喘促脾脘腹痞悶納呆大便異常肝脅痛黃疸腎尿少肢腫心衰急性胸痹、心痹、心癉等病史靜脈輸液過快過多勞累、七情過極、氣候驟變、感冒、妊娠分娩嚴(yán)重的呼吸困難，喘促不能平臥，或咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，面色蒼白或青灰，漢出肢冷，躁擾不寧，或神昏，唇舌紫暗，脈虛數(shù)或微弱。治療及時(shí)可以有效緩解，處理不及時(shí)可危及生命3、分急性慢性

心衰慢性各種心臟病發(fā)展而來，起病緩慢心悸，喘促，勞則加重，乏力，頭暈，腹脹，尿少肢腫等癥狀及瘀血舌象，多呈反復(fù)發(fā)作且進(jìn)行性加重，終末期心衰預(yù)后不良。心衰治療原則：首當(dāng)權(quán)衡緩急，補(bǔ)虛瀉實(shí)，或補(bǔ)或攻或攻補(bǔ)兼施。治法：首當(dāng)補(bǔ)益心氣，溫補(bǔ)心陽，養(yǎng)心為本，兼顧五臟；其次，活血化瘀貫穿始終，配合理氣、化痰、利水、逐飲諸法。注意：

消除病因或誘因，堅(jiān)持防治結(jié)合。

治則治法心衰1.氣虛血瘀2.氣陰兩虛3.陽虛水泛4.痰飲阻肺5.陰竭陽脫分證論治心衰主癥特點(diǎn)心悸——心氣不足，心失所養(yǎng)，心神不寧；氣短，神疲乏力，喘咳——心肺氣虛；自汗，動(dòng)則尤甚——?dú)馓摬荒芄套o(hù)肌表；唇甲青紫，甚至頸脈傾盡暴露，脅下積塊——?dú)馓撗?，停滯于脈；舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈沉細(xì)、澀或結(jié)代——?dú)馓撗鲋鳌?、氣虛血瘀心衰治法益氣活血化瘀方藥保元湯合桃紅飲心衰方解人參益氣強(qiáng)心桂枝甘草川芎當(dāng)歸紅花生姜助陽益氣活血化瘀黃芪桃仁心衰加減血瘀重：可加三七；心悸、自汗：加龍骨、牡蠣；喘咳、咯痰：加葶藶子、半夏；尿少肢腫：加茯苓、澤瀉、車前子；胸痛積塊：膈下逐瘀湯加減。心衰主癥特點(diǎn)心悸、心煩、失眠——?dú)怅巸商摚氖B(yǎng)，心神不寧；氣短乏力——心氣虛；咽干口燥，小便短赤——心陰虧虛，津液不足；潮熱盜汗——陰虛內(nèi)熱；尿少肢腫——腎氣虧虛，氣化不行；舌質(zhì)黯紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)——?dú)怅巸商撝蟆?、氣陰兩虛心衰治法益氣養(yǎng)陰活血方藥生脈散心衰方解人參川芎麥冬五味子赤芍紅花益氣強(qiáng)心滋陰養(yǎng)心安神活血化瘀丹參心衰加減偏于心陰虧虛、虛煩不寐：加酸棗仁、夜交藤、西洋參；面白無色、唇甲色淡、氣血兩虛：合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯外感之后，邪毒侵心：合五味消毒飲，加黃芪心動(dòng)悸，脈結(jié)代：炙甘草湯心衰主癥特點(diǎn)心悸，氣短喘促，動(dòng)則尤甚，端坐而不得臥——心腎陽虛；尿少肢腫——腎陽虛，開闔不利，不能化氣行水；面色蒼白或晦黯，口唇青紫——陽虛血瘀之象；舌淡黯，苔白，脈沉弱或沉遲——陽虛水泛之征3、陽虛水泛心衰治法溫陽活血利水方藥真武湯心衰方解熟附子澤瀉茯苓白術(shù)豬苓生姜溫通心腎健脾利水利水消腫桂枝丹參牛膝川芎活血利水心衰加減血瘀明顯，水腫不退：加毛冬青、澤蘭、益母草；喘促、尿少肢腫，心腎陽虛重者：參附湯合五苓散心衰主癥特點(diǎn)心悸氣急，喘促，不能平臥——心肺氣虛，脾腎俱病，水飲不化，壅阻于肺；痰多色白如泡，甚至泡沫狀血痰——痰阻血瘀；煩渴不欲飲，胸悶脘痞，肢腫，腹脹——水飲內(nèi)停；甚則臍突，面唇青紫——瘀血阻滯；舌質(zhì)紫黯，舌苔白厚膩，脈弦滑或滑數(shù)——痰飲阻肺之征。4、痰飲阻肺心衰治法化痰逐飲活血方藥苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯心衰方解桂枝澤瀉茯苓白術(shù)葶藶子益母草溫陽化氣健脾滲濕瀉肺平喘，蠲飲利水牛膝澤蘭大棗甘草活血利水益氣和中心衰加減痰郁化熱，喘急痰黃難咯，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)：清金化痰湯合《千金》葦莖湯清肺化痰，平喘止咳；兼風(fēng)寒束表：小青龍湯祛風(fēng)散寒，溫肺化飲。心衰主癥特點(diǎn)心悸喘憋不得臥——久患心疾，心陽虛脫；呼吸氣促，張口抬肩——心氣渙散，肺氣不斂；煩躁不安——久患心疾，心陰枯竭；大汗淋漓，四肢厥冷，顏面發(fā)紺，唇甲青紫——陽氣外脫，心液隨之而泄；舌淡胖而紫，脈沉細(xì)欲絕或脈浮大無根——陰竭陽脫之象。5、陰竭陽脫心衰治法益氣回陽固脫方藥參附注射液，四逆加人參湯心衰炙甘草方解人參熟附子干姜益氣回陽救逆固脫鼓舞心陽心衰加減陰竭：加山茱萸、麥冬斂陰固脫；喘甚：加五味子、蛤蚧納氣平喘；冷汗淋漓:龍骨、牡蠣潛陽斂汗；四肢厥冷，脈細(xì)微而遲：麻黃附子細(xì)辛湯加人參、黃芪。心衰六.預(yù)防調(diào)護(hù)心衰避免膏粱厚味，暴飲暴食。重在預(yù)防積極治療原發(fā)疾病，如心痛、心悸、心痹、心癉等。消除導(dǎo)致心衰的各種誘發(fā)因素。合理休息適當(dāng)運(yùn)動(dòng)重度心衰應(yīng)嚴(yán)格控制下床活動(dòng)，體位以半臥位為宜。注意精神調(diào)護(hù)，避免不良刺激。避免七情過極飲食清淡輕中度心衰進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)并指導(dǎo)不加重心衰的日常體力活動(dòng)，以提高心臟代償能力，改善生活質(zhì)量。心衰七.結(jié)語心衰病因病機(jī)病性治則分型

外邪侵襲飲食不節(jié)情志失調(diào)勞逸失度年老久病稟賦異常

心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，心血不運(yùn)，血脈瘀阻。病位：在心，涉及肺脾腎肝病性：本虛標(biāo)實(shí)補(bǔ)虛補(bǔ)益心氣溫補(bǔ)心陽養(yǎng)心為本兼顧五臟瀉實(shí)活血化瘀理氣化痰利水逐飲氣虛血瘀

氣陰兩虛陽虛水泛痰飲阻肺

陰竭陽脫心衰—心悸、氣喘、肢體水腫心衰初期病情加重急性或晚期心衰分型

以氣虛為主，多屬心之陽氣虛衰，或氣陰兩虛，多夾有瘀血。治療當(dāng)益氣溫陽，益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

氣損及陽，心病及腎，則出現(xiàn)心腎陽虛，或陽虛水泛，或痰飲壅阻。治療當(dāng)溫陽益氣，活血利水，瀉肺逐飲。大多陰陽兩虛，甚者出現(xiàn)心陽欲脫之證。急當(dāng)回陽救逆固脫，并用中西醫(yī)結(jié)合救治。心衰—心悸、氣喘、肢體水腫心衰八.臨證要點(diǎn)心衰

活血化瘀法葶藶子分型

活血化瘀法貫穿于心衰治療始終，常聯(lián)合其他治法。如：活血益氣，活血化痰，活血理氣，活血解毒，活血助陽，活血滋陰，活血利水，活血通下等。葶藶子常與益氣活血藥配伍治療心衰。如與黃芪合用，與丹參合用等。益氣以助氣行，氣行則血行，脈通則水調(diào)，相須為用，共治心衰。葶藶子水提物具有顯著強(qiáng)心和增加冠脈流量的作用，但不增加心肌耗氧量心衰九.名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)心衰秦伯未鄧鐵濤陳可冀分型認(rèn)為心衰水腫系心陽虛衰，不能溫運(yùn)中焦水濕所致。

認(rèn)為心衰以心為本，他臟為標(biāo)，五臟相關(guān)。臨床以心陽虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。認(rèn)為心衰的通用治法是溫陽，隨證合用宣清肅肺、活血化瘀、陰陽并補(bǔ)諸法。心衰—心悸、氣喘、肢體水腫心衰十.病案分析心衰病案分析患者吳某，男性，52歲，因“反復(fù)心悸氣促2年余，加重伴頭暈2天”于2001年1月10日入院。患者兩年前開始出現(xiàn)心慌，勞后氣促，兩月前癥狀加重伴惡心、乏力、尿少。廣東省某醫(yī)院診為“擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅲ級(jí)”、“急性腎功能衰竭”。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，2天前再次加重，伴頭暈、血壓低（50/20mmHg）入院。入院癥見：氣促心悸，神萎困倦，氣短息微，頭暈，嘔惡，納食即吐，尿少，口渴欲飲，大便3日未行。查體：雙肺底少許濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率140次/分，律不齊，雙下肢不腫，肢體尚溫，舌嫩，色黯，苔濁，尺脈弱，余脈虛。輔助檢查：生化：血肌酐：249μmol/L，尿素氮23.7mmol/L。心電圖：心房撲動(dòng)，頻發(fā)室性早搏，心肌勞損。

心衰診斷：心衰氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)治法：益氣養(yǎng)陰，化濁行瘀。方藥：橘紅6g法半夏12g茯苓15g枳殼6g

竹茹10g黨參30g北芪12g田七末3g

麥冬10g五味子6