兒科小兒腎病綜合征“一病一品”

小兒腎病綜合征“一病一品”一、小兒腎病綜合征“一病一品”護(hù)理框架愛(ài)心訪出院后出院時(shí)溫馨送專(zhuān)科護(hù)理品牌誠(chéng)心幫細(xì)心觀住院中1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.基礎(chǔ)評(píng)估：入院護(hù)理評(píng)估、壓瘡3.專(zhuān)科評(píng)估：水腫、尿液、感染熱心接入院時(shí)愛(ài)心訪出院后出院時(shí)溫馨送專(zhuān)科護(hù)理品牌誠(chéng)心幫細(xì)心觀住院中1.入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒2.基礎(chǔ)評(píng)估：入院護(hù)理評(píng)估、壓瘡3.專(zhuān)科評(píng)估：水腫、尿液、感染熱心接入院時(shí)1.疾病知識(shí)1.疾病知識(shí)2.糖皮質(zhì)激素的基本藥理作用、不良反應(yīng)等3.準(zhǔn)確應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的重要性、如何預(yù)防不良反應(yīng)耐心講耐心講1.患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的療效1.患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的療效2.腎穿后患兒的神志、生命體征、傷口、心理1.指導(dǎo)患兒準(zhǔn)確服用糖皮質(zhì)激素1.指導(dǎo)患兒準(zhǔn)確服用糖皮質(zhì)激素2.協(xié)助患兒順利配合腎穿3.幫助患兒并指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行腎穿術(shù)前后的護(hù)理“腎寶寶樂(lè)園”“腎寶寶樂(lè)園”1.個(gè)體化出院指導(dǎo)1.個(gè)體化出院指導(dǎo)2.提供24h專(zhuān)業(yè)咨詢熱線1.電話隨訪1.電話隨訪2.隨訪登記

二、小兒腎病綜合征“一病一品”護(hù)理方案腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)簡(jiǎn)稱(chēng)腎病，是多種病因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量蛋白從尿中丟失的一種臨床癥候群。臨床具有四大特點(diǎn)：①大量蛋白尿；②低蛋白血癥；③高膽固醇血癥；④不同程度的水腫。腎病綜合征是小兒常見(jiàn)的慢性疾病，全世界兒童腎病綜合征的年發(fā)病率為27/100000，患病率為16/100000;腎活檢穿刺術(shù)(腎穿)是腎臟疾病的重要診斷方法，能直接觀察腎形態(tài)學(xué)改變，其病理結(jié)果對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有極其重要的臨床意義。目前糖皮質(zhì)激素是治療腎病的首選藥物。(一)入院時(shí)【熱心接】——“托起明天的太陽(yáng)”(1)入院介紹責(zé)任護(hù)士在患兒入院當(dāng)天熱心接待患兒及其家長(zhǎng)，告知家長(zhǎng)如下內(nèi)容：1)工作人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、主任、同室病友。2)病房環(huán)境：護(hù)士工作站、醫(yī)師辦公室、消防安全通道、衛(wèi)生間、開(kāi)水房等。3)設(shè)施使用：呼叫器、床頭燈、儲(chǔ)物柜、陪床椅、電視機(jī)、冰箱等。4)規(guī)章制度：探視制度、陪護(hù)制度作息制度。5)告知提醒：病人權(quán)利及義務(wù)。禁止病房?jī)?nèi)吸煙飲酒及使用電器和明火。保持病室環(huán)境整潔、空氣清新。不在病室大聲喧嘩，保持安靜、妥善保管個(gè)人財(cái)物，與同室病人和諧相處，相互理解。不可私自攜帶患兒隨便外出。開(kāi)水房?jī)和膺M(jìn)，防止?fàn)C傷。危險(xiǎn)物品應(yīng)遠(yuǎn)離兒童，如銳器、熱水壺等。拉好床擋，防止墜床。(2)基礎(chǔ)評(píng)估評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士采用入院護(hù)理評(píng)估表、壓瘡評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估并記錄。壓瘡高危患兒床頭張貼提示牌并告知防范措施。(3)專(zhuān)科評(píng)估1)評(píng)估患兒水腫的情況，如水腫開(kāi)始時(shí)間，發(fā)生部位，發(fā)展順序及程度。評(píng)估體重及腹圍的變化。2)了解患兒的尿量、尿色、是否伴有尿頻尿痛等。3)評(píng)估患兒有無(wú)感染征象，詢問(wèn)近日的血常規(guī)結(jié)果觀察并詢問(wèn)患兒有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀。4)了解患兒起病的情況，有無(wú)誘因，病情急緩及病程長(zhǎng)短，是首次發(fā)病還是復(fù)發(fā)。(二)住院中【耐心講】“化解恐懼，快樂(lè)童心”講解患兒及家長(zhǎng)腎病綜合征的知識(shí)，糖皮質(zhì)激素的基本藥理作用。腎穿的重要性、方法、術(shù)前準(zhǔn)備等宣教。減輕患兒及家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝患兒疾病的信心。(1)腎病按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類(lèi)。小兒時(shí)期多為原發(fā)性腎病，病因不明。按目前國(guó)內(nèi)臨床分型分為單純性腎病和腎炎性腎病兩型，其中以單純性腎病多見(jiàn)。繼發(fā)性腎病是指在診斷明確的原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎病表現(xiàn)，病因廣泛而復(fù)雜。先天性腎病屬常染色體隱性遺傳。(2)腎病的臨床表現(xiàn)：水腫、蛋白尿、血尿、高血壓。(3)糖皮質(zhì)激素可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等發(fā)揮利尿、消除尿蛋白的作用。糖皮質(zhì)激素根據(jù)作用時(shí)間可分為3類(lèi)：短效(可的松、氫化可的松等)、中效(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等)、長(zhǎng)效(地塞米松等)。(4)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：長(zhǎng)時(shí)間服用激素容易出現(xiàn)肥胖、滿月臉、多毛等不良反應(yīng)，上述不良反應(yīng)現(xiàn)象在合理停藥后可自行消失。還會(huì)出現(xiàn)高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、感染、誘發(fā)或加重潰瘍、抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育、白內(nèi)障或青光眼、精神癥狀等。(5)講解及時(shí)、準(zhǔn)確服用糖皮質(zhì)激素的重要性。由于有些患兒及家長(zhǎng)不了解激素的特殊性，以為像一般的“消炎藥”和“感冒藥”那樣對(duì)待就可以了。護(hù)士要通過(guò)講解宣教使家長(zhǎng)對(duì)激素類(lèi)藥物的特殊性有充分了解，從而提高依從性，做到醫(yī)護(hù)密切配合。叮囑患兒及其家長(zhǎng)不可擅自停藥，以免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象(指長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，由于突然停藥或減量過(guò)快，出現(xiàn)腎病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象)與停藥綜合征(指短期內(nèi)應(yīng)用大劑量激素，突然停藥后出現(xiàn)一些原來(lái)沒(méi)有的癥狀，如肌痛、關(guān)節(jié)痛、肌強(qiáng)直、疲乏無(wú)力、發(fā)熱及情緒低落等)，要求患兒按時(shí)按量服藥，以達(dá)到最好的治療效果。(6)預(yù)防糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)1)糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間最好在上午8:00～10:00，盡可能符合它的生理分泌規(guī)律?？稍陲埡蠓没蚺c牛奶同服，以減少對(duì)胃腸道的刺激。2)觀察患兒有無(wú)感染，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血糖及電解質(zhì)的情況等。3)加強(qiáng)飲食管理，給予低鹽低脂低優(yōu)蛋白的飲食。腎病患兒存在血漿蛋白不同程度的降低和水腫，飲食上既要保證生長(zhǎng)發(fā)育的需要，減輕水腫，又不能增加腎負(fù)擔(dān)，故控制蛋白質(zhì)和鈉鹽攝入量是關(guān)鍵。每日攝入食鹽2～3g(相當(dāng)于1個(gè)牙膏蓋的量)或醬油10～15ml，飲食中忌用腌制的食品，如醬菜、咸肉、臘腸等。蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)以1.2～1.5g/(kg·d)為宜，且以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，占總蛋白量50%以上。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食指的是其所含的必須氨基酸含量和比例與人體的蛋白質(zhì)較為接近、能被人體充分利用、產(chǎn)生廢物較少的蛋白質(zhì)，能有效地減少腎負(fù)荷。主要包括牛奶、雞蛋白(蛋清)、魚(yú)、瘦肉、豆類(lèi)等。由于腎病患兒本身已存在脂代謝紊亂，即高脂血癥，再進(jìn)食高脂飲食，不僅易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、缺血性心臟病及腦血管意外等疾病，還可加重蛋白尿和腎小球損害，導(dǎo)致腎小球硬化。因此，應(yīng)給予低脂飲食，即限制膳食中的脂肪含量，主要是要限制脂肪中的膽固醇含量。脂肪含量每日不超過(guò)50g，應(yīng)限制動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品等膽固醇含量高的食物攝入。多選用富含W-3多不飽和脂肪酸的海產(chǎn)品、魚(yú)類(lèi)及富含W-6多不飽和脂肪酸的核桃、瓜子、芝麻等食物。除此之外，還要多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果和雜糧，以補(bǔ)充鈣、維生素D和其他微量元素。4)準(zhǔn)確記錄出入量。責(zé)任護(hù)士發(fā)放出入量記錄單，并向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)講解出入量的記錄方法。責(zé)任護(hù)士告知家長(zhǎng)備劑量準(zhǔn)確的水杯尿量的記錄：告知患兒及家長(zhǎng)要把每次尿量用尿杯準(zhǔn)確測(cè)量后記錄下來(lái)，如患兒使用紙尿褲，責(zé)任護(hù)士協(xié)助使用電子秤稱(chēng)量，特別注意紙尿褲使用前后均要稱(chēng)重，相減后為患兒的尿量。入量的記錄：告知患兒及家長(zhǎng)每次飲水并記錄，經(jīng)口的食物如米飯、菜、水果等要分開(kāi)并使用電子秤稱(chēng)重，責(zé)任護(hù)士再根據(jù)食物含水量表把患兒記錄的食物克數(shù)核算成含水量并記錄。5)預(yù)防感染：①向患兒及家長(zhǎng)解釋預(yù)防感染的重要性，腎病患兒由于免疫力低下易發(fā)生感染，而感染又可導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可危及患兒生命。②保持病房清潔干凈，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定時(shí)紫外線消毒。③注意個(gè)人衛(wèi)生，應(yīng)用6步洗手法洗手，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。每日飯后給予西吡氯銨含漱液漱口，預(yù)防口腔感染。每日給予3%硼酸坐浴，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。水腫的患兒，衣服被褥要干凈松軟，經(jīng)常翻身，可給予骨突部位人工皮保護(hù)，陰囊水腫要用棉墊托起，防止壓瘡。④?chē)?yán)重水腫患兒盡量避免肌內(nèi)注射藥物，因水腫嚴(yán)重，藥物不易吸收而外滲，易導(dǎo)致局部潮濕、糜爛或感染等。⑤患兒外出要戴口罩，防止呼吸道感染。(7)腎穿的意義：對(duì)明確診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后都有重要價(jià)值。(8)腎穿的方法：患兒取俯臥位，腹部墊5～10cm的棉枕，探頭采取縱。橫切面十字交叉掃查，選擇腎下極穿刺點(diǎn)并行體表定位，測(cè)量皮膚距腎包膜深度。用2%利多卡因逐層局部浸潤(rùn)麻醉至腎包膜，尖刀片切開(kāi)皮膚。持一次性活檢針緩慢到達(dá)腎包膜外0.5cm處，激活穿刺針發(fā)射器。囑患者平穩(wěn)呼吸，觀察腎的移動(dòng)及呼吸末腎下極位置，當(dāng)腎下極的最佳穿刺點(diǎn)位于穿刺線上時(shí)，囑患兒屏住呼吸，觸動(dòng)發(fā)射按鈕，活檢針完成切割組織，立即拔出活檢針，獲得1條標(biāo)本后再次重復(fù)上述操作，共取腎組織1.5×0.2cm標(biāo)本2條，經(jīng)顯微鏡證實(shí)為腎組織后，將組織分成幾段分別送檢光鏡、電鏡及免疫熒光。光鏡用10%甲醛溶液固定，電鏡標(biāo)本用戊二醛固定。免疫熒光標(biāo)本應(yīng)立即放入液氮或干冰預(yù)冷的異戊烷中，置-70℃冰箱保存或放在干冰中轉(zhuǎn)運(yùn)。無(wú)上述條件單位可將組織放在預(yù)冷的生理鹽水紗布上，置4℃冰壺內(nèi)轉(zhuǎn)送。(9)腎穿前準(zhǔn)備：由于患兒年齡小，不能有效的練習(xí)屏氣30s以上和仰臥位排尿排便，責(zé)任護(hù)士提前3d告知，囑其家長(zhǎng)認(rèn)真督促患兒練習(xí)，并每日進(jìn)行檢查，對(duì)每位患兒進(jìn)行個(gè)性練習(xí)，如游戲中練習(xí)、獎(jiǎng)勵(lì)式練習(xí)，多位患兒一起練習(xí)等，增加患兒的好奇心。術(shù)前1d清潔皮膚，責(zé)任護(hù)士給予患兒備皮。術(shù)日晨禁食、水，術(shù)前30min遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。如不能配合的患兒，術(shù)前遵醫(yī)囑剝奪睡眠，術(shù)前30min應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物?！菊\(chéng)心幫】“心手相牽助健康”(1)幫助患兒及時(shí)準(zhǔn)確服用糖皮質(zhì)激素，囑其配合，不可大意。因?yàn)閮和遣煌诔赡甑囊粋€(gè)特殊群體，尤其是嬰幼兒，他們對(duì)治療是處于恐懼、忐忑、不安、緊張、無(wú)助的狀態(tài)，甚至不能順利的配合。此時(shí)護(hù)士一句溫馨的鼓勵(lì)，一雙微笑的眼睛，一個(gè)細(xì)小的愛(ài)撫動(dòng)作都可以使患兒得到鼓勵(lì)。除此之外，必要時(shí)還要教會(huì)家長(zhǎng)一些喂藥的技巧，如轉(zhuǎn)移患兒的注意力、使其不要過(guò)度緊張；把藥混入患兒喜歡的食物中服用；與患兒游戲中服用，贊揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)患兒主動(dòng)服藥，針對(duì)不同患兒應(yīng)用個(gè)性化的服藥方法。但要注意，避免哭鬧造成誤吸，如嘔吐要告知醫(yī)師給予補(bǔ)藥等。(2)協(xié)助患兒順利完成腎穿，術(shù)中協(xié)助患兒擺放體位，囑其配合，消除緊張，給予溫馨的鼓勵(lì)，消除患兒恐懼、志忑、不安、緊張的狀態(tài)，使之能順利地配合手術(shù)。俯臥位穿刺后局部用力壓迫5～10min，用沙袋壓迫并腹帶包扎，仰臥24h，同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征、面色、尿色變化，有無(wú)腹痛、腰痛等不適，如肉眼血尿明顯，要延長(zhǎng)平臥時(shí)間，直至肉眼血尿消失，必要時(shí)應(yīng)用止血藥。平臥期不宜起床，協(xié)助患兒大小便，血尿明顯時(shí)盡量不要翻身。(3)幫助患兒并指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行腎穿后的護(hù)理，責(zé)任護(hù)士向患兒及家長(zhǎng)講解術(shù)后24h內(nèi)限制活動(dòng)對(duì)預(yù)防傷口滲血、疼痛和血尿的重要意義。在腎穿后患兒完全不能自理期間，協(xié)助家長(zhǎng)為患兒提供全部個(gè)人衛(wèi)生照顧和生活照顧。鼓勵(lì)患兒少量多次飲水，使其輕度利尿，以便沖洗尿路，防止血塊形成阻塞輸尿管。少食牛奶、肉類(lèi)等食物，以清淡、柔軟、少渣食物為主，避免過(guò)飽引起胃部不適。術(shù)后8h可撤沙袋，24h可撤去腹帶，可以起床活動(dòng)，但如肉眼血尿明顯應(yīng)待肉眼血尿消失后才能起床活動(dòng)。在術(shù)后超過(guò)24h且病情允許的情況下，雖然可以下床活動(dòng)，但考慮到兒童好動(dòng)的天性，仍要指導(dǎo)患兒注意休息，2～3d后逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)，最終使患兒恢復(fù)至最好的活動(dòng)狀態(tài)，同時(shí)指導(dǎo)患兒保護(hù)傷口、促進(jìn)愈合?！炯?xì)心觀】“觀察細(xì)微到位，溫暖患兒心”(1)觀察療效：使用糖皮質(zhì)激素期間要密切觀察患兒的病情變化，鼓勵(lì)患兒家長(zhǎng)提出所關(guān)心的問(wèn)題并給予解答。根據(jù)患兒的心理狀態(tài)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。詢問(wèn)患兒身體和心理有什么不適感。遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的情況及各項(xiàng)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的改變，預(yù)防不良反應(yīng)。(2)腎穿中認(rèn)真核對(duì)患兒腕帶、床號(hào)、姓名、病歷號(hào)(請(qǐng)患兒或家長(zhǎng)自己說(shuō)出患兒的床號(hào)和姓名)，與醫(yī)師共同核對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)。(3)腎穿中加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒意識(shí)、面色、呼吸、心率變化等，如有意外及時(shí)告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。(4)腎穿完畢后，給予患兒心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征，于術(shù)后、15min、30min、1h、2h各記錄一次，平穩(wěn)后改為4h一次。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予處理。(5)觀察患兒尿色、尿量的情況，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、多飲水，多排尿以防止血塊堵塞。觀察患兒傷口滲血情況、疼痛的情況，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。(三)出院時(shí)【溫馨送】“專(zhuān)業(yè)個(gè)性化的出院指導(dǎo)”(1)責(zé)任護(hù)士用兒童樂(lè)于接受的語(yǔ)言對(duì)患兒進(jìn)行出院前的宣教，可以給患兒及家長(zhǎng)以心理的安慰，緩解因擔(dān)心疾病轉(zhuǎn)歸帶來(lái)的焦慮等情緒。(2)責(zé)任護(hù)士以“健康教育資料”為標(biāo)準(zhǔn)，以“患兒健康教育記錄單”為依據(jù)，為患兒提供連續(xù)化和標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育。(3)責(zé)任護(hù)士以專(zhuān)科知識(shí)為背景，在病情評(píng)估的基礎(chǔ)上，為患兒提供專(zhuān)業(yè)的出院健康指導(dǎo)。包括如下內(nèi)容：1)出院手續(xù)辦理流程：出院前1d:責(zé)任護(hù)士宣教，并告知患兒家長(zhǎng)出院帶藥在一樓住院藥房領(lǐng)取。出院當(dāng)日：攜出院通知單、、押金條診斷書(shū)(醫(yī)?；純簲y醫(yī)保協(xié)議書(shū))至出院處辦理手續(xù)并退洗澡卡、護(hù)士退還住院期間剩余自備藥品，患兒攜物品出院。2)出院后注意事項(xiàng)：飲食、活動(dòng)、用藥、傷口保護(hù)、功能鍛煉、復(fù)查時(shí)間、如何預(yù)防感染、預(yù)防壓瘡及血栓等全程健康指導(dǎo)。3)自我護(hù)理項(xiàng)目：自我記錄出入量及體重、監(jiān)測(cè)血壓及尿色、尿量等。告知患兒每日晨起空腹測(cè)體重，定時(shí)測(cè)血壓，用蛋白試紙測(cè)量晨起第1次中段尿的蛋白含量。4)突發(fā)病情變化的處理。5)咨詢電話，為患兒提供24h專(zhuān)業(yè)咨詢熱線，幫助患兒處理各種問(wèn)題。6)腎專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出診時(shí)間。7)責(zé)任護(hù)士將患兒送至病房門(mén)口，送一句溫馨話語(yǔ)：把我們的關(guān)懷和祝福帶回家。(四)出院后【愛(ài)心訪】“熱線關(guān)懷助成長(zhǎng)”主要是以電話隨訪的方式對(duì)出院后的患兒給予指導(dǎo)，護(hù)士會(huì)定時(shí)主動(dòng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行電話咨詢。了解患兒水腫情況、尿量、尿色變化，是否避免劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒面色、血壓、脈搏、尿色的變化。詢問(wèn)家長(zhǎng)預(yù)防孩子感染都采取了哪些措施，按照醫(yī)囑定期復(fù)診，同時(shí)還要注意觀察患兒的心理狀況，根據(jù)患兒年齡及文化程度選擇相應(yīng)的疏緩方法。患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病、康復(fù)和家庭照顧有任何疑問(wèn)均可以打電話咨詢，病房承諾為患兒提供24h不間斷溫馨咨詢服務(wù)。加強(qiáng)出院腎穿患兒的電話隨訪，并對(duì)問(wèn)題給予