晚期NSCLC中西醫(yī)結(jié)合治療策略

晚期NSCLC中西醫(yī)結(jié)合治療策略

1整理ppt概述2整理ppt肺癌的認識肺癌是一類古老的疾病發(fā)病率從20世紀才開始明顯地上升人類對肺癌進行了持久不懈的斗爭

3整理ppt全球·肺癌全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12%WHO統(tǒng)計每年新發(fā)患者超過120萬例，死亡110萬例4整理ppt中國·肺癌2021中國腫瘤登記年報調(diào)查數(shù)據(jù)，年發(fā)生肺癌53.57/10萬，同期死亡率45.57/10萬我國目前每年新發(fā)肺癌患者約50萬，近20年我國肺癌發(fā)病率以每年11％速度遞增衛(wèi)生部?2021中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒?1973-2005年，肺癌死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)比例從8.5%升至22.9%預計到2025年，我國每年將有100萬新發(fā)肺癌患者，90萬人死于肺癌，中國將成為世界第一肺癌大國5整理ppt病因

吸煙87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系，氡6%肺癌歸因于氡。石棉暴露3%-4%肺癌歸因于石棉暴露慢性肺部疾患、結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者家族史6整理ppt

診斷7整理ppt臨床表現(xiàn)因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別，主要可分為以下四類：1支氣管-肺局部病癥與體征2肺外胸內(nèi)擴展病癥與體征3胸腔外轉(zhuǎn)移的病癥與體征4全身病癥和副癌綜合征8整理ppt支氣管-肺局部病癥與體征

咳嗽：陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳少量痰咯血：痰中帶血、咯血、大量咯血喘鳴、呼吸困難：聽診局限哮鳴音發(fā)熱、肺不張、阻塞性肺炎

胸痛：多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關(guān)

9整理ppt胸內(nèi)擴展病癥與體征

聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受腫物、淋巴結(jié)壓迫、侵犯Horner綜合征：壓迫頸部交感神經(jīng)，同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上眼瞼下垂、額部無汗等上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部、上半身瘀血、水腫頸部腫脹、頸靜脈怒張胸腔積液：胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵心包積液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神經(jīng)受侵，半邊或全部

10整理ppt胸腔外轉(zhuǎn)移的病癥與體征5-10%的患者以遠處轉(zhuǎn)移的病癥就診確診肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等骨骼轉(zhuǎn)移：疼痛、病理性骨折腹部轉(zhuǎn)移：肝、腎上腺、腹腔淋巴結(jié)皮膚軟組織轉(zhuǎn)移：骨髓轉(zhuǎn)移：11整理ppt全身病癥和副癌綜合征非特異性全身病癥：疲乏、消瘦、惡病質(zhì)副癌綜合征：與原發(fā)腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移無關(guān)的病癥體征2%的患者因此就診，最后確診肺癌發(fā)生機制：腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類蛋白12整理ppt副腫瘤綜合征庫興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素體重喪失、滿月臉、血鉀低、血糖高抗利尿激素綜合征:抗利尿激素尿鈉排泄異常，低鈉血癥，精神病癥、甚那么意識模糊等高鈣血癥:甲狀旁腺素相關(guān)蛋白脫水、疲倦、嗜睡、意識障礙，惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等

13整理ppt副腫瘤綜合征神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常：血液系統(tǒng)異常：血小板增多癥、類白血病反響DIC皮膚改變：黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病14整理ppt肺癌臨床表現(xiàn)非常復雜10%的患者診斷時無病癥，隨著高危人群篩查，無病癥患者比例增加出現(xiàn)典型病癥體征時，往往已經(jīng)是疾病晚期因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點，對一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕，盡可能在肺癌早期獲得診斷15整理ppt分期16整理ppt分期分期目的選擇適當?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預后

目前廣泛采用的分期標準是AJCC/UICC修訂的2021年第七版TNM分期系統(tǒng)17整理pptTNM分期第七版(2021)0期原位癌ⅠA期T1a,bN0M0ⅠB期T2aN0M0ⅡA期T2bN0M0T1a,bN1M0T2aN1M0ⅡB期T2bN1M0T3N0M0ⅢA期T1a,b;T2a,bN2M0T3N1,2

M0T4N0,1M0ⅢB期T4N2M0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM190-2000年歐/美/亞洲等19個國家46個研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料

18整理ppt鑒別診斷19整理ppt周圍型肺癌：與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤中央性肺癌：與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核雙肺彌漫性病變：血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌肺門增大：淋巴瘤、結(jié)節(jié)病胸腔積液：胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎20整理ppt晚期NSCLC的西醫(yī)治療21整理pptNSCLC治療有效藥物單藥有效率>15%DDP，CBP，NVB，VDS，Vp-16，IFO，MMC，Taxol，Docetaxel,GEM，CPT-11單藥有效率<15%CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNUCCNU22整理ppt化療進展

時間化療藥物緩解率70年代CTX，MTX為主5~10%80年代蒽環(huán)類，長春鹼類，

35~65%

鉑類90年代鉑類，Gemzar,70%taxoleCPT-1121世紀新靶點藥物23整理ppt鉑類方案聯(lián)合化療vs.支持治療鉑類成為首選，延長生存2月；提高10%1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛24整理ppt復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的一線治療一線治療：〔1〕PS=0~1：1〕化療〔1類〕2〕貝伐珠單抗+化療〔2B類〕3〕順鉑+培美曲塞〔1類〕〔如患者符合治療標準〕4〕西妥昔單抗+長春瑞濱+順鉑〔2B類〕；5〕厄洛替尼/吉非替尼〔1類〕，用于EGFR突變陽性的患者?！?〕PS=2：1〕西妥昔單抗+長春瑞濱+順鉑〔2B類〕〔如患者符合治療標準〕2〕化療3〕厄洛替尼/吉非替尼〔1類〕，用于EGFR突變陽性的患者25整理ppt維持治療對于4~6個周期化療之后腫瘤緩解或疾病穩(wěn)定而沒有發(fā)生進展的患者，可給予維持治療。目前尚無隨機試驗數(shù)據(jù)支持傳統(tǒng)細胞毒藥物能夠在4~6個周期化療之后用于繼續(xù)維持治療。26整理ppt〔1〕繼續(xù)維持〔使用至少一種在一線治療中使用過的藥物〕：生物制劑〔在初始治療中與傳統(tǒng)化療藥物聯(lián)合使用〕：持續(xù)使用至疾病進展或者出現(xiàn)不可耐受的毒性反響；貝伐單抗〔1類〕：可在4~6個周期的初始治療〔即，含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗〕之后繼續(xù)使用；西妥昔單抗〔1類〕：可在4~6個周期的初始治療〔即，順鉑+長春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗〕之后繼續(xù)使用；培美曲塞〔2B類〕：也可用于繼續(xù)維持治療。27整理ppt〔2〕換藥維持〔使用另一種不包含在一線方案中的藥物〕：2項臨床研究結(jié)果顯示，對于一線治療4~6個周期之后沒有出現(xiàn)疾病進展的患者，開始培美曲塞或者厄洛替尼維持治療能夠帶來PFS和OS的獲益非鱗狀細胞癌患者：在含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4~6個周期之后可開始培美曲塞維持治療〔2B類〕含鉑兩藥聯(lián)合方案一線化療4~6個周期之后可開始厄洛替尼〔2B類〕或多西他賽〔3類〕維持治療28整理ppt二線治療多西他賽培美曲賽吉非替尼厄洛替尼含鉑兩藥方案〔如一線治療中用過吉非替尼或厄洛替尼〕〔2B類〕29整理ppt三線治療吉非替尼厄洛替尼30整理ppt三線以后PS0~2的患者可考慮參加臨床試驗。最正確支持治療只應該用于PS3~4的患者及在治療的任何階段發(fā)生疾病進展的患者31整理ppt靶向治療以阻斷異常信號通路和代謝過程為特征治療靶點明確，毒副反響較低32整理ppt新生血管藥物：BevacizumabEndostar表皮生長因子藥物：表皮生長因子受體〔EGFR〕C225酪氨酸激酶：GefitinibErlotinibIcotinib33整理pptIPASS研究2021年IPASS研究顯示：在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進展風險,EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效率71.2%，陰性者1.1%;EGFR突變陽性患者PC有效率47.3%，陰性者23.5%34整理ppt

日本學者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)與人類間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因在NSCLC中出現(xiàn)頻率5-10%，與EGFR突變相比，多見于年輕/不吸煙/男性患者，多不會與EGFR突變/KRAS突變同時存在，EML4-ALK陽性患者對EGFR-TKI治療不敏感，表現(xiàn)對EGFR-TKI的原發(fā)耐藥EML4-ALK融合基因35整理pptCrizotinib克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑，對EML4-ALK融合基因表達的腫瘤細胞具有抑制作用，對于ALK陽性肺癌患者Crizotinib具有顯著療效2021年8月美國FDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療2021年1月SFDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療費用昂貴36整理ppt中醫(yī)治療37整理ppt祖國醫(yī)學對肺癌的認識祖國醫(yī)學肺積息賁積聚痰飲咳血38整理ppt晚期肺癌綜合治療

穩(wěn)定腫瘤病灶改善臨床病癥提高生活質(zhì)量延長生存時間中醫(yī)干預治療具有明顯優(yōu)勢讓患者真正從臨床獲得受益39整理ppt肺主氣、司呼吸

主宣發(fā)、肅降

主通調(diào)水道

朝百脈、主治節(jié)

肺為嬌臟，位居華蓋，喜潤惡燥易受外邪侵襲，易耗傷氣陰40整理ppt肺癌中醫(yī)病機正氣虛弱臟腑功能失調(diào)痰瘀交阻結(jié)成腫塊邪毒，肺失宣降氣滯血瘀阻塞經(jīng)脈壅結(jié)成痰邪毒乘虛而入肺失宣降41整理ppt

肺癌預后幾乎所有的古、近代醫(yī)學家都認為此類疾病難治，預后不佳。42整理ppt中醫(yī)藥治療晚期NSCLC優(yōu)勢改善和控制臨床病癥對放射治療和化學治療的增效減毒改善骨髓抑制和免疫力提高生活質(zhì)量，延長壽命等方面134243整理ppt專家經(jīng)驗總結(jié)之劉嘉湘14235脾虛痰濕證陰虛內(nèi)熱證氣陰兩虛證陰陽兩虛證氣滯血瘀證病機為本虛標實，以氣陰兩虛和陰虛內(nèi)熱為肺癌主要證候。44整理ppt專家經(jīng)驗總結(jié)之郁仁存M1M2M4M3陰虛毒熱證痰濕蘊肺證氣血瘀滯證肺腎兩虛證“內(nèi)虛〞是腫瘤發(fā)生開展的關(guān)鍵，氣虛血瘀證在腫瘤晚期患者中普遍存在45整理ppt專家經(jīng)驗總結(jié)之樸炳奎

絡病的病機特點貫穿肺癌病變的始終，肺癌的病因病機可以總結(jié)為正氣內(nèi)虛、毒傷肺絡、痰瘀內(nèi)蘊、絡息成積，以痰瘀毒阻絡為病機的關(guān)鍵。46整理pptABCD痰瘀阻絡氣陰兩虛痰濕內(nèi)蘊肺脾氣虛C47整理ppt脾虛痰濕證癥候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴氣喘，胸脅悶痛，納少便溏，肢體沉重倦怠，舌淡胖或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或濡滑治法：健脾燥濕，化痰散結(jié)氣滯血瘀證癥候：咳嗽不暢，胸痛如錐刺，痛有定處，或胸悶氣急，或痰血暗紅，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗紅或紫暗，有瘀斑、瘀點等，舌苔薄，脈細澀或弦細治法：活血化瘀，理氣軟堅分型論治48整理ppt陰虛熱毒證癥候：咳嗽，無痰或痰少而粘，或痰中帶血，或咯血量多不止，伴胸悶氣急，心煩少寐，低熱盜汗，或壯熱不退，口干渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，或光剝無苔或光絳無苔，脈細數(shù)治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)氣陰兩虛證癥候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中帶血，咳聲低弱，氣短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦惡風，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)紅或淡紅，脈細弱治法：益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)49整理ppt腎陽虧虛證癥候：咳嗽氣急，動那么喘促，胸悶，腰酸耳鳴，惡寒肢冷，或心煩盜汗，夜間尿頻，舌淡紅或暗紅，舌苔薄白，脈沉細治法：滋陰溫陽，消腫散結(jié)50整理ppt無痰，那么無以生肺積脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽失和，受于風寒或風熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯成痰，痰氣膠結(jié)，乃成肺積痰瘀化熱，灼傷血脈，那么咳唾痰血痰凝著于皮下，那么見缺盆結(jié)核，流著于骨，那么成骨痹，流于腦，那么頭痛目瞑肺癌臟腑病機與肺、脾二臟密切相關(guān)，痰結(jié)貫穿于肺癌由原發(fā)到