永久性心臟起搏器的植入技術(shù)

永久性心臟起搏器的植入技術(shù)北京阜外醫(yī)院王方正美國和中國心血管病專業(yè)委員會制定的埋藏永久性心臟起搏器指南I類：無爭議的，公認必須行永久性心臟起搏者；I類指征包括：獲得性完全性房室阻滯伴有一過性暈厥發(fā)作和/或近似暈厥發(fā)作、黑??、頭暈、活動耐力下降以及心功能不全者。先天性完全性房室阻滯伴有嚴重的心動過緩及由于心動過緩而引起的明顯癥狀及活動能力受限者。癥狀性二度II型房室阻滯者。癥狀性二度I型房室阻滯伴有血液動力學不穩(wěn)定者。(5)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏)有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無力和/或充血性心力衰竭等癥狀，這些癥狀被明確證明與心動過緩有關(guān)者。由于長期應用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動過緩而又不能停用藥物或采用其他方法治療者。雖無癥狀但逸搏心率<40次/分或心搏間歇3秒者。心房顫動、心房撲動或陣發(fā)性室上性心動過速，合并完全性或高度房室阻滯或心動過速終止時有3秒的室性停搏者。雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者。雙束支及三分支阻滯伴有二度II型阻滯，無論是否有癥狀者。急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復的完全性或高度房室阻滯者。心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室阻滯，經(jīng)臨時性起搏持續(xù)3?4周仍無恢復跡象者。原位心臟移植后，供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室阻滯者。頸動脈竇過敏綜合征的心臟抑制型反應具有臨床癥狀，或心搏節(jié)律達到上述第7款情況者起搏有效，但對血管抑制型引起的癥狀起搏治療無效者。II類：永久性心臟起搏雖對患者有益，但對其必要性尚有不同意見者；II類適應癥包括：永久性或間歇性完全性房室阻滯，不論其阻滯部位有無癥狀，逸搏心率<50次/分者。無癥狀永久性或間歇性的二度II型房室阻滯者。有癥狀二度I型阻滯，其阻滯部位在希氏束內(nèi)或希氏束以下者。雙束支或三分支阻滯患者有暈厥發(fā)作病史，但未能證實暈厥發(fā)作系房室阻滯所致者。雙束支阻滯伴有明顯HV間期延長者(100ms)。急性心肌梗死時出現(xiàn)一過性完全性或二度II型房室阻滯的患者，為預防目的而植入心臟起搏器。肥厚梗阻型心肌病，不論是否合并房室阻滯，左室流出道壓差靜態(tài)>30mmHg，或動態(tài)>50mmHg，且有癥狀者。III類：公認為不需永久性心臟起搏者，本類情況實際上屬于非適應癥。III類適應癥(其實是植入起搏器的反指征)包括：一度房室阻滯者(無PR間期明顯延長而導致的血液動力學障礙)。無癥狀的二度I型阻滯者。(3)單純竇性心動過緩>50次/分者。(4)束支阻滯不伴有房室阻滯且無癥狀者。在臨床操作中，如果患者經(jīng)濟條件允許，指征可適當放寬心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟機能障礙。心臟起搏技術(shù)是心律失常介入性治療的重要方法之一，并可用于臨床心臟電生理研究及射頻消融治療1958年瑞典Elmqvlst工程師設計制造了世界上第一臺埋藏式定律型起搏器，采用少數(shù)分離元件、鎳-鎘電池構(gòu)成，由Sennlng醫(yī)師手術(shù)植入一位完全性房室傳導阻滯患者，使患者安然存活了二十多年。近年來由于電子技術(shù)和生物醫(yī)學工程技術(shù)的飛躍發(fā)展，使心臟起搏器的結(jié)構(gòu)更加精密、功能日益完善、應用范圍迅速擴大，從而使心臟起搏技術(shù)在心臟病學中占有獨特的重要地位。起搏器臨床應用的迅速發(fā)展，也反映在安裝技術(shù)方面。早年埋植起搏器電極均采用開胸心外膜方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，給病人帶來很大負擔。1965年經(jīng)靜脈埋植技術(shù)的問世，使起搏器的安裝技術(shù)發(fā)生巨大變化，手術(shù)操作大大簡化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器埋植均采用此法。1979年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的開始應用，更將起搏系統(tǒng)的安裝技術(shù)向前推進一、 設備安裝心臟起搏器需具備一定條件和設備，包括以下幾方面：（一） 手術(shù)間由于電極導線與心內(nèi)相通，手術(shù)必需保證嚴格消毒無菌，手術(shù)地點目前我國大多數(shù)單位采用的是在導管室或放射科，前者條件比較理想，而后者則比較差。（二） 人員應配備一套專門從事該項工作的技術(shù)隊伍，包括訓練有素的心血管專科醫(yī)生，技術(shù)員和護士。人員固定對提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥大有好處。（三） 儀器1、 X線機：要求X線機具備性能好，能從后前位和側(cè)面觀察心臟影像，帶影像增強，電視屏幕，能照相等功能。2、 起搏分析儀：起搏分析儀是安裝起搏器必不可少的裝置，用于手術(shù)時的閾值測試，指導醫(yī)生選擇最佳的導線固定部位，保證術(shù)后起搏器有效工作。國內(nèi)有少數(shù)單位用體外臨時起搏器代替起搏分析儀，這是不妥當?shù)模y以精確測定起搏系統(tǒng)參數(shù)，如心臟阻抗，P/R波振幅等。3、 心電圖監(jiān)護記錄儀：可即時了解手術(shù)過程中患者心律變化，有效的心臟起搏，保證病人安全。4、 除顫器、麻醉機及急救藥品：安裝起搏器時，心內(nèi)插入導線是一項有創(chuàng)性操作，心律失常意外（如室性心動過速，心室顫動）的發(fā)生率盡管甚低，但亦可發(fā)生。尤其對心功能差，心臟大，心肌應激性高的病人，危險性更大，必須配備搶救儀器和藥品。二、 麻醉經(jīng)靜脈插入心內(nèi)膜電極導線安裝起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手術(shù)的年齡太小兒童和少數(shù)老年人。術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑（如安定），特別是對于精神緊張的病人。術(shù)中用0.5%?1%利多卡因局部麻醉，注意用藥不要過量，2mg/Kg較適宜，濃度太大可發(fā)生竇性停搏及完全性房室阻滯的危險。三、 埋植技術(shù)早年安裝心臟起搏器均采用開胸方式，創(chuàng)傷大。自1965年開始采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜插管安裝起搏器技術(shù)后，目前已極少采用經(jīng)胸方式，本章重點亦放在靜脈插管技術(shù)。經(jīng)靜脈埋植起搏器技術(shù)的要點是：靜脈選擇，導線電極固定，閾值測試，和起搏器埋植。（一）靜脈選擇較常見的可供導線插入的靜脈共有8條，左、右各4條。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。早期均采用切開頭靜脈或頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈技術(shù)。自1979年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)問世后，有些醫(yī)生把它作為首選的插入方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發(fā)癥，只有在頭靜脈過細，難以插入導線或存在畸形徑路，導線難以進入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。不管采用哪種插入方式，對于一位?？漆t(yī)生來說，必需掌握靜脈切開和靜脈穿刺兩套本領，這樣在遇到疑難病例時才不會束手無策。1、 頭靜脈：頭靜脈沿著前臂橈側(cè)向軀干部行走，穿入鎖骨的胸骨部近端至胸大肌鎖骨附著處，并延續(xù)至胸三角溝腋靜脈末端。于三角肌和胸大肌之間的三角溝縱行切開皮膚3?5cm，鈍性分離皮下組織和肌肉筋膜，在兩肌肉的夾縫內(nèi)鑲嵌著薄薄的一層脂肪組織，頭靜脈即在此內(nèi)。該處尚伴有一條小動脈和神經(jīng)，局部應給予麻醉，小心分離，避免損傷神經(jīng)以免日后留下神經(jīng)痛。頭靜脈粗細變化較大，約有10%?15%的病人血管過細，不能插入導線，也有少部分病人血管很粗，可以插進兩條導線。有些病人，靜脈通過皮下的鎖骨下靜脈分支進入頸外靜脈系統(tǒng)，或進入胸壁靜脈，難以達到心腔。頭靜脈插管幾乎無并發(fā)癥，如損傷血管，可迅即結(jié)扎而止血，且正常的靜脈壓和靜脈瓣可防止空氣進入血循環(huán)。2、 頸外靜脈：位于頸部淺筋膜內(nèi)，在胸鎖乳突肌淺表面向下后斜行，至該肌后緣距鎖骨約0.5cm處進入深筋膜匯入鎖骨下靜脈。消瘦者術(shù)前低頭側(cè)位即可在皮膚表面顯露頸外靜脈的輪廓，預先用龍膽紫標記，在鎖骨中點上2?3cm處作一約3cm橫切口，切開皮膚，分離淺筋膜，在頸闊肌下面即可找到靜脈。頸外靜脈壁薄，容易撕裂損傷，需小心分離。一般來說，頸外靜脈較粗，直徑可達10mm，能容納兩條導線。從頸外靜脈插管，需穿越較長皮下隧道，才能到達胸大肌表面與脈沖發(fā)生器連接，操作過程中由于牽拉導線，可能發(fā)生導線移位。導線通過鎖骨可發(fā)生皮膚壞死，由于損傷血管引起出血，以及周圍組織損傷導致骨刺形成。3、 頸內(nèi)靜脈：頸內(nèi)靜脈深埋于胸鎖乳突肌下的頸動脈鞘內(nèi)，鞘的外側(cè)是頸內(nèi)靜脈，鞘的內(nèi)側(cè)是頸總動脈，二者之間稍后方有迷走神經(jīng)。皮膚切口與頸外靜脈相同，但切口要延長至胸鎖乳突肌，仔細分離周圍組織，在胸鎖乳突肌處尋找頸內(nèi)靜脈，暴露靜脈前壁做一荷包縫合，用蚊式鉗夾起靜脈前壁剪一小口，插入導線，拉緊縫線，防止出血。導線進入右室或右房合適位置后即用縫線將導線固定在靜脈上。如果血管損傷引起大出血，也可結(jié)扎靜脈。4、 鎖骨下靜脈：自1979年開始用鎖骨下靜脈穿刺后，迅即成為世界上盛行的插管技術(shù)。鎖骨下靜脈穿刺送入導線，方法簡單，迅速而可靠，尤其是需要插入多條導線時。鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)，與頸內(nèi)靜脈會合形成無名靜脈。鎖骨下靜脈后上方有同名動脈伴行，前面由肌肉和皮膚覆蓋，無重要結(jié)構(gòu)。鎖骨下靜脈可以直接穿刺送入導線，亦可借助于指引鋼絲，擴張管和套管的方法引進導線。病人取頭低腳高位(Trendelenberg位)或用泡沫塑料將腳抬高30?45°，以提高靜脈壓，使血管擴張，利于針頭刺入靜脈，并可避免空氣進入引起栓塞。用布巾或袖筒墊于肩胛下，使肩胛骨展開，可抬高鎖骨，容易通過鎖骨下靜脈。穿刺側(cè)上肢保持內(nèi)收位置，因上肢外展使穿刺針易進入動脈。穿刺成功取決于鎖骨下靜脈擴張充盈，而靜脈萎陷則常導致穿刺失敗，且損傷血管引起并發(fā)癥。左鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于對側(cè)，成功率較高。穿刺部位在鎖骨下第一肋骨下緣，相當于鎖骨中點1/2處，過分靠內(nèi)，電極導線在狹窄的鎖骨和第一肋骨間隙通過受擠壓甚重，造成所謂“鎖骨下靜脈擠壓綜合征”，日后可能導致導線斷裂。用18號穿刺針緊貼皮膚或與皮膚成30°角，針頭方向指向胸骨上凹或喉結(jié)刺進皮膚。如病人身材高大，胸厚則進針需深些偏后，如病人胸薄，尤其有肺氣腫則進針淺平一些。當針刺入靜脈，可見回血通暢地進入注射器，有輕微的壓力釋放感，如不慎穿入動脈可將穿刺針后撤，局部壓迫數(shù)分鐘，不會發(fā)生不良后果。鋼絲進入后，病人頭轉(zhuǎn)向?qū)Ь€插入側(cè)，可使進入上腔靜脈的通道更平坦。在插入擴張管時，病人應平靜呼吸，避免咳嗽，防止空氣進入靜脈，發(fā)生空氣栓塞。疼痛或向上肢放射的感覺異常，說明穿刺針刺入臂叢神經(jīng)附近，必須后撤，避免由于擴張管導入產(chǎn)生進一步損傷。針頭不要刺入骨膜或鎖骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成?？諝馕胝f明刺入胸膜腔，此時應后撤針頭，重新穿刺，嚴密觀察病人由于氣胸所致的呼吸困難征象。總的來說，鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)的安全程度是與醫(yī)生對鎖骨下靜脈和周圍組織與病人胸壁大小，形狀的解剖關(guān)系了解相平行的。進針途徑應隨病人胸壁大小、形狀和鎖骨位置的不同而變，對大多數(shù)病人的鎖骨下靜脈是容易進入的，但也有少數(shù)病人因解剖位置變異而帶來穿刺困難。當鎖骨前移，使穿刺針向后不易接近靜脈，由于鎖骨和第一肋骨間空隙消失，難以使針頭進入正常的穿刺區(qū)，通常采用的穿刺標志不可能成功，此時通過在鎖骨下側(cè)緣進針可進入靜脈一旦穿刺針進入靜脈，即可順針心插入頭端帶彎度的指引鋼絲，在透視下順序進入鎖骨下靜脈，上腔靜脈，右心房和下腔靜脈。此時可將針退出，于進針處切一小口，用蚊式鉗稍加分離、擴張皮下組織，沿導引鋼絲插入擴張管和套管，當全部進入鎖骨下靜脈，即可將擴張管和導引鋼絲拔出，迅即插入起搏導線，此時應讓病人保持平靜呼吸，避免咳嗽如需插入兩條起搏導線（心房和心室），可采用兩種方式進入：（1） 兩條導線進入一根套管技術(shù)：兩條導線通過一根套管進入上腔靜脈，前提是管鞘的尺寸必須能容納兩條導管，為此應采用聚氨酯或改進的硅膠管。一般來說，14號的套管可容納兩條雙極聚氨酯導線，一個11-12號套管可容納兩條單極聚氨酯導管，當發(fā)生懷疑時，在起搏導線插入前，必須試驗證實套管可接受兩條導管進入。擴張管和套管順導引鋼絲插入，以穩(wěn)固的力量向前推送并輕輕旋轉(zhuǎn)移動進入鎖骨下靜脈。左手捏緊擴張管和套管，右手施予壓力向前推送，當擴張管、套管全部進入鎖骨下靜脈后，在給予套管向前推力的同時，撤除擴張管并證實套管確在血管腔內(nèi)，用左手緊緊地捏住套管，避免空氣進入或血液過度外溢。插入第一條導線，隨后沿著第一條導線邊緣再插入第二條導線。心房或心室導線孰先送入，可參照下述原則：①如患者病情很不穩(wěn)定，需要盡快地放置導線，則心室導線應首先插入。②電極頭面積大的導線應首先插入，特別是導線體面積較電極頭小時，因為這樣可允許采用較小的導引器。③如果套管腔面積與導線比較甚大，則可隨意先送一導線，或兩條導線同時送入。在透視下證實兩條導線均已進入右心房后，可撕去套管外鞘。導線進入胸部筋膜處出血是常有的事，通過用手指壓迫局部和讓病人恢復頭高腳低位即可終止。對某些出血不止的頑固病例，可用非吸收縫線于入口處施以牽引，不必結(jié)扎，即可使出血終止。（2） 兩條導線兩個套管技術(shù)（保留鋼絲技術(shù)）：此技術(shù)采用一條導引鋼絲，分別插入兩個套管和兩條導線于同一條鎖骨下靜脈。具體步驟如下：與單導線法一樣，先穿刺鎖骨下靜脈，送入擴張管和套管至鎖骨下靜脈，此后撤出擴張管，在套管內(nèi)插入第一條導線，沿鋼絲送入同樣型號的擴張管和套管于鎖骨下靜脈，此時再撤出擴張管和導引鋼絲，送入第二條導線，兩條導線分別送入各自心腔（心房和心室）。在缺少保留鋼絲需要導線更換時，可剪去欲取走的導線末端，導線體可作為“導引鋼絲”，被用來插入新的套管，用這種方法，舊導線可從套管內(nèi)被撤出，新?lián)Q的導線可從該套管內(nèi)插入。移走舊導線，導線頂部的傘狀頭在后拔時，因施加的力量，可能劃破套管鞘，但不會操作損傷鎖骨下靜脈壁。用這種方法也可能發(fā)生導線前進困難，系因?qū)б坠懿辉阪i骨下靜脈腔內(nèi)。此時需后撤套管和導線，再重新鎖骨下靜脈穿刺。導引套管雖在鎖骨下靜脈腔內(nèi)，如送進太多，由于抵觸近端上腔靜脈壁致銳角彎度，難以下行，此時后撤導引套管變直，可以糾正。另外也可發(fā)生套管和導線大小不配，如導線太粗而套管直徑小，則導線難以插入套管，必須撤去導線，在套管內(nèi)放入導引鋼絲，然后撕去套管鞘，重新插入大小合適的套管，再送入導線。只要方法掌握恰當，鎖骨下靜脈穿刺是簡單而安全的，但也可發(fā)生以下并發(fā)癥：①損傷鎖骨下動脈；②氣胸；③損傷臂叢神經(jīng)；④空氣栓塞；⑤鎖骨下骨刺形成；⑥血腫；⑦鎖骨下靜脈血栓形成。穿刺針刺入動脈壁，不會有多大影響。如誤入動脈系統(tǒng)，且插入擴張管，不僅進入鎖骨下動脈，甚至可達主動脈弓，這將造成災難性后果。因此，在插入擴張管前，必須在透視下證實導引鋼絲進入靜脈，對個別懷疑的病例，可將導引鋼絲直送達下腔靜脈，以確實證明絕對在靜脈系統(tǒng)。氣胸、臂從神經(jīng)損傷，系由于穿刺針方向不正確，刺破肺臟和損傷神經(jīng)。骨刺形成系因過度損傷鎖骨或第一肋骨的骨膜，故當針頭通過骨頭時不應用力過度。由于深部靜脈通道與外界大氣壓交通，可發(fā)生肺栓塞，插管時病人應避免咳嗽和深呼吸。由于分離血管或穿刺靜脈的損傷可發(fā)生靜脈血栓形成，引起上肢浮腫，但屬于暫時性。選擇合適的靜脈是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，當采用靜脈切開技術(shù)時，如血管粗大可同時插入心房和心室導線，活動亦不受限，是最理想的插管方式，避免用去病人兩條血管插管。如血管不粗，勉強進入兩條導管，活動受限，最好另辟一條血管，以免心房和心室導線固定時，互相牽拉而影響到位，并延長手術(shù)時間。采用靜脈穿刺技術(shù)，最好一根套管可同時插入兩條導線。（二）電極導線固定聚氨酯導線的問世，使固定技術(shù)有了很大改觀，特別在細小、柔軟而有韌性的導線固定時。一般來說，固定時施予的力量由導線體導線頭的力量綜合組成。對粗大和直硬的硅橡膠管來說，施予的主要是導線體力量。相比之下，細小柔韌的聚氨酯導管，施予導線體的力量很小，幾乎全部在導線尖端固定點的力量。導線頭的固定有被動性固定裝置（翼狀頭、叉狀頭等），能可靠成功地使電極固定于肌小梁，而主動性固定裝置（螺旋頭），通過將力量傳送至電極頭端而達到固定作用。有些聚氨酯導線（如雙極導線和心房耳導線），是施予導線體和頭端兩種力量的綜合，電極固定的牢靠性取決于導線的硬度和頭端的造型。1、右室電極導線固定：細小柔韌帶有被動固定電極頭（如翼狀頭）的聚氨酯導線，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心室部。較硬的雙極聚氨酯導線，最好置于右室心尖部。當需要插入多條導線時，如病情緊急，心率過慢，應首先送入心室導線起搏。心室導管的安置應包括以下幾個步驟：①操縱導線通過三尖瓣；②證實導線在右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位；③閾值測試符合要求；④導線保持合適的張力。欲使導線通過三尖瓣進入右室，可采用兩種方法：（1） 彎鋼絲技術(shù)：這是最常用的一種固定導線方法，將指引鋼絲前端做一適當彎度（約30°角），使導線尖端有一弧形彎曲。先用直指引鋼絲從靜脈進入右心房，改換彎鋼絲，通過適當旋轉(zhuǎn)推送，使導管越過三尖瓣進入肺動脈，此時撤去彎鋼絲再換直指引鋼絲，緩慢后撤導管到達右心室后即可將導線彈至右室心尖部。（2） 直鋼絲技術(shù)：當導線進入右心房后，抽出指引鋼絲2-3cm，使導管前端恢復柔軟彈性，電極頭頂住右房側(cè)壁，施予導管體旋轉(zhuǎn)力量，使之通過三尖瓣進入右心室，再將直指引鋼絲送入2-3cm恢復導管直硬狀態(tài)，向左前下移動，嵌頓于右室心尖部。給予導線適當張力，留在心房一定彎度，保持寬松狀態(tài)，以免在心臟跳動或膈肌運動時牽拉導線移位。（3） 轉(zhuǎn)動體位法：導線進入右房中部后，讓病人取右前斜位或左側(cè)位，導引鋼絲抽出2-3cm，使導線前端恢復柔軟狀態(tài)，適當旋轉(zhuǎn)導線，使導線頭指向前方，或與右房側(cè)壁相頂觸，導線前端自然形成彎度，借助血液的流動和重力作用，導線便可順利通過三尖瓣進入右室心尖部。在實踐中我們體會這種方法易于使導線到達右心室，且能幫助術(shù)者正確定位，不致于把導線進入冠狀靜脈竇而誤認為在右心室，通過患者的翻身活動又可考驗電極頭固定是否牢靠。唯此法對年紀大，體弱或因其它原因側(cè)身有困難者不適合。若心臟結(jié)構(gòu)異常，則使手術(shù)發(fā)生困難。見于：①右心房擴大；②右心室擴張肥厚；③心臟向前旋轉(zhuǎn)；④三尖瓣下移的艾勃斯坦畸形（Ebstein）；⑤巨大房間隔缺損；⑥左上腔靜脈；⑦縮窄性心包炎；⑧右室心尖部肌小梁萎縮，電活性減退。上述情況下，導線難以越過三尖瓣和/或電極頭不易于固定于右室心尖部。有些病人（如右室明顯擴大、前間隔或右室梗塞），導線不易固定于右室心尖部，或達不到理想的起搏和感知閾值，此時采用主動性導線固定，可尋到一個穩(wěn)定的固定位置，不一定是右室心尖部，也可置于右室流出道。大多數(shù)主動性固定的導線，采用的是螺旋電極，可從導線頭伸出而固定于心肌。應用前應試驗螺旋頭確能完全伸出導線，有些主動性固定的導線，其螺旋一直伸于外面，必須用相反方向?qū)⑵鋽Q回去。此種導線也用于既往曾做過心臟外科手術(shù)，特別是切除右心耳的病人。主動性固定的導線電極，一般來說可損傷組織，其結(jié)果是不能立即獲得滿意的起搏和感知閾值，需等待5-10min自動改善。如需調(diào)換新的固定位置，則必須將已伸出的螺旋鋼絲縮回導線鞘內(nèi)，否則有可能發(fā)生心包滲出或填塞的危險。此外亦不應使螺旋頭過度壓迫心肌壁，引起心壁穿孔。2、右心房電極導線固定：安置右心房導線通常是在固定右室導線之后進行，因為在右心房操縱心室導線，常會移動心房導線，所幸的是心室導管系沿著心房后壁進入右心室，而心房導管是在右房前方固定，兩者影響不大。右心房壁平坦，肌小梁不發(fā)達，不易使電極固定，通過將電極放入右心耳，冠狀靜脈竇或采用螺旋電極直接擰入右房間隔面的方法可解決這一困難。（1） 右心耳J型導線的特點和固定技術(shù)：心房J型導線由于成功率高而受到臨床欣賞。從解剖結(jié)構(gòu)觀察，J型導線的設計符合人的右心房特點，適合固定于右心耳。當心室導線到位后，心房導線在直指引鋼絲導引下插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透視下，證實右心室導線位于前方，右房導線剛好位于右室導線弧線之上，靠近三尖瓣。如心房導線位于心室導線之上，當抽出指引鋼絲恢復J型頭時鉤住心室導線而導致移位。心房導線的鋼絲應部分后撤，保持一種L型彎度而不是J型彎度，如果鋼絲全部后撤，由于固有的彈性回縮，使心房導線呈環(huán)狀或淚珠狀，這種形態(tài)不可能鉤住右心耳。在右前斜位（或側(cè)位）透視下，心房導線頭端保持在L型狀態(tài)下，輕輕向上提拉轉(zhuǎn)動導線，即可鉤住右心耳。如心房導線已與心耳壁接觸，則隨著心房收縮，導線亦同步上下移動，此時即可全部撤出指引鋼絲，證明右房導線已牢靠的固定于右心耳。將導線45°順鐘向和逆鐘向扭動，此時僅見導線體扭動而電極頭仍固定不變，如導線體不扭動而電極頭在各個方向轉(zhuǎn)動，說明電極頭未固定，需重新定位。在透視下讓病人深呼吸和咳嗽時觀察導線頭活動情況，深吸氣時J型頭變直，深呼氣時J型頭弧度增加。給予導線體合適的張力，維持一定松弛度，如導線張力太大（松弛太少），則在深吸氣時，導線容易被拉出右心耳，而如導線張力太?。ㄟ^分松弛），在呼氣時則易于脫出右心耳。在斜位透視下觀察導線的張力大小和導線頭施予右心耳內(nèi)膜面壓力大小甚為重要。導管頭J型彎曲較未插入前松弛是允許的，只要保證與心內(nèi)膜面有緊密的接觸。在閾值測試和心電圖記錄之后，導線與起搏器連接之前，應再一次核實導線頭的位置，證實導線頭方向確在前方中部，稍許朝向左，并隨著每次心房收縮而左右移動，應從后前位和右前斜位（或側(cè)位）兩個角度觀察右心房導線頭固定的位置，如發(fā)現(xiàn)導線頭朝向右房側(cè)壁應予糾正，避免刺激膈神經(jīng)。（2） 冠狀靜脈竇導線特點和固定技術(shù)：右心房導線的固定位置幾乎總是盡可能在右心耳，甚至是做過心耳切除術(shù)的病人。與右心耳相比，導線進入冠狀靜脈竇并獲得穩(wěn)定的位置是比較困難的，需具有一定技術(shù)，電極插入冠狀靜脈竇過深則左室起搏，過淺電極不易嵌入，自由移動而脫出竇口，必須適當。但當右心耳J型導線難以牢靠固定時，則需采用主動性固定導線或冠狀靜脈竇導線固定。冠狀靜脈竇有5條主要的靜脈分支供安置起搏導管，對左房說通?？色@得最佳閾值并能良好固定的部位是靠近冠狀靜脈竇中端或遠端，對左室來說電極導線應放于冠狀竇靜脈后分支，心中靜脈或心大靜脈。冠狀靜脈竇導線為特殊設計的，尖端帶有一定彎度的電極導線，可允許較大的導線牢固地嵌頓于管腔大而壁薄的冠狀靜脈內(nèi)。現(xiàn)在用于臨床的是Medtronic公司設計的2188型（用于心房）與2187型（用于心室）。2188導線遠端有兩個45°角彎曲，便于送入冠狀靜脈竇和固定，2187導線遠端有一弧形彎曲，且較細軟，便于送入冠狀靜脈竇分支。4193導線可插入PTCA導引鋼絲，更利于將左室導線送達冠狀靜脈竇左后側(cè)支。從左側(cè)靜脈（頭靜脈或鎖骨下靜脈）插入導線容易進入冠狀靜脈竇。為使電極順利地置于靜脈系統(tǒng)，指引鋼絲應有合適彎度，使電極導線離開三尖瓣，方便地進入冠狀靜脈竇。為此，指引鋼絲頂端應做成2-3cm的60°彎度，呈J型,且近端和遠端的弧度方向一致。電極導線從右心房順序進入冠狀靜脈竇和心大靜脈，后前位透視是一個平滑的曲線彎度，位于左上，朝向右室流出道。側(cè)位透視尤為重要，導線頭應指向后方，與進入前方的肺動脈明顯不同。此外用力操作電極時無室性異位搏動，也強烈地指示導線是在冠狀靜脈竇而非右心室。左房起搏的電極導線應固定于冠狀竇的中、遠端。左室起搏的導線因需防入冠狀竇靜脈分支，故需先做冠狀竇造影，了解其分支的解剖位置，便于插送電極導線。在測試閾值時，應使病人在深呼吸時仍保持有效心房奪獲，因為導線位置的很小變化也可增加閾值?？偟膩碚f，冠狀靜脈竇導線的埋植較右心耳J型導線的埋植技術(shù)困難，花時較多。充血性心力衰竭的病人，冠狀靜脈竇口可被旋轉(zhuǎn)，牽拉而變窄，手術(shù)時間會延長。導線在壁薄的冠狀靜脈竇，如操作過猛可撕破血管，發(fā)生心包填塞。（3） 心房導線的主動性固定技術(shù)：心內(nèi)膜螺旋電極是很有效的固定導線技術(shù)，其優(yōu)點是螺旋電極并未深入心房組織，而是組織被吸附于螺旋電極內(nèi)，達到牢固的固定效果。主動固定型心房電極J型頭用于固定右心耳，無彎度的直型用于固定右房側(cè)壁或房間隔，一般采用鎖骨下穿刺送入導線，先用直鋼絲，待導線頭進入右房后換成J型鋼絲，在插入J型鋼絲時會稍有困難，可涂以消毒的潤滑劑，幫助向前推送。當導線頭到達右心耳時，用附在導線上的彈簧工具，順鐘向旋轉(zhuǎn)連接器10-12圈（各廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品不一樣），在透視下可見到電極頭伸出保護套。在完成順鐘向12圈旋轉(zhuǎn)后，可允許彈簧夾自動逆鐘向回轉(zhuǎn)3-4圈，以緩解施于導管的過度扭轉(zhuǎn)，在透視下撤出導引鋼絲并予以導線輕度牽拉，以保持其穩(wěn)定性。給予導線的張力與被動性J型頭導線固定相同，避免給予導線太大的張力，因為可引起早期外出阻滯。如閾值過高或從右房耳部記錄的P波振幅太小時，可采用螺旋電極固定于右房的前壁或側(cè)壁或房間隔等部位。如果右房側(cè)壁被選用固定部位，則應給予10V電壓的起搏，證明無膈神經(jīng)刺激。通常急性起搏閾值較J型叉狀電極稍高，在安置螺旋電極后10-15min測試，由于組織創(chuàng)傷會使閾值升高。一般說來，心內(nèi)膜螺旋電極是安全和容易埋植的。發(fā)生外出阻滯，電極深入鄰近組織和心房壁穿孔等并發(fā)癥只是理論上敘及，實際發(fā)生率很低。3、特殊情況的處理（1） 電極導線纏繞三尖瓣：電極導線的翼狀頭或翅狀頭纏入三尖瓣?？捎龅剑藭r導線不能向前推送和后撤，試圖用力解脫導線，有時會撕裂三尖瓣?？刹迦胍桓鶑濅摻z至導線尖端，通過施于導線的前、后和旋轉(zhuǎn)動作，翅狀頭可從三尖瓣松開。有時因?qū)б摻z沾上血液而致推送困難，用力插入可能刺破導線的絕緣層，在數(shù)星期或數(shù)月后，由于液體逐漸滲透入導線腔而發(fā)生電的短路。為避免發(fā)生此并發(fā)癥，應保持鋼絲和手套的清潔，不使血液沾上，可用消毒潤滑油，也有人推薦用球狀頭鋼絲，可減少導線絕緣層穿破發(fā)生率。（2） 靜脈畸形：當存在先天性靜脈畸形，如左上腔靜脈和右上腔靜脈缺如時，則使手術(shù)復雜化。大約0.5%人群有左上腔靜脈，而在左上腔靜脈的人群中10%-17%病人缺少右上腔靜脈。雖然術(shù)前通過X線和物理檢查可發(fā)現(xiàn)此類血管畸形，但也有僅在手術(shù)時才意外發(fā)現(xiàn)，應按以下方法處理。當使用左上腔靜脈時，電極導線順序從左上腔靜脈進入冠狀靜脈竇，在右心房形成一個大的環(huán)狀彎曲，操縱電極頭進入右心室。如反復推送仍不能進入右心室，則應確定病人是否存在右上腔靜脈。通常操縱電極導線可進入右上腔靜脈，有時可靜脈注射5-10ml造影劑，顯示與右側(cè)相通，并見右上腔靜脈顯影,此時可按常規(guī)送管方法從右上腔靜脈順序進入右心房和右心室,如導線不進入右室入口和上腔靜脈缺如，則需埋植心外膜電極。如采用右側(cè)靜脈遇到右上腔靜脈缺如，則必須應用左上腔靜脈。由于導線在右心房行徑長，構(gòu)成一大的環(huán)圈，故導線應比通常所用的要長，58cm和62cm甚至還不夠，而需用85cm長導線。導線在右心房形成的大環(huán)圈，可造成在右心室固定不穩(wěn)，為此可采用主動性固定方式。4、雙腔起搏器的導線電極固定：雙腔起搏器需植入心房和心室兩條導線，現(xiàn)時所用的電極導線柔軟而細，接頭直徑只有3.2cm尤其是單極導線。如頭靜脈比較粗可同時容納兩條導線，是理想的插管方式，亦可鎖骨下靜脈穿刺，用11號套管可同時進入心房和心室兩條導線，比較方便。由于心房電極固定不如心室電極牢固，容易移位，故一般均采取先固定心室電極后固定心房電極。在固定心室導線時，心房導線應該置于下腔靜脈，如放于右房，可能在操縱心室導線時，心房導線與心室導線纏繞或者不慎回撤至靜脈系統(tǒng)。當心室導線已固定繼之固定心房導線時，應該用左手按壓心室導線經(jīng)皮入口處，右手操縱心房導線，以免由于心房導線的牽拉而移動心室導線。經(jīng)靜脈的心房和心室導線，欲保持其穩(wěn)定性，固定于胸壁的措施是必要的，特別在采用穿刺技術(shù)時，導線必須緊緊地埋入胸部皮下組織。兩條導線進入胸部的共同入口，用8號2--0非吸收縫線固定于皮下組織，目的是防止其后操作時導線移位，隨后用8號縫線將每條導線分別通過護套縫于胸部皮下組織。操作時避免用手術(shù)器械夾導線，也不應該用縫線直接結(jié)扎導線，因為對導線絕緣層和導圈施予的壓力引起絕緣層破損，當過剩的導線盤繞埋于囊袋時，應避免過份用力彎曲導線。（三） 附加手術(shù)項目的技術(shù)處理心室按需型起搏器（VVI），由于失去房室同步，不符合生理需要。在起搏器綜合征或病人心功能不全時，需改為生理性起搏方式（AAI或DDD），此時需要在原有的心室導線基礎上，增加新的導線。由于原存的起搏導線?？梢痨o脈血栓形成，而給手術(shù)處理帶來困難。最好仍啟用原來的導線系統(tǒng)，增加新的心室或心房導線總是需要開辟另外一條靜脈。一般手術(shù)仍在同側(cè)進行，可利用原來的囊袋，保留對側(cè)為以后起搏需要。大多數(shù)病例舊導線從頭靜脈插入，如再插新的導線（心房或心室），則需從頸靜脈或鎖骨下靜脈插入。再尋頭靜脈便是徒增無效的切口。鎖骨下靜脈穿刺為首選的最佳方法，于同側(cè)靜脈穿刺約2/3病人獲得成功，對病人和原來的導線均不會造成損害。約1/3病人由于靜脈系統(tǒng)血栓形成（原導線在靜脈引起），使同側(cè)鎖骨下靜脈穿刺不能送入導線，在這種情況下則需用對側(cè)頭靜脈或鎖骨下靜脈，且需另做一新的起搏器囊袋。在增加起搏系統(tǒng)附件時，原來的裝備亦可采用，如果原起搏器具有多項程控功能，可將新植入的心房導線與起搏器相接，通過程控感知靈敏度和不應期即可達到心房起搏目的。術(shù)前必須了解導線和起搏器極性（單極或雙極），及導線末端插入頭的直徑是否與脈沖發(fā)生器插入孔一致。如果接頭直徑不一致，則需借助相應的轉(zhuǎn)接器（adaptor）使導線和起搏器相連接。如新采用的雙腔起搏系統(tǒng)是單極，則原來的單極心室導線經(jīng)閾值測試符合要求時，可以應用。如原采用的是雙極雙腔起搏系統(tǒng)，現(xiàn)改用單極雙腔起搏系統(tǒng)，則構(gòu)成三個電極狀態(tài)（即心房電極、心室電極和起搏器電極），此時需仔細觀察是否會發(fā)生交叉感知（crosstalk），即心房起搏信號抑制心室輸出。如原心室導線為雙極具有大的偶聯(lián)（電極間距〉1.5cm），亦需進行交叉感知試驗，如發(fā)生交叉感知，則必須重換一個電極間距＜1.5cm的雙極心室導線。增添新的導線系統(tǒng)肯定會給手術(shù)帶來麻煩，但總是可以克服，最重要的是術(shù)前必須了解導線與脈沖發(fā)生器接頭的型號是否一致，如不一致可通過采用連接器解決。（四）閾值測試閾值測試是埋植心臟起搏器的一個重要步驟，影響到術(shù)后起搏器的正常工作，因為心肌應激閾值是決定能否起搏的重要內(nèi)在因素。閾值超過起搏器的有效輸出強度就不能起搏，且在同一患者心腔內(nèi)不同部位，閾值也不盡相同。閾值測試包括兩個主要部分，即起搏閾值和感知閾值，借助起搏系統(tǒng)分析儀可以測到。最好起搏器、電極導線和分析儀是同屬一個廠家生產(chǎn)的，便于對感知和起搏參數(shù)的比較，實際上各儀器之間的變異在大多數(shù)情況下相對來說是很小的。每例當導線進入右心房和右心室相應部位，即應進行閾值測試，在雙極導線遠端電極與陰極相連，近端電極與陽極相連，在單極導線電極頭與陰極相連，另一電極夾皮下組織與陽極相連或起搏器囊袋的金屬面與陽極連接。測試項目包括電壓、電流、心肌阻抗、P波和R波振幅。如有條件也可測試斜率(slewrate)即電壓和時間變化(dV/dt)，反映類本位曲折，感知電壓在邊緣狀態(tài)(即電壓較低)的病人，測試斜率非常重要，如R波測量是10mv，則感知一定很佳，有些病人QRS波振幅＜3mv，斜率亦低，表現(xiàn)為感知不足，而有些病人QRS波振幅雖只有3mv，但斜率測試正常，卻表現(xiàn)為感知正常?，F(xiàn)今，多數(shù)起搏分析儀均具有同時測試心內(nèi)電圖和斜率功能。如果條件不具備，也要測試電壓。根據(jù)我們對一組病人起搏器安裝術(shù)后的閾值動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)在安置電極后短期內(nèi)，起搏閾值有不同程度升高，升高到一定程度后又逐漸回降，約3個月后趨于穩(wěn)定。閾值上升至高峰時間一般在2周左右，可達埋植時的2-4倍，個別患者甚至升高到埋植時的6倍。目前應用的埋植起搏器，大多數(shù)輸出電壓為5V，故手術(shù)時應力求尋找到電壓輸出閾值最小的部位，要求心房＜1.5V，心室＜1.0V，以免由于短期內(nèi)閾值上升而致起搏失效。現(xiàn)時由于生理性起搏器的廣泛應用，為節(jié)省能源延長起搏器使用年限，采用激素緩釋放導線電極，起搏閾值甚至僅為0.2-0.5V故起搏器出廠時的輸出電壓也設置在2.5V的較低水平。''強度一間期"(strength-duration)曲線有助于確定合適刺激參數(shù)，在手術(shù)中即可繪制出來，先脈寬(間期)固定，測試電壓變化，再電壓固定測試脈寬變化，也可采用無創(chuàng)方法測出'強度－間期”曲線。如起搏器埋植后4周以內(nèi)發(fā)生起搏失效，于排除了其它原因之后，應考慮起搏閾值升高所致，而這種升高還有回降之可能，如病情許可，可以觀察一個短時期，待閾值升高達到高峰后自然回降，仍能起搏。在觀察過程中可使用腎上腺皮質(zhì)激素，對閾值回降有所幫助。心肌對輸入的起搏脈沖有一定阻力，稱為心肌阻抗或心臟起搏阻抗，心肌阻抗的正常值為300-1000Q,—般要求在300-700Q，如果電阻太小，則考慮有短路，如太大則是電極接觸不良或?qū)Ь€折斷。假如起搏閾值電壓為1V,電流為2mA(0.002A)，根據(jù)歐姆定律：電阻(R)=電壓(V)/電流V=1/0.002=500(Q)感知功能對于同步起搏器極為重要，多數(shù)按需型起搏器可感知2--3mV，最低的心內(nèi)有效電壓應當為脈沖發(fā)生器感知功能的兩倍，所以臨床實際感知電壓，要求R波振幅＞5mV，P波振幅＞2mV。導線電極的位置最好既能照顧起搏閾值，又要照顧到感知電壓。因此，必須選擇起搏閾值既低，P波與R波振幅又高的心內(nèi)膜部位安置電極，如找不到很理想的位置時，只能采用并能照顧到兩者的較合適部位。在測試上述參數(shù)時，脈沖寬度應固定在0.5ms，與起搏器出廠時標準一致。起搏頻率則視病人的心率而增減，以心率完全由起搏器控制為準。通過心電圖或示波器連續(xù)觀察心臟跳動，開始用較強的輸出電壓以引起心房或心室全部起搏，然后逐步降低刺激強度，一直降至示波器或心電圖走紙上出現(xiàn)有個別起搏脈沖不能引起心房或心室除極，再適當提高刺激強度，至起搏脈沖又能全部使心臟應激，此時的刺激強度，即為該病人的起搏閾值。為考驗導線電極安置的牢靠性，可讓病人側(cè)身、咳嗽、深呼吸，如導線頭位置仍無移動，閾值也無變化，說明嵌頓良好，否則應重新調(diào)整導線頭位置，并再次測試閾值。對雙腔起搏器除常規(guī)測試起搏輸出和感知外，還應附加測試房室(AV)傳導間期，室房(VA)傳導間期，前向(AV)和逆向(VA)傳導的文氏點。這些參數(shù)可以通過具遙測功能的起搏器，體外程控測試出來。心房起搏頻率可順序增加90、110、130、150ppm，測定AV傳導功能，為程控起搏器的AV間期，上限頻頻率和工作方式提供依據(jù)。上述步驟完成后，也可描記一段心腔內(nèi)心電圖(并非必須做)，把導線電極的尾端導線與心電圖機的胸前導聯(lián)相接，心電圖的其它導聯(lián)仍按常規(guī)接在四肢上，用胸前導聯(lián)記錄，即可見單極心腔內(nèi)心電圖。如果將導線電極的尾端與肢導聯(lián)任何一導聯(lián)的正極相接，負極仍置于相應的肢體上，則可記錄到雙極心腔內(nèi)心電圖。若電極頭與右心耳接觸良好，心內(nèi)心電圖的特點是P波高大，R波甚小甚至看不見。若電極頭與右室心尖部接觸良好，心內(nèi)心電圖特點是P波很小或看不見，R波高大。QRS波呈rS型，S波深達5-15mV,同時ST段抬高，呈損傷電流型，升高程度一般約為2-3mV，T波直立。這種圖形說明電極位置良好。當QRS波呈Rs或RS型，說明電極位置不好。如有高大的P波，而QRS波呈RS型，ST段不抬高，則多數(shù)是電極放在冠狀靜脈竇。ST段升高不明顯并不說明電極頭與心內(nèi)膜接觸不好，但ST段升的太高呈單向曲線，說明插入太深有穿孔危險。我們曾有一例，心腔內(nèi)心電圖ST段高達11mV，術(shù)后第二天發(fā)生心肌穿孔。描記心腔內(nèi)心電圖應特別警惕防止漏電，發(fā)生危險，電流沿導線直接作用于心臟導致心室顫動。為此應該采用直流（電池）電源心電圖機，并拔掉交流電源插頭。如果只有交流電源式心電圖機，應該嚴格鑒定無漏電現(xiàn)象后，方可應用，且在使用時必須接好地線。（五） 起搏器埋植由于起搏器體積小，重量輕，均埋植于胸前左側(cè)或右側(cè)，埋植起搏器囊袋的切口有兩種方式：1、 靜脈插管與起搏器囊袋同為一個切口：此種手術(shù)方式往往采用鎖骨下靜脈穿刺插入電極導線，于鎖骨下第一肋間作一約5cm橫切口，分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一與脈沖發(fā)生器大小相適應的囊袋，充分止血后植入脈沖發(fā)生器，也有選取頭靜脈插管并同時埋入起搏器。此手術(shù)方式只用一個切口，導線與脈沖發(fā)生器直接相連，電極導線不需穿越皮下隧道，比較簡易，為其優(yōu)點，但對某些體瘦，胸大肌不發(fā)達的病人，由于起搏器埋植部位靠上或靠外，該處肌肉少，皮膚菲薄，日后也可能磨破皮膚，導致起搏器或?qū)Ь€外露，發(fā)生感染。2、 靜脈插管與脈沖發(fā)生器囊袋為二個切口：此種手術(shù)方式，靜脈切口與脈沖發(fā)生器囊袋切口分開，一般選取頭靜脈插入電極導線，于乳房上方5-7cm作另一約5cm切口，切開皮膚、皮下組織，暴露胸大肌筋膜，用中、食指鈍性剝離周圍組織，做一與脈沖發(fā)生器大小合式的囊袋，注意徹底止血，防止形成血腫，繼發(fā)感染。在靜脈切口與脈沖發(fā)生器植入的切口之間作一皮下隧道，使導線與脈沖發(fā)生器連接，剩余之導線盤旋后置于起搏器下面。我們認為采用兩個切口較好，可避免埋植的起搏器過于靠上外側(cè)，影響病人肩部活動，而且該處皮下組織較少，脈沖發(fā)生器長期刺激皮膚可能表面皮膚被磨破。脈沖發(fā)生器囊袋不宜過大或過小，囊袋過大有可能使脈沖發(fā)生器在內(nèi)翻動牽拉導線而移動，甚至使兩個極面倒轉(zhuǎn)造成起博失靈，老年人因皮膚松馳容易發(fā)生。囊袋過小，脈沖發(fā)生器對周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，使脈沖發(fā)生器外露。脈沖發(fā)生器應置于胸大肌筋膜面，避免過深過淺，如脈沖發(fā)生器埋于胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸，可刺激肌肉抽動，并容易滲血發(fā)生血腫。如脈沖發(fā)生器埋于皮下脂肪組織，因壓迫表面下皮膚，磨擦受傷導致持續(xù)性疼痛，如疼痛不能緩解，則需打開傷口，重新制作囊袋，將脈沖發(fā)生器放于胸大肌筋膜面。此外脈沖發(fā)生器在脂肪層可影響皮膚血運，甚至發(fā)生皮膚壞死。脈沖發(fā)生器完全埋植于囊袋內(nèi)，其上緣應在皮膚切口之下2cm左右，避免高于切口或與切口平行，影響傷口愈合。脈沖發(fā)生器囊袋內(nèi)不必放置引流條，除非滲血較多，也不必囊腔內(nèi)注入抗菌素。術(shù)后用沙袋壓迫8-12小時，適當給予3-5天抗生素預防感染，2-3天即可下床活動?，F(xiàn)今主張病人早期活動，不應限制病人手術(shù)同側(cè)肩部運動，以免導致以后上臂活動受限和局部疼痛。良好的電極導線固定位置，不會因為適當運動而發(fā)生移位。術(shù)前應停用一切活血藥和抗凝制劑，以免囊袋內(nèi)滲血形成血腫，繼發(fā)感染，如滲血不易控制，可于表面撒一層止血粉，放置引流條，局部加壓。在整個手術(shù)過程中應有專人負責心電圖監(jiān)測，備有心肺復蘇的搶救藥品和器械，如體外除顫器、氣管插管、麻醉機、吸引器等。為避免術(shù)中發(fā)生意外，對某些心肌應激性高，術(shù)前即有頻發(fā)室性心律失常的病人，應予以有效的抗心律失常藥物控制，術(shù)中盡量減少刺激心肌，有些心臟大，心功能不全的病人，術(shù)前應采取措施控制心力衰竭，待病情平穩(wěn)，心功能改善后再給予永久性起搏器埋植。四、心外膜或心肌技術(shù)由于經(jīng)靜脈埋植手術(shù)的成功率很高，心外膜埋植技術(shù)僅限于開胸手術(shù)的病人，術(shù)中已放置永久性心外膜導線，或偶爾心內(nèi)膜電極線反復脫位不易固定的病人以及少數(shù)人工三尖瓣、三尖瓣閉鎖、先天性畸形的病人。心外膜心肌系統(tǒng)埋植方法不到5%。采用的手術(shù)切口主要有兩種：(一)劍突下和肋下該法埋植心外膜心肌電極不需正規(guī)開胸，通過左上腹切口切除劍突，暴露心臟隔面，可將電極放置于此處，可以是右心室或左心室。但此切口暴露左室有限，如需左室埋入電極，多主張左肋下切口。(二)側(cè)開胸用左側(cè)開胸左心室埋植電極方便，于左側(cè)第五肋間切口沿左肋緣至左腋前線，經(jīng)此切口可放于左室心肌，應注意避開膈神經(jīng)以免發(fā)生膈肌刺激。上述兩種方法均需全身麻醉，有一定的外科并發(fā)癥及較高的起搏系統(tǒng)故障發(fā)生率。參考文獻：VandersalmTJ,HaffajecCT,OkikeON,etal.Tra