心內科急診科等多部門運用PDCA循環(huán)提高急性心梗行急診PCI患者中DTB時間在90分鐘內的比例

提高急性心梗行急診PCI患者中DTB時間在90分鐘內的比例主題選定：急性心肌梗治療的關鍵是迅速打通閉塞的梗死相關冠脈。急診心肌梗死的再灌注治療必須爭分奪秒，盡管靜脈溶栓的有效性和簡便易行已被臨床普遍接受，但溶栓療法尚有冠狀動脈開通率低以及存在再梗死、禁忌證、不良反應等不足，而急診PTCA及支架置入術是另一種較好的選擇。研究發(fā)現(xiàn)，急性心?？梢酝ㄟ^介入治療進一步降低死亡率，改善預后。這也顯示出介入治療相比溶栓治療的優(yōu)勢。鑒于STEMI患者接受急診PCI治療的生存率與開始治療的時間密切相關，ACC和AHA的指南將急性心梗急診PCI從就診到球囊擴張(Doortoballoon，DTB)的時間低于90分鐘定為金標準，同時美國AHA/ACCDTB聯(lián)盟建議將急性ST段抬高型心?；颊逥TB時間在90分鐘之內的比例大于等于75%作為質量改進的起始目標。而我院心血管內科20XX年1—3月的平均DTB時間為166±32分鐘，DTB時間在90分鐘之內的比例只有20%，與目標值存在很大的差距?，F(xiàn)狀調查及原因分析：調查我院20XX年8月14日至9月2日6例急性ST段抬高心梗病人DTB的時間，結果出來后(平均DTB時間103±23分鐘，DTB時間在90分鐘之內的比例為33%），心內科召集質量管理辦公室、醫(yī)務部和科內醫(yī)生進行專題會議，討論調查結果和尋找解決路徑。經(jīng)過討論，我們逐漸厘清導致DTB時間較長的原因：1-一喚醫(yī)生不熟悉床旁18導心電圖的操作，不知道心電圖是否屬于自己的職責范疇；心電圖醫(yī)生則認為心內急診心電圖是心內科一喚醫(yī)生的職責，而且趕過來操作較費時間；2.—喚醫(yī)生與家屬談話的時間較長，而且多等待三喚醫(yī)生指示后才開始談話，談話方式也可能存在不當，導致家屬對手術猶豫不決；3.一喚醫(yī)生不知道辦理住院手續(xù)和送病人去導管室可以同時進行；用藥上，醫(yī)囑套餐雖已啟動，但一喚醫(yī)生開立醫(yī)囑偏慢，護士沒有醫(yī)囑也便不予用藥；4.導管室醫(yī)生到達導管室時間較長，三喚醫(yī)生與當天急診PCI醫(yī)生溝通存在問題；5.夜間急診室工人少，以及電梯擁堵等原因以致運送病人延誤時間。PDCA循環(huán):P考慮到心內科DTB時間在90分鐘之內的比例較低，與美國AHA/ACCDTB聯(lián)盟建議的起始線相距甚遠，因此，我們自20XX年7月起啟動對該指標的質量監(jiān)控與改進。根據(jù)慣例，我們首先成立CQI小組，部門包括心內科、急診科、導管室、醫(yī)務部、質管辦。質量改進小組成員根據(jù)現(xiàn)場調查結果及原因分析制定改進方案：急性ST段抬高心梗行急診PCL患者DTB時間在90分鐘之內的比例N75%，分階段統(tǒng)計時間。數(shù)據(jù)來源：DTB時間調査表。數(shù)據(jù)收集方法：急診及導管室護士實時登記。樣本量大?。杭痹\入院病人。數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：20XX年7月至20XX年12月，每月持續(xù)監(jiān)測，在次月下旬完成前月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。D1.制定《急性心梗病人入院流程》（見圖1）。2.試運行新流程。3.每月由住院總給一喚醫(yī)生培訓流程和急診室18導心電圖的操作方法。4.急診復蘇室準備心梗專柜，放置授權單、造影劑使用知情同意書和費用告知單的紙質版，一喚醫(yī)生在三喚醫(yī)生到達前與患者家屬先行談話，再等三喚做出決定，簽字時同時簽授權書。5.開辟綠色通道（不用付費）。所用單子由護士交給病人家屬，以便告知綠色通道不用付費的情況；制定醫(yī)囑套餐，制作口袋版流程圖，配發(fā)給每個心內急診醫(yī)生。6.導管室準備手術備班和幫手，并準備備班急診手機。7.醫(yī)院協(xié)調解決夜間工人及電梯問題。C1.質量改進成效。經(jīng)過綜合干預和跨團隊協(xié)作，質量改進項目一提高急性ST段抬高心梗行急診PCI患者DTB時間在90分鐘之內的比例，取得明顯成效。經(jīng)過20XX年7—12月的持續(xù)觀察，發(fā)現(xiàn)DTB時間較以前明顯縮短并達標，平均為108、114、97、69、90、89分鐘，DTB時間在90分鐘之內的比例也呈上升趨勢并在1（）月達標，分別為60%、20%，50%、75%、80%、75%。在質量改進過程中，我們分段記錄DTB時間，將問題分解至不同的處理階段（表1）。當分析各時間段的具體情況時發(fā)現(xiàn)，一喚醫(yī)生到達時間、患者從急診室運送至導管室的時間及血管開通時間基本符合要求，但患者在急診室的時間明顯超過45分鐘的目標值。再進一步分析，完成心電圖的時間、三喚醫(yī)生到達時間及從確診到送出急診室的時間明顯延長。因此，今后還需加強對一喚醫(yī)生的心電圖流程及操作培訓，并制定方案確保三喚醫(yī)生能夠及時到達。表1DTB時間分段記錄表DTB時間調查與目標值項目目標值實際值7月8月9月10月11月12月診斷時間15分一喚到達時間（病人到達急診室后）5123414完成心電圖的時間（病人到達急診室后）10/181720620三喚醫(yī)生到達時間（病人到達急診室后）10293512222325準備時間30分患者在搶救室時間45607558346055轉運時間15分運送即間（離開搶救室到達導管室時間）15術時間30分血管開通時間（病人到達導管室血管開通時間）30343524251922總時間90分DoorToBalloon時間（病人到達急診室至血管開通時間）9010811497699089達標率75%分子：急性ST段抬高型心梗患者DTB時間在90分鐘內的PCI病例數(shù)75%60%(3/5)20%(2/10)50%(2/4)75%(3/4)80%(8/10)75%(12/16)分母：所有急性ST段抬高型心?；颊咝兄苯覲CI的病例數(shù)A首先，修訂《急性心梗病人入院流程》，作為常規(guī)執(zhí)行，且加強培訓；其次，繼續(xù)定期現(xiàn)場調查急診室護士及一喚醫(yī)生，尋找問題所在；最后，在保證醫(yī)療質量的基礎上，促進多科室、多部門的溝通與協(xié)商，提高參與該流程所有醫(yī)護人員的診治水平，以及優(yōu)化綠色通道流程，縮短STEM1患者DTB的時間，達到目標值，改善患者長期預后，更好地為病人服務。我們的遠期目標是，逐步超越DTB時間在90分鐘之內的比例大于等于75%這一國際共識，使STEMI患者急診PCI獲得更好的療效。醫(yī)生對比所設立的分段目標值時間，我們發(fā)現(xiàn)目前做得