肺栓塞的診治與護(hù)理課件

肺栓塞的臨床診治與護(hù)理心血管二病區(qū)王蘇媛肺栓塞的診治與護(hù)理目錄CONTENTS01040302相關(guān)知識治療診斷護(hù)理肺栓塞的診治與護(hù)理第一部分相關(guān)知識肺栓塞的診治與護(hù)理肺栓塞(PE)是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見的急性肺栓塞的類型，由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。1.1定義肺栓塞的診治與護(hù)理1.1定義深靜脈血栓(DVT)：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(VTE)：DVT和VTE是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE。肺栓塞的診治與護(hù)理1.2易患因素強(qiáng)易患因素：下肢骨折關(guān)節(jié)置換外科手術(shù)重大創(chuàng)傷脊髓損傷

中等易患因素：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 腫瘤 口服避孕藥、激素替代治療淺靜脈血栓形成 遺傳性血栓形成傾向自身免疫疾病卒中癱瘓炎癥性腸道疾病 弱易患因素：臥床＞3d

久坐不動(如長途車或空中旅行)

老齡妊娠靜脈曲張

肺栓塞的診治與護(hù)理1.3肺栓塞血流動力學(xué)紊亂的因素（后負(fù)荷升高）（右室擴(kuò)張）（三尖瓣關(guān)閉不全）（神經(jīng)激素激活）（右室壁緊張性增高）（心肌炎癥）（右室需氧量增加）（右室缺血）（右室收縮力下降）（右室輸出量下降）（左室前負(fù)荷下降）（心排出量下降）（低血壓）（右冠血流量下降）（右室運(yùn)氧量下降）（心源性休克）（死亡）肺栓塞的診治與護(hù)理第二部分診斷肺栓塞的診治與護(hù)理2.1肺栓塞的臨床表現(xiàn)（胸膜炎性胸痛）（呼吸困難）（胸骨下胸痛）（咳嗽）（發(fā)熱）（咯血）（單側(cè)下肢疼痛）（暈厥）（單側(cè)下肢腫脹-深靜脈血栓標(biāo)志）臨床標(biāo)志和癥狀沒有特異性肺栓塞的診治與護(hù)理血漿D-二聚體血漿D-二聚體檢測的陰性預(yù)測價(jià)值很高，腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等均可引起D-二聚體升高，因此血漿D-二聚體陽性預(yù)測價(jià)值很低。主要是為排除急性肺栓塞，而對確診無益。二維超聲心動圖1、直接征象(陽性率低)：肺動脈近端或者右心腔血栓，同時(shí)臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞2、間接征象：右心負(fù)荷過重表現(xiàn)。動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。2.2輔助檢查肺栓塞的診治與護(hù)理放射性核素肺通氣灌注掃描診斷急性肺栓塞的敏感度為92%，特異度為87%，不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞具有特殊意義。胸部X線平片缺乏特異性，有助于排除其他原因所導(dǎo)致的呼吸困難和胸痛。CT肺動脈造影敏感度83%，特異度為78%-100%，主要局限性為對亞段及亞段以下肺動脈內(nèi)血栓敏感度較差。1、直接征象：“軌道征”。2、間接征象：肺野條帶狀的高密度影或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等肺動脈造影診斷急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。2.2輔助檢查磁共振肺動脈造影(MRPA)下肢深靜脈檢查加壓靜脈超聲成像(CUS)遺傳性易栓癥相關(guān)檢查抗凝蛋白酶缺陷2.2輔助檢查肺栓塞的診治與護(hù)理2.3肺栓塞臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)（既往肺栓塞或者DVT病史）（心率≥100次/分)（過去4周內(nèi)有手術(shù)或者制動史）（咯血）（腫瘤活動期）（DVT的臨床表現(xiàn)）（其他鑒別診斷的可能性低于肺栓塞）（三分類法）（二分類法）（原始版）（簡化版）（不推薦）肺栓塞的診治與護(hù)理2.3肺栓塞臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)（既往肺栓塞或者DVT病史）（過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史）（單側(cè)下肢疼痛）（下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹）肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞患者的初始危險(xiǎn)分層1、收縮壓<90mmHg；2、收縮壓下降≥40mmHg，超過15分鐘；3、排除新發(fā)的心律失常、低容量血癥和膿毒癥。肺栓塞的診治與護(hù)理可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程圖（是否可立即行CT肺動脈造影）

（二維超聲心動圖）（右室超負(fù)荷）（尋找其他可能原因）（是否可耐受CT肺動脈造影或者患者穩(wěn)定）（急性肺栓塞特異性治療直接再灌注）（沒有其他檢查手段或者患者不穩(wěn)定）（虛線路徑表示證據(jù)欠充分）肺栓塞的診治與護(hù)理可疑非高危急性肺栓塞患者診斷流程圖（評估肺栓塞的可能性-臨床判斷或預(yù)測評分）（臨床概率為低、中或者肺栓塞的可能性?。ㄅR床概率高或者肺栓塞的可能性大）（D-二聚體檢查）肺栓塞的診治與護(hù)理第三部分治療肺栓塞的診治與護(hù)理肺栓塞患者嚴(yán)重程度指標(biāo)（PESI）（精神狀態(tài)改變）（SPO2<90%）肺栓塞的診治與護(hù)理基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓的治療策略(直接再灌注治療)(考慮進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)分層)（考慮早期出院并家庭治療）(住院，抗凝治療)(抗凝，監(jiān)測和補(bǔ)救性再灌注治療)肺栓塞的診治與護(hù)理.Ⅰ.血液動力學(xué)和呼吸支持：急性肺栓塞患者首要的死亡原因?yàn)榧毙杂倚乃ソ邔?dǎo)致的心輸出量不足。多巴酚丁胺和(或)多巴胺去甲腎上腺素?cái)U(kuò)容腎上腺素血管擴(kuò)張劑一氧化氮機(jī)械通氣肺栓塞的診治與護(hù)理Ⅱ.抗凝治療：目的在于預(yù)防早期死亡和VTE的復(fù)發(fā)。腸道外抗凝劑：高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素和磺達(dá)肝葵鈉(均有即刻抗凝作用)。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。普通肝素半衰期短，抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測，可迅速被魚精蛋白中和，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)和重度肥胖的患者?？诜鼓帲罕M早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。維生素K拮抗劑(VKA)-華法林(代表)。新型口服抗凝藥：達(dá)比加群、利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班。抗凝治療時(shí)程：至少3個(gè)月肺栓塞的診治與護(hù)理Ⅲ.溶栓治療：可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。同時(shí)歐洲多項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)溶栓治療能夠快速改善肺血液動力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。溶栓治療的時(shí)間窗：急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6-14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。肺栓塞的診治與護(hù)理溶栓治療禁忌癥(絕對禁忌癥)：出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷；1個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。肺栓塞的診治與護(hù)理臨床常用溶栓藥物及用法：尿激酶20000IU·kg-1·2h-1靜脈滴注。rt-PA(阿替普酶)50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者總劑量不超過1.5mg/kg。r-PA(瑞替普酶)是目前國內(nèi)臨床上唯一的第三代特異性溶栓藥，廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死、卒中、急性肺栓塞、下肢深靜脈栓塞等血栓性疾病的溶栓治療。用法：r-PA18mg溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復(fù)推注18mg；或r-PA18mg溶于50mg生理鹽水靜脈泵入2h(效果較優(yōu))。肺栓塞的診治與護(hù)理Ⅳ.外科血栓清除術(shù)：在血液動力學(xué)失穩(wěn)前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或者更低。主要適用于急性肺栓塞和選擇性的中高危急性肺栓塞的患者，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者有益。Ⅴ.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率，適用于溶栓絕對禁忌癥的患者。Ⅶ.早期出院和家庭治療：PESI是迄今最有效的多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，低PESI分級(Ⅰ級和Ⅱ級)可作為急性肺栓塞患者接受家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)(尚缺乏直接證據(jù))。臨床評估為低危急性肺栓塞，同時(shí)NT-proBNP水平<500ng/L的152例患者，隨訪3個(gè)月，發(fā)生死亡、VTE復(fù)發(fā)或者大出血為0。肺栓塞的診治與護(hù)理肺栓塞患者嚴(yán)重程度指標(biāo)（PESI）（精神狀態(tài)改變）（SPO2<90%）肺栓塞的診治與護(hù)理第四部分護(hù)理肺栓塞的診治與護(hù)理4.1預(yù)防性護(hù)理Ⅰ評估腿部有無血栓形成的指征下肢深靜脈血栓（LDVT）的臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、伴有發(fā)熱。患者站立后有無下肢脹痛感，觀察下肢循環(huán)情況，檢查皮膚溫度、顏色、感覺及水腫，淺靜脈怒張，和肌肉有無深壓痛及運(yùn)動情況。肺栓塞的診治與護(hù)理4.1預(yù)防性護(hù)理Ⅱ預(yù)防靜脈血栓形成

增加活動，減少血流淤滯：臥床期間應(yīng)定時(shí)變化體位和做下肢的主動和被動運(yùn)動，盡早下床活動。術(shù)后被動活動在病情允許，呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡早開始患者的被動肢體活動。主動活動指導(dǎo)患者行床上主動四肢肢體活動，踝泵運(yùn)動，鼓勵(lì)患者床旁活動，逐漸增加下床活動強(qiáng)度與頻率。長時(shí)間辦公、會議，要注意定時(shí)（每隔2小時(shí)）起立活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。肺栓塞的診治與護(hù)理4.1預(yù)防性護(hù)理Ⅱ預(yù)防靜脈血栓形成

避免血管損傷：經(jīng)靜脈途徑給藥者避免同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，避免患肢受壓及患肢注射。應(yīng)用留置針，留置2條靜脈通道一條為溶栓專用通道。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時(shí)，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈。

預(yù)防性抗凝。肺栓塞的診治與護(hù)理4.1預(yù)防性護(hù)理Ⅲ防止靜脈血栓脫落

絕對臥床休息10一14d，患肢制動并抬高，注意保暖，床上活動時(shí)避免運(yùn)動過大，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過度屈曲患肢，以防血栓脫落，造成肺栓塞。

下床活動后，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶，或穿彈力襪，避免包扎過緊引起局部缺血或肢端水腫加重。

溶栓藥治療后一些不穩(wěn)定靜脈血栓易松動脫落，造成再次肺栓塞，故溶栓后患者應(yīng)減少肢體活動，協(xié)助翻身時(shí)動作要輕柔不要用力加壓。為防止深靜脈血栓脫落致肺栓塞，可以放置下腔靜脈濾器。肺栓塞的診治與護(hù)理4.1預(yù)防性護(hù)理Ⅲ防止靜脈血栓脫落④加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，說服患者戒煙。告知患者進(jìn)食高維生素、高纖維素，低脂高蛋白飲食，保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或如廁時(shí)必須告知護(hù)士，以防發(fā)生急性肺栓塞。⑤高度警惕肺動脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等異常情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予氧氣吸人，監(jiān)測生命體征，積極配合救治。肺栓塞的診治與護(hù)理4.1預(yù)防性護(hù)理重視高危人群的宣教。講解手術(shù)后發(fā)生DVT的病因，危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性。講解DVT常見的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)LDVT的發(fā)生，講解DVT的預(yù)防方法，并加以正確指導(dǎo)。做好血栓栓塞癥患者的心理護(hù)理，消除恐懼，配合治療。Ⅳ心理護(hù)理和宣教肺栓塞的診治與護(hù)理4.2治療性護(hù)理

適宜的治療、休息環(huán)境將急性肺栓塞病人安置在一個(gè)舒適、安靜的病室內(nèi)，保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣新鮮。使病人有一個(gè)良好的休息和治療環(huán)境。

絕對臥床休息特別是血栓來自下肢，有下肢深靜脈血栓形成的病人，尤為重要，以防活動使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞

鎮(zhèn)痛部分急性肺栓塞，特別是肺梗死的病人存在不同程度的胸痛癥狀。對于胸痛程度輕者，病人能夠耐受可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的病人，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛處理，以免劇烈胸痛影響病人的呼吸運(yùn)動

④吸氧氧氣吸入是一項(xiàng)重要的治療措施也是護(hù)理的重點(diǎn)之一。護(hù)理時(shí)要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧，流量一般為3—5L/min，氧濃度一般為30%左右。以改善病人由于缺氧造成的通氣過度現(xiàn)象。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可氣管插管行機(jī)械通氣，應(yīng)避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大出血。肺栓塞的診治與護(hù)理4.2治療性護(hù)理⑤監(jiān)測重要生命體征呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。如有變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。⑥注意保暖特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人。⑦定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D隨著治療的進(jìn)行，動脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)均應(yīng)有不同程度的好轉(zhuǎn)，心電圖也有相應(yīng)的改變。所以，要定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D，觀察病情變化。⑧觀察用藥反應(yīng)特別是應(yīng)用溶栓劑和抗凝劑后，注意觀察病人有無出血傾向，如咯血、牙齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)、尿潛血及便潛血等一般護(hù)理肺栓塞的診治與護(hù)理4.2治療性護(hù)理溶栓前的護(hù)理（1）將病人安置在搶救室，做好一切急救物品及儀器，如搶救車、止血藥、除顫器等。（2）治療開始之前，病人必須接受全面細(xì)致的檢查以發(fā)現(xiàn)增加出血的危險(xiǎn)因素，包括詳細(xì)的詢問病史、體格檢查以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變和胃腸出血。實(shí)驗(yàn)室檢查包括測定血紅蛋白、出凝血時(shí)間、動脈血?dú)夥治?、肝腎功能檢查等。溶栓治療的絕對禁忌證有活動性出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。Ⅱ急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞的診治與護(hù)理4.2治療性護(hù)理

（3）建立靜脈通道最好選擇較粗、易固定的靜脈，留置針，便于給藥。（4）治療前測量血壓、心率、呼吸次數(shù)，給予心電監(jiān)護(hù)。（5）注重心理護(hù)理急性肺栓塞病人幾乎全部有不同程度的恐懼和焦慮，護(hù)士在評估后，根據(jù)每個(gè)病人的不同情況，給予恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其能很好的配合治療，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。Ⅱ急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞的診治與護(hù)理4.2治療性護(hù)理溶栓過程中的護(hù)理配合（1）遵醫(yī)囑給予溶栓劑常用的藥物有尿激酶，給藥時(shí)要經(jīng)第二人核對。（2）注意給藥時(shí)間和要求，要保證藥物輸入劑量的準(zhǔn)確,一般采用微量泵泵入為宜。以便控制時(shí)間和速度。避免藥液漏入皮下或管道阻塞不暢。Ⅱ急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理

（3）原動脈血?dú)夥治鋈⊙┐烫帒?yīng)給予壓迫止血。（4）注意傾聽病人主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如病人訴頭痛胸痛、咳嗽、咯血等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。肺栓塞的診治與護(hù)理4.2治療性護(hù)理Ⅱ急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理

溶栓治療后的護(hù)理（1）心