消化系統(tǒng)疾病的藥物治療學(xué)

2021年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育

消化系統(tǒng)疾病

的藥物治療1整理ppt教師簡介：張慶柱，男，60歲，山東大學(xué)藥學(xué)院藥理學(xué)教授，博士生導(dǎo)師。e-mail：zhangqzh@2整理ppt消化系統(tǒng)疾病種類繁多，包括消化不良、營養(yǎng)不良、嘔吐、腹瀉、便秘、痔瘡、胃食管反流病、消化性潰瘍、炎癥性腸病、腸道寄生蟲病、肝臟疾病、膽道疾病、以及胰腺疾病等，病因多樣，病癥各異。本章介紹兩種臨床常見重要疾病—消化性潰瘍和炎癥性腸病的藥物治療。3整理ppt【消化性潰瘍】消化性潰瘍〔pepticulcer〕或稱消化性潰瘍病〔pepticulcerdisease〕，是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃潰瘍〔gastriculcer，GU〕和十二指腸潰瘍〔duodenalulcer，DU〕最為常見。本病以20～50歲居多，DU多見于青壯年，GU多見于中老年。4整理ppt一、病因與發(fā)病機制消化性潰瘍的發(fā)生是由于對胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御/修復(fù)因素間失去平衡的結(jié)果，這種失平衡可能是由于侵襲因素增強，亦可能是防御/修復(fù)因素減弱，或兩者兼而有之。GU主要是防御/修復(fù)因素減弱，DU那么主要是侵襲因素增強。其中幽門螺桿菌〔H.pylori〕感染、非甾體類抗炎藥〔non-steroidanti-inflammatorydrug，NSAID〕應(yīng)用和胃酸分泌異常是消化性潰瘍病的最常見病因。5整理ppt〔一〕幽門螺桿菌感染H.pylori感染為消化性潰瘍病最重要發(fā)病原因之一，其致病能力取決于引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性和環(huán)境因素?！捕澄杆岷臀傅鞍酌浮盁o酸，無潰瘍〞的觀點得到普遍的公認(rèn)。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“H.pylori時代〞仍未改變。6整理ppt〔三〕非甾體類抗炎藥NSAID是消化性潰瘍病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。NSAID損傷胃十二指腸粘膜的機制包括直接局部作用和系統(tǒng)作用兩方面，其中系統(tǒng)作用是其主要的致潰瘍機制。7整理ppt〔四〕其他危險因素1．吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸煙者高，吸煙影響潰瘍愈合、促進潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率。酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激胃酸分泌，攝入后易產(chǎn)生消化不良病癥，但尚無充分證據(jù)說明長期飲用會增加潰瘍發(fā)生的危險性。8整理ppt2．應(yīng)激和心理因素可通過迷走神經(jīng)機制影響胃十二指腸分泌、運動和粘膜血流的調(diào)控。急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識。3．病毒感染。很少局部潰瘍患者的胃竇潰瘍或幽門前區(qū)潰瘍邊緣可檢出I型單純皰疹病毒〔HSV-1〕，提示HSV-1局部感染可能與“消化性潰瘍〞的形成有關(guān)。9整理ppt二、臨床表現(xiàn)與診斷〔一〕病癥和體征1.疼痛中上腹疼痛、反酸是消化性潰瘍病的典型病癥，腹痛發(fā)生與餐后時間的關(guān)系認(rèn)為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的臨床依據(jù)。GU的疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1~2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律。DU的疼痛多發(fā)生在空腹時，常在兩餐之間或餐前，進食或服用抗酸劑后可緩解。DU也可發(fā)生夜間疼痛，多出現(xiàn)在午夜或凌晨一時左右。潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。10整理ppt2.其他病癥消化性潰瘍除上腹疼痛外，尚可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良病癥，但這些病癥均缺乏特異性。由于NSAID有較強的鎮(zhèn)痛作用，NSAID潰瘍臨床上無病癥者居多，局部以上消化道出血為首發(fā)病癥，也有表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性病癥。11整理ppt3.體征消化性潰瘍?nèi)狈μ禺愺w征。在潰瘍活動期，多數(shù)患者有中上腹部局限性輕壓痛，壓痛部位多與潰瘍的位置相符，DU壓痛點常偏右。少數(shù)患者可因慢性失血或營養(yǎng)不良而有貧血。局部GU患者體質(zhì)較瘦弱。12整理ppt〔二〕輔助檢查1.實驗室檢查〔1〕幽門螺桿菌檢測：可進行快速尿素酶試驗或13C-或14C-尿素呼氣試驗，以明確是否存在幽門螺桿菌感染。13整理ppt圖1.幽門螺桿菌感染14整理ppt〔2〕胃液分析和血清胃泌素測定：對消化性潰瘍診斷和鑒別診斷價值不大，主要用于胃泌素瘤的輔助診斷。2．影像學(xué)檢查〔1〕內(nèi)鏡檢查：是診斷消化性潰瘍病的主要方法，對鑒別良、惡性潰瘍亦具有重要價值。內(nèi)鏡檢查不僅可對胃十二指腸粘膜直接觀察、攝影，還可在直視下取活檢。檢查過程中應(yīng)注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期以及潰瘍周圍黏膜的情況。15整理ppt圖2.胃與十二指腸球部潰瘍胃鏡圖片16整理ppt〔2〕X線鋇餐檢查：有直接和間接兩種征象。龕影是潰瘍的直接征象，是診斷本病較可靠的證據(jù)；局部痙攣、激惹現(xiàn)象、十二指腸球部畸形和局部壓痛等為間接征象，特異性有限，只提示但不能確診有潰瘍。17整理ppt〔三〕并發(fā)癥1.上消化道出血是最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占本病患者的20%～25%。DU并發(fā)出血的發(fā)生率比GU高，十二指腸球部后壁潰瘍和球后潰瘍更易發(fā)生出血。2.穿孔潰瘍病灶向深部開展穿透漿膜層那么并發(fā)穿孔。急性穿孔時，由于十二指腸或胃內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。亞急性或慢性穿孔只引起局限性腹膜炎，腸粘連或腸梗阻征象，并于短期內(nèi)即可見好轉(zhuǎn)。18整理ppt3.幽門梗阻80%以上由DU引起，其余為幽門前區(qū)或幽門管潰瘍。由于胃潴留，臨床上表現(xiàn)為上腹飽脹不適和嘔吐，飽脹以餐后為甚，嘔吐后可減輕。三、治療原那么治療目的在于消除病因、解除病癥、促進潰瘍愈合、防止?jié)儚?fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。一般采取綜合性治療措施，包括內(nèi)科根本治療、藥物治療和外科治療。19整理ppt〔一〕一般治療1．生活保持樂觀情緒，生活要有規(guī)律，防止過度勞累和精神緊張。2．飲食強調(diào)定時進食、細(xì)嚼慢咽；急性活動期可少吃多餐；防止咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒、酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣飲料；應(yīng)戒煙酒。20整理ppt3．鎮(zhèn)靜對少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等病癥的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥。4．防止應(yīng)用致潰瘍藥物如NSAID、腎上腺皮質(zhì)激素、利血平等。對于風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用，同時應(yīng)用抗酸劑和粘膜保護劑。21整理ppt〔二〕藥物治療治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃黏膜藥物兩大類，主要起緩解病癥和促進潰瘍愈合的作用，常與鏟除幽門螺桿菌治療配合使用。大多數(shù)病例經(jīng)過內(nèi)科治療后，病癥緩解，潰瘍愈合，如能鏟除HP感染和堅持藥物維持治療，可以防止?jié)儚?fù)發(fā)。22整理ppt〔三〕手術(shù)治療主要適用于：①大量或反復(fù)出血，內(nèi)科緊急處理無效；②急性穿孔；③瘢痕性幽門梗阻；④內(nèi)科治療無效的頑固性或難治性潰瘍，如幽門管潰瘍、球后潰瘍多屬此類；⑤胃潰瘍癌變或癌變不能除外者。23整理ppt四、藥物治療方案〔一〕H.pylori引起潰瘍的藥物治療1．鏟除H.pylori鏟除指藥物治療結(jié)束后至少4周無H.pylori復(fù)發(fā)。臨床上要求到達H.pylori鏟除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。24整理ppt〔1〕標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法：標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕+克拉霉素〔C〕〔500mg/次，2次/d〕+阿莫西林〔A〕〔1000mg/次，2次/d〕或甲硝唑〔M〕〔400mg/次，2次/d〕，推薦療程為至少7天、10天或14天，放棄7天，H.pylori鏟除率在70%~90%。25整理ppt〔2〕四聯(lián)療法：中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組2021年?第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告?推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法，推薦療程為10天或14天，放棄7天?？咕幬锝M成的方案有4種，劑量及用法如表1。26整理ppt方案抗菌藥物（1）抗菌藥物（2）1阿莫西林1000mg/次，2次/d克拉霉素500mg/次，2次/d2阿莫西林1000mg/次，2次/d克拉霉素500mg/次，1次/d或2次/d3阿莫西林1000mg/次，2次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d4a四環(huán)素

750mg/次，2d次/d甲硝唑400mg/次，2次/d或3次/d4b四環(huán)素

750mg/次，2d次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d表1.

推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物劑量和用法a27整理ppta：推薦四聯(lián)方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑〔均為2次/d，餐前0.5h服〕+2種抗菌藥物〔餐后即服〕；標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg〔Maastricht共識推薦20mg〕、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/d。28整理ppt〔3〕青霉素過敏者推薦的方案為：①克拉霉素+左氧氟沙星〔L〕；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四環(huán)素〔T〕+甲硝唑或呋喃唑酮〔F〕；④克拉霉素+甲硝唑。方案中抗菌藥物的劑量和用法同含有阿莫西林的方案〔見表1〕。需注意的是，青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療鏟除率。29整理ppt2．降低胃酸是緩解病癥、愈合潰瘍的最主要措施。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果使胃內(nèi)pH值升高≥3，每天維持18～20h，那么可使幾乎所有DU在4周內(nèi)愈合。降低胃酸的藥物分為抑制胃酸分泌藥和堿性抗酸藥。常用的抑酸藥有H2受體拮抗劑〔H2RA〕和PPI兩大類。30整理ppt〔1〕PPI：為抑制胃酸分泌的首選藥物，有埃索美拉唑、雷貝拉唑鈉、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑。治療DU療程為4周，GU為6～8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90％以上。對于H.pylori陽性的消化性潰瘍病，應(yīng)常規(guī)行H.pylori鏟除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用PPI至療程結(jié)束。〔2〕H2RA：常用西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁，尼扎替丁。通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日2次，療程同PPI，內(nèi)鏡下潰瘍愈合率僅65％～85％，低于PPI。31整理ppt〔3〕抗酸藥：有碳酸氫鈉、氫氧化鎂、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，其治療作用在于：結(jié)合和中和H+，從而減少H+向胃粘膜的反彌散，同時也可減少進入十二指腸的胃酸；提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5時，胃蛋白酶的活性最強。堿性抗酸藥對緩解潰瘍疼痛有一定效果，但愈合潰瘍療效低，目前已不用或僅作為活動性潰瘍的輔助治療。32整理ppt3．保護胃粘膜胃粘膜保護作用的減弱是潰瘍形成的重要因素，加強胃粘膜保護作用，促進粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。胃粘膜保護劑主要有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀即膠體次枸櫞酸鉍〔CBS〕、米索前列醇。目前除枸櫞酸鉍鉀用于鏟除H.pylori聯(lián)合治療外，胃黏膜保護劑已很少用于消化性潰瘍治療。33整理ppt藥物種類常用藥物常規(guī)治療劑量抑制胃酸藥物

堿性抗酸劑氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等及其復(fù)方制劑

H2受體拮抗劑（H2RA）西咪替丁雷尼替丁法莫替丁40mgqn或0mgbid尼扎替丁300mgqn或150mgbid質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑蘭索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷貝拉唑10mgqd（Maastrichtqd）埃索美拉唑20mgqd保護胃粘膜藥物

硫糖鋁硫糖鋁前列腺素類藥物米索前列醇200

膠體鉍枸櫞酸鉍鉀120mgqid注：qn為每晚1次；bid為每日2次；qd為每日1次；qid為每日4次。表2.消化性潰瘍病藥物治療方案34整理ppt〔二〕NSAID相關(guān)潰瘍的治療和預(yù)防1．治療：①停用NSAID，然后按前述降低胃酸治療方案治療；②如不能停服NSAID，那么應(yīng)選用PPI進行治療。2．預(yù)防：①防止不必要的NSAID治療；②如需服用NSAID，盡可能用最低劑量，或應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑，如塞來昔布，但需注意其對心血管疾病的風(fēng)險；③既往有消化性潰瘍病史，或有嚴(yán)重疾病、高齡等因素對潰瘍及其并發(fā)癥不能承受者，或同時應(yīng)用抗凝藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物者，可預(yù)防性服用抗?jié)兯幬铮鏟PI或米索前列醇。35整理ppt五、用藥本卷須知與患者教育〔一〕用藥監(jiān)護1．藥物不良反響〔1〕變態(tài)反響：用藥前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史，并作青霉素皮膚試驗。青霉素過敏者禁用阿莫西林，可用上述推薦的替換方案。某些服用四環(huán)素患者日曬時會有光敏現(xiàn)象，用藥期間不要直接暴露于陽光或紫外線下，一旦皮膚有紅斑應(yīng)立即停藥。36整理ppt〔2〕胃腸道反響：PPI、H2RA、阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、甲硝唑、米索前列醇均有胃腸道不良反響，如腹瀉、惡心、嘔吐、便秘、腹痛及腹脹。長期使用PPI可以增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險，如患者出現(xiàn)水樣便未緩解、腹痛和發(fā)熱，建議立即就醫(yī)?！?〕肝腎損害：H2RA、阿莫西林、克拉霉素、四環(huán)素、呋喃唑酮均有一定的肝臟毒性，治療期間應(yīng)監(jiān)測患者的肝功能，如出現(xiàn)異常，應(yīng)及時停藥。長期應(yīng)用H2RA應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血細(xì)胞，腎功能不全者需酌情減量，肝功能不全者一般無需減量。37整理ppt〔4〕內(nèi)分泌紊亂：西咪替丁有輕度抗雄性激素作用，用藥劑量較大〔每日1.6g以上〕可引起男性乳房發(fā)育、女性溢乳、性欲減退、陽痿、精子計數(shù)減少，停藥后消失。與之相比，雷尼替丁對性腺功能影響小，男性乳房女性化少見，其發(fā)病率隨年齡增加而升高。告知患者注意觀察，如有發(fā)生，及時停藥。〔5〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)：H2RA可能引起幻覺、定向力障礙，因此對駕車司機、高空作業(yè)者、精密儀器操作者慎用，或提示在服用后休息6h再從事工作。38整理ppt〔6〕骨骼系統(tǒng)：長期和較高劑量使用PPI可能導(dǎo)致髖骨、腕骨、脊骨骨折的風(fēng)險升高，應(yīng)盡量低劑量、短療程使用?！?〕口腔異味：枸櫞酸鉍鉀可能使口內(nèi)帶有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；克拉霉素也可引起口腔異味；甲硝唑可使口中有金屬味；均屬可逆性，停藥后自行恢復(fù)，及時告知患者，不要擔(dān)憂?！?〕低鎂血癥：治療前及治療期間定期檢查血鎂濃度。使用PPI三個月以上會有低鎂血癥的風(fēng)險，如患者出現(xiàn)疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常，建議增加鎂攝入和停用PPI制劑。39整理ppt2．特殊人群用藥本卷須知〔1〕孕婦、哺乳期婦女：禁用泮托拉唑、雷貝拉唑鈉、米索前列醇、克拉霉素、呋喃唑酮、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，并盡可能不用奧美拉唑。孕婦禁用枸櫞酸鉍鉀；哺乳期婦女禁用埃索美拉唑、蘭索拉唑、尼扎替丁。〔2〕兒童：8歲以下兒童禁用雷尼替丁，不宜用四環(huán)素；12歲以下兒童不建議使用尼扎替丁。40整理ppt3.藥物相互作用〔1〕PPI與氯吡格雷有相互作用，應(yīng)防止合用那些對氯吡格雷有效性具有較強或中等抑制作用的PPI，如奧美拉唑；如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應(yīng)考慮不會產(chǎn)生強烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。〔2〕西咪替丁與多種藥物存在相互作用，建議H2RA盡量選用雷尼替丁和法莫替丁。41整理ppt〔二〕患者教育1．改變生活方式日常飲食和生活要有規(guī)律，防止過度勞累和精神緊張，保持情緒平穩(wěn)。戒煙、酒。告知患者盡可能停用NSAID，以后防止不必要的NSAID治療。2．按時服藥〔1〕PPI：應(yīng)餐前半小時服用，抑酸作用最強，鏟除幽門螺桿菌需每日服藥2次，分別于早餐和晚餐前半小時服用。42整理ppt〔2〕H2RA：推薦一日劑量睡前一次給藥，效果最正確，且能提高患者的用藥依從性?！?〕抗酸藥：最正確服用時間是胃不適病癥出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)時，如兩餐之間和睡前。〔4〕保護胃黏膜藥物：枸櫞酸鉍鉀應(yīng)早晚餐前半小時服用；硫糖鋁和米索前列醇如需一日服藥4次，分別于三餐前和睡前服用?！?〕抗菌藥物：應(yīng)于早晚餐后立即服用。43整理ppt3．正確給藥：PPI腸溶片應(yīng)和液體一起整片吞服，不可咀嚼或壓碎服用；片型抗酸藥如鋁碳酸鎂片應(yīng)嚼碎服用。注射液注意配制溶媒和配制溶液穩(wěn)定時間，配置后盡早使用。4．注意服藥間隔〔1〕牛奶和抗酸藥可干擾枸櫞酸鉍鉀的作用，不能同時服用。44整理ppt〔2〕枸櫞酸鉍鉀會影響四環(huán)素吸收；含鈣、鎂、鐵等金屬離子的藥物，可與四環(huán)素形成不溶性絡(luò)合物；抗酸藥如碳酸氫鈉，抑酸藥西咪替丁使胃內(nèi)pH值增高，可致四環(huán)素的溶解速率下降，上述情況均可使四環(huán)素吸收減少，作用減低，建議上述藥物與四環(huán)素間隔1~2小時服用。45整理ppt〔3〕抗酸藥可使胃內(nèi)pH值增高，阻礙PPI的溶解，降低PPI的生物利用度，如需合用，應(yīng)至少間隔30min?！?〕米索前列醇單次劑量不超過0.2mg，并與食物一起服用；在米索前列醇治療期間，應(yīng)防止同時使用含鎂的抗酸劑，因為可能加重米索前列醇引起的腹瀉。46整理ppt5．告知患者應(yīng)按時服用，堅持療程，密切監(jiān)測不良反響，如發(fā)現(xiàn)異常，及時停藥或咨詢醫(yī)師或藥師。47整理ppt【炎癥性腸病】炎癥性腸病〔inflammatoryboweldisease，IBD〕是一種慢性非特異性腸道炎性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎〔ulcerativecolitis，UC〕和克羅恩病〔Crohn’sdisease，CD〕。近10多年來就診人數(shù)呈明顯增加趨勢，已成為消化系統(tǒng)常見病。48整理ppt一、臨床表現(xiàn)與診斷〔一〕潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病頂峰年齡為20～49歲，男女性別差異不大。1.臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身病癥，病程多在4～6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。黏液血便是UC的最常見病癥。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別。49整理ppt2.結(jié)腸鏡并活組織檢查是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。3.臨床類型臨床分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性爆發(fā)型4型，各型之間可相互轉(zhuǎn)化。50整理ppt圖3.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡圖示圖3.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡圖示圖3.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡圖示圖3.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡圖示圖3.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡圖示圖3.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡圖示圖3.潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡圖示51整理ppt〔二〕克羅恩病根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病頂峰年齡為18～35歲，男性略多于女性。1.臨床表現(xiàn)包括消化道表現(xiàn)及全身性表現(xiàn)。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發(fā)育緩慢。腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見病癥，如有這些病癥出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能。52整理ppt2.結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎性反響，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。53整理ppt

圖4.克羅恩病結(jié)腸鏡及病理切片檢查54整理ppt二、治療目的與原那么〔一〕治療目的誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量?！捕持委熢敲?.治療方案選擇主要根據(jù)病情活動性的嚴(yán)重程度和病變累及的范圍制定治療方案。55整理ppt2.治療過程中應(yīng)根據(jù)對治療的反響及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。3.決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益與風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實施。56整理ppt三、治療藥物與臨床應(yīng)用炎癥性腸病的治療藥物分為全身用藥和局部用藥。〔一〕全身用藥1．氨基水楊酸制劑是治療輕度UC及輕度活動性CD的主要藥物，包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶〔SASP〕和其他各種不同類型5-氨基水楊酸〔5-ASA〕制劑〔見表3〕。SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反響遠較5-ASA制劑多見。57整理ppt藥品名稱結(jié)構(gòu)特點制劑類型推薦劑量SASP5-ASA與磺胺吡啶的偶氮化合物口服：片劑3g～4g/d，分次口服5-ASA前體藥

巴柳氮5-ASA與P-氨基苯甲酰β丙氨酸偶氮化合物口服：片劑、膠囊劑、顆粒劑4g～6g/d，分次口服奧沙拉嗪兩分子5-ASA的偶氮化合物口服：片劑、膠囊劑2g～4g/d，分次口服5-ASA

美沙拉嗪5-ASA口服：片劑、顆粒劑2g～4g/d，分次口服或頓服表3.常見氨基水楊酸制劑58整理ppt2．糖皮質(zhì)激素足量氨基水楊酸類治療一般為2～4周，病癥控制不佳尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用糖皮質(zhì)激素。潑尼松0.75mg/〔kg·d〕～1mg/〔kg·d〕，同類藥物的用量按上述潑尼松劑量折算。病癥緩解后逐漸減量至停藥，注意快速減量會導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。對于重度UC及中度活動性CD應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素治療，甲潑尼龍40mg～60mg/d或氫化可的松300mg～400mg/d，劑量加大不會增加療效，但劑量缺乏會降低療效。59整理ppt潰瘍性結(jié)腸炎使用激素治療的原那么如下：〔1〕輕度活動性一般不主張單用或合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)直腸病癥最好選擇口服5-ASA聯(lián)合局部使用5-ASA或糖皮質(zhì)激素?！?〕中度結(jié)腸炎假設(shè)病變長度超過脾區(qū)到達盲腸〔廣泛性結(jié)腸炎〕，最好選擇口服5-ASA或糖皮質(zhì)激素；假設(shè)經(jīng)2～4周抗炎治療無反響，那么應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素治療。60整理ppt〔3〕重度廣泛性結(jié)腸炎，假設(shè)口服糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療，假設(shè)7～10天仍無效，應(yīng)考慮使用環(huán)孢素治療?！?〕急性發(fā)作期應(yīng)用激素治療的價值是肯定的，但在慢性期是否應(yīng)持續(xù)使用尚有分歧，目前并不認(rèn)為長期激素維持可防止復(fù)發(fā)。由于它有一定副作用，故多數(shù)不主張長期使用。61整理ppt3．硫嘌呤類藥物包括硫唑嘌呤〔AZA〕和6-巰基嘌呤〔6-MP〕，適用于糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴患者，用藥劑量及療程要足。硫嘌呤類藥物對活動性CD的誘導(dǎo)緩解與激素有協(xié)同作用，但起效慢〔硫唑嘌呤需用藥12～16周才到達最大療效〕，因此主要是在激素誘導(dǎo)病癥緩解逐漸撤藥后，繼用此類藥物維持治療。臨床上，也常將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用治療UC，但應(yīng)注意前者會增加硫嘌呤類藥物的骨髓抑制。62整理ppt4．英夫利西〔IFX〕首個正式用于CD治療的新型生物制劑，是一種抗腫瘤壞死因子〔tumornecrosisfactor，TNF-α〕人鼠嵌合體IgG１單克隆抗體，通過拮抗CD免疫炎性發(fā)病通路中起關(guān)鍵作用的前炎性因子TNF-α而起作用。當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效，或激素依賴或不能耐受上述藥物時，可考慮IFX治療。63整理ppt5．環(huán)孢素A〔CsA〕用于重度UC，2mg/〔kg·d〕～4mg/〔kg·d〕靜脈滴注。起效快，短期有效率可達60%～80%，可有效減少急診手術(shù)率。使用期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測不良反響。有效者，待病癥緩解改為口服繼續(xù)使用，一