骨傷科頸椎病中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

頸椎病頸椎病或稱頸椎綜合征，是中老年人的常見病之一。雖然頸椎的先天性畸形也可發(fā)生頸椎病，但絕大多數(shù)頸椎病人系進(jìn)入中老年后，肝腎虧虛，筋骨退變，導(dǎo)致骨質(zhì)增生、韌帶肥厚等而引起相應(yīng)的癥狀。在外因方面，頸部扭傷、慢性勞損、風(fēng)寒痹著，均可引發(fā)和加重頸椎病的癥狀?！驹\斷】頸椎病的分型很多，目前比較常用的分型有：落枕型（或稱頸型）、痹證型（或稱神經(jīng)根型）、痿證型（或稱脊髓型）、眩暈型（或稱椎動(dòng)脈型）、五官型（或稱交感神經(jīng)型）等。1.落枕型頸椎病頸背疼痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)則頸項(xiàng)酸痛不適，延及上背部，重者俯仰旋轉(zhuǎn)欠利，狀如落枕。初則發(fā)作3～5天后緩解，很快又復(fù)發(fā)，漸發(fā)展至長期頸背酸痛而無明顯的緩解期。凡中年以后常發(fā)落枕，頸椎X片有骨質(zhì)增生、生理弧度變直、韌帶鈣化等改變者，可明確診斷。2.痹證型頸椎病以一側(cè)上肢疼痛、麻木為多見。頸椎骨質(zhì)增生，椎間盤退化，關(guān)節(jié)囊松弛，椎間孔變窄，均可影響頸神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀。根據(jù)主訴的側(cè)重點(diǎn)不同，又可分作疼痛、麻木和萎縮三個(gè)亞型。疼痛型：發(fā)病較急，肩臂疼痛較重，肌力和肌張力可略有減弱，多數(shù)為一側(cè)發(fā)病，頸部酸痛，患者頭部可微向患側(cè)偏，以減輕癥狀。夜間癥狀加重時(shí)可影響睡眠，睡眠時(shí)常選擇較合適的臥位，或患側(cè)在上的側(cè)臥，或加高枕頭的仰臥等，以求減輕癥狀。麻木型：最多見，發(fā)病較慢，麻木以手指為主，或1～2個(gè)手指麻，或5個(gè)手指均麻，少數(shù)兩手均麻，或有上臂、前臂麻木不仁，致觸覺遲鈍，痛溫覺減退。睡眠時(shí)亦可因頸部姿勢(shì)、肩臂所處位置不同而使癥狀加重或減輕。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、頸椎縱叩試驗(yàn)可呈陽性。萎縮型：很少見?；紓?cè)上肢疼痛麻木均不嚴(yán)重，但患側(cè)上肢肌力減弱，日久則大、小魚際等肌肉萎縮，重則影響體力勞動(dòng)。3.痿證型頸椎病起病很慢，先為雙下肢麻木乏力，以致肢體沉重，肢冷難溫，步履不靈，喜用拐杖助行，通過治療休息，可以緩解，形成時(shí)好時(shí)壞、逐步加重的過程，漸致步態(tài)不穩(wěn)、跛行。后期可出現(xiàn)二便失控，難于行走，雙上肢肌力減弱，形成癱瘓重癥，幸較少見。4.眩暈型頸椎病頭目眩暈為主，或兼有頭額脹痛，或眩暈與頭痛交替出現(xiàn)。眩暈之特點(diǎn)常與頭頸位置有關(guān)，頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)較快時(shí)，即可發(fā)生明顯的眩暈。重者眩暈常發(fā)，頭重腳輕，惡心欲吐，走路欠穩(wěn)。少數(shù)可合并耳鳴、聽力下降等癥狀。個(gè)別可有突然跌倒，稱為猝倒，猝倒時(shí)神智是清醒的，猝倒后即感肌力恢復(fù)，可以自行站立。腦血流圖呈椎動(dòng)脈供血不足。5.五官型頸椎病較少見，或皮膚多汗，易潮紅；或眼瞼乏力，眼脹痛，易流淚；或聽力下降，耳鳴；或咽部不適，有異物感，易惡心等。上述5型，常并不單獨(dú)存在，如落枕型可與痹證型同時(shí)存在，眩暈型兼有五官型癥狀等，此類情況，可稱為混合型。由于頸椎病證型較多，因此診斷頸椎病時(shí)，需攝頸椎X片，除外頸椎結(jié)核、頸椎先天畸形、頸椎腫瘤等。頸椎病的X片，可見到骨質(zhì)增生、椎間盤退變鈣化、項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎生理弧度改變、椎間孔狹窄等一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)。痿證型可作CT或MRI檢查。另外，常見的痹證型頸椎病，既需與肩周炎區(qū)別，也可并發(fā)肩周炎。眩暈型頸椎病需與梅尼埃病等區(qū)別?！局委煛恳?、推拿療法常用于落枕型及痹證型，對(duì)眩暈型也有一定療效。點(diǎn)壓、按摩、拿捏、彈撥等手法，是頸椎病的常用推拿手法。落枕型可取風(fēng)池、天柱、肺俞、曲垣、肩貞等。痹證型可取肩醪、肩髃、曲池、手三里、合谷、神門等。眩暈型可取百會(huì)、太陽、大椎、風(fēng)府、合谷等。頸部推扳手法也適用于頸椎病落枕型、痹證型及眩暈型。先作一側(cè)，如無不適反應(yīng)，再作對(duì)側(cè)推扳手法。CT檢查或MRI檢查，有頸椎間盤突出者，不宜作推扳手法。二、頜枕牽引俗稱頸椎牽引。牽引之著力點(diǎn)在下頜部及枕部，故名頜枕牽引。牽引時(shí)病員可取坐位或臥位（見圖10-79），牽引重量及牽引時(shí)間，可根據(jù)病員的感覺而調(diào)節(jié)。坐位牽引的重量在3～5kg之間，臥位牽引的重量在5～10kg之間。每次牽引的時(shí)間為30分鐘，每天1次。如病員對(duì)牽引的反應(yīng)好，可適當(dāng)延長牽引時(shí)間并增加牽引次數(shù)。牽引可以緩解疼痛，松弛痙攣的頸肌，擴(kuò)大椎間隙及椎間孔，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，使氣血流暢，炎癥消退，故多數(shù)病人可獲療效。少數(shù)在牽引時(shí)出現(xiàn)頭暈或疼痛加重者，應(yīng)及時(shí)停止?fàn)恳?。部分病人牽引時(shí)頸肌緊張，或牽引時(shí)頭向后傾，亦會(huì)影響療效，故牽引時(shí)應(yīng)使頭部微呈前傾，并囑病員盡量放松頸部肌肉。三、辨證論治1.落枕型治宜舒筋活絡(luò)，疏風(fēng)止痛。常用藥如：羌活10g，木瓜10g，伸筋草15g，骨碎補(bǔ)10g，當(dāng)歸10g，桑寄生15g，五加皮10g，陳皮6g等。2.痹證型疼痛為主者，治宜祛風(fēng)散寒，舒筋通絡(luò)。常用藥如：青防風(fēng)10g，葛根10g，桂枝6g，杭白芍10g，獨(dú)活10g，秦艽10g，鉤藤10g，紅花6g，絡(luò)石藤12g等。麻木為主者，治宜養(yǎng)血活血，益氣通絡(luò)。常用藥如：黨參10g，黃芪10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，升麻10g，炒赤芍10g，紅花6g，丹參10g，雞血藤12g，桂枝6g，姜黃10g等。肌肉萎縮者，參考痿證型用藥。3.眩暈型治法以順氣活血、養(yǎng)肝熄風(fēng)為主。常用藥如：柴胡3g，制香附10g，川芎10g，丹參10g，石決明15g，鉤藤10g，枸杞子10g，五味子10g，佛手片6g，降香3g，蜈蚣1條等。如體型肥胖，偏重痰濕者，可以加化痰利濕之品，如茯苓、姜半夏、澤瀉、生薏苡仁等。如體質(zhì)虛弱，氣血不足者，可加以氣血雙補(bǔ)之劑，如黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃等。4.痿證型治法以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨為主。常用藥如：杜仲10g，骨碎補(bǔ)10g，續(xù)斷10g，枸杞子10g，當(dāng)歸10g，肉蓯蓉10g，絡(luò)石藤12g，川牛膝10g，紅花6g，土鱉蟲10g等。5.五官型癥狀每人不同，宜辨證施治。如面色潮紅、眼瞼脹痛者，宜散郁瀉火，常用藥如：龍膽草10g，夏枯草10g，當(dāng)歸10g，地龍10g，大黃6g，防風(fēng)10g等。如咽部不適，有異物感、惡心等，宜清咽潤燥，常用藥如：生甘草6g，桔梗6g，枳殼10g，玄參10g，知母10g，桑白皮10g，炒白術(shù)10g等。四、固定與功能鍛煉對(duì)于頸背痛發(fā)作劇重，自覺頭部不能支持，坐臥不安的病員，在牽引、推拿的同時(shí)，可用固定式頸托或石膏圍領(lǐng)，作短期固定?；蛴眉埌?、塑料或鋼絲及布類等，做成輕便的圍領(lǐng)，常可緩解癥狀。比較理想的是采用支撐式可動(dòng)頸托，系在塑料枕墊、下頜墊、胸部墊及上背墊之間，有彈簧銜接支撐，具有2～8kg的支撐力，又可轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)頸肌受到鍛煉，對(duì)急性期和慢性患者均適用。充氣式頸圍亦可試用。慢性期病員應(yīng)注意全身性的鍛煉及頸項(xiàng)功能的鍛煉，藉以增強(qiáng)體質(zhì)，滑利頸椎關(guān)節(jié)，增強(qiáng)頸項(xiàng)肌力，緩解癥狀，使病變逐步好轉(zhuǎn)。鍛煉方式包括太極拳、廣播操及頸部的前俯、后仰、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)彎等動(dòng)作。動(dòng)作宜徐緩，俯仰旋轉(zhuǎn)范圍要大。但如頸部側(cè)彎時(shí)引起臂痛者，宜減小側(cè)彎動(dòng)作。五、其他療法1.針灸治療對(duì)頸椎病有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)機(jī)體功能的作用。落枕型及痹證型可取風(fēng)池、夾脊、曲池、手三里等。眩暈型以耳針效果較好，可取皮質(zhì)下、腎上腺、交感、神門等穴。2.水針治療用紅花、當(dāng)歸、川芎注射液5ml，加2%普魯卡因2ml，在壓痛點(diǎn)作局部注射，隔3~4天重復(fù)注射1次，可減輕疼痛。對(duì)于眩暈型，可用上述紅當(dāng)川注射液2ml，加2%普魯卡因1ml，注人兩側(cè)風(fēng)池穴，有較好療效。另外，丹參注射液15ml，加入10%葡萄糖注射液500ml內(nèi)靜滴，每日1次，連用5天，對(duì)眩暈型亦有較好效果。潑尼松龍1ml，2%普魯卡因2ml，注射用水2ml，混勻后作痛點(diǎn)穴位注射2~3個(gè)穴位，對(duì)落枕型及痹證型亦有一定療效。注射時(shí)應(yīng)注意血管神經(jīng)，嚴(yán)禁注入椎管或胸腔。六、選用合適的頸枕在頸椎病的病因病理逐步闡明以來，對(duì)于枕頭的要求，賦予了新的內(nèi)涵：國外普遍推薦布滿乳頭狀凸起的兩邊高、中間凹、頸后稍高的泡沫塑料枕頭，雖彈性較好，但仰臥時(shí)頭頸部粘滯不適、側(cè)臥時(shí)乳頭凸起可觸及鼻孔，故國內(nèi)未獲推廣。這里介紹的中藥頸枕，不置于枕骨部，而置于頸后部，直接以改善和保持頸椎生理弧度為目的，即使對(duì)于無頸椎病癥狀的成年人，也是合乎生理的設(shè)計(jì)，可作為保健之用。中藥頸枕的方藥組成：①艾葉3份，山柰3份，稽豆衣3份，野菊花3份，野枯草3份，蒼術(shù)2份，桑葉2份，仙靈脾2份，側(cè)柏3份，蘇梗2份、晚蠶砂3份、通草1份、薄荷1份，按比例配制各藥，制成粗末如綠豆大。②香料袋：丁香3g、肉桂3g、蓽菱3g、樟腦2g、冰片2g，共為細(xì)末，紗布小袋裝。中藥頸枕的制法：中藥頸枕用燈芯絨作枕套，長38cm，直徑10cm，呈圓柱狀。先放入一塊三角形長柱狀泡沫塑料，其長為37cm，三邊各長10cm，然后填入中藥及香料袋。使三角形塑料周圍及枕套內(nèi)為中藥所充滿后，頸枕呈圓柱狀。中藥頸枕的用法：①標(biāo)準(zhǔn)用法：頸枕墊于頸后部，稍作上下移動(dòng)，舒適為度，不用其他枕頭，使頭部輕度后仰，具有小重量牽引作用，可改善頸椎生理弧度。②保健用法：初用頸枕不適應(yīng)者，頸枕墊于頸后部，同時(shí)在頭枕部