院感工作魚骨圖柏拉圖對策擬定案例合集

原因分析料傳染病防治法不清楚工作繁忙缺乏主動性專業(yè)知識不足缺少有效考核人網報人員與醫(yī)生缺少溝通未進行有效總結和分析信息系統不完善電腦系統無預警機制醫(yī)生傳染病報告病種不清楚上報時限不清楚檢查力度不夠

反饋形式單一報告指標范

缺乏疫情報

首診醫(yī)生職圍不清楚

告意識 責不明確醫(yī)技科室 以隱私為名拒絕提供信息陽性結果反饋不及時不到位就診卡辦理管理者患者為何傳染病報網絡直報系統不穩(wěn)定傳染病病例篩查不全面人員患者信息填寫不全信息提供不準確告率考核結果未反饋 制度流程不完善 不流程繁瑣 達考核缺乏上報

醫(yī)生參與培 流程制度 標考核結果未有效總結技術培訓

訓比率低培訓制定流程未充分結合實際情況獎懲內容不明確監(jiān)管不到位機培訓方式單一培訓內容不全面培訓落實不到位法制表人：XX2019年4月30日同舟共濟，真抓實干真因驗證制表人：XX

2019年4月31日同舟共濟，真抓實干傳染病報告率低原因統計原因次數比率累積百分比監(jiān)管不到位2831.11%31.11%培訓落實不到位2618.89%60%信息系統不完善2428.89%86.67%制度流程不完善88.89%95.56%醫(yī)技科室陽性結果反饋不及時不到位22.22%97.78%就診卡辦理人員患者信息登記不全11.11%98.89%管理人員的反饋形式單一11.11%100.00%合計90/

中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理設施設備不齊全手衛(wèi)生組織管理診療環(huán)境職業(yè)防護診療用品管理依從性低正確率低醫(yī)護人員意識差院感意識差規(guī)章制度不健全領導不重視中醫(yī)學校無相關學習與訓練無空氣消毒設備分區(qū)無明顯標識診療區(qū)域無潔污分區(qū)物表不清潔未適時通風標準預防意識淡薄中醫(yī)有創(chuàng)操作增多職業(yè)暴露后未及時處理一次性針具分類處理不規(guī)范無菌物品與非無菌物品混放復用針具未嚴格滅菌火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用及處理不規(guī)范盛裝針具容器使用不當，且不消毒原因查找本項目主要因素分析使用柏拉圖分析法針對現況調查時，組織管理、手衛(wèi)生、診療用品管理、診療環(huán)境管理、職業(yè)防護等過程中不重視、不執(zhí)行、不符合規(guī)范、知曉不正確的情況統計為不良情況。分析其不良頻次、累積影響度，并繪制柏拉圖。不良頻率=不良數÷總檢查數*100%累積影響度=累計不良數÷總不良數*100%主要因素分析中醫(yī)診療技術醫(yī)院感染管理基線調查不良情況分析不良項目不良頻次不良頻率%累計影響度手衛(wèi)生18469.70%27.92%組織管理16562.50%52.96%診療用品管理14655.30%75.11%診療環(huán)境管理10539.77%91.05%職業(yè)防護5922.35%100.00%根據柏拉圖“二八原則”，將80%的精力放在20%的問題上。項目組對手衛(wèi)生、組織管理、診療用品管理三項主要影響因素，即根本原因。人員方法其他設備材料攜帶不便護理車無掛鉤瓶子太大監(jiān)督不足未相互監(jiān)督護士長未定期檢查醫(yī)院管理制度不健全獎懲制度不明護理人員護士懶惰情緒不佳控制交叉感染意識淡薄缺乏使用手消液的意識實習生未做好帶教工作新近人員未進行相關培訓為何未養(yǎng)成使用手快噴的習慣？有缺貨現象護士未及時清點護士長外出護士長未及時請領未及時進貨消毒液有刺激消毒劑濃度高采購時未貨比三家從未過提示牌擺放位置少未明確規(guī)定擺放位置病人多時間不充裕未適當增加護理人員管理者不夠重視對未可見污染的標準洗手的要求執(zhí)行淡漠無溫馨提示牌解析一為何病人較多時未使用手快噴？方法人員其他設備材料護理人員控制交叉感染意識薄弱懷孕護士擔心產生不良影響人員配置不足工作繁忙病人嫌手消液的氣味不好病人排斥（心理）新進人員專業(yè)知識不強缺乏使用手消液的意識工作時間安排不合理分工不明確洗手方法繁瑣醫(yī)生消毒液粘稠不易干消毒液味道刺激病種雜醫(yī)院管理制度不健全管理者重視不夠抗菌皂液及流動水洗手可靠未及時下達醫(yī)囑未彈性排班獎懲制度不明從未有過提示牌無溫馨提示牌解析一76.62%79.46%日期合計百分比％累計百分比％項目未明確規(guī)定擺放位置1114.2914.29從未有過提示牌4558.4472.73護理車無掛鉤1418.1890.91獎懲制度不明79.09100合計77

日期合計百分比％累計百分比％項目洗手方法繁瑣2635.6235.62獎懲制度不明810.9646.58抗菌皂液及流動水洗手可靠3243.8490.42控制交叉感染意識薄弱79.59100合計73

病人較多時間緊迫真因驗證查檢表忘記了，沒養(yǎng)成習慣真因驗證查檢表真因驗證問題點真因未養(yǎng)成使用手快噴的習慣無溫馨提示牌護理車無掛鉤病人較多時未使用手快噴抗菌皂液及流水洗手更可靠洗手方法繁瑣呼吸科對抗菌藥物使用強度高品管圈魚骨圖柏拉圖Plan第一階段計劃-3－－－找出影響質量問題的主要原因原因頻數百分比累計百分率聯合用藥5040%40%住院時間>平均天數3025%60%感染危重病例的比例2515%75%出院帶藥2110%80%高DDD值要比例188%88%初始治療失敗換藥176%94%醫(yī)院內感染比例44%98%其他32%100%主要原因基礎疾病院內感染患者以從性差出院帶藥過多抗菌治療相關知識低（初始治療）責任心不強出院帶藥過多聯合用藥過渡經濟問題療程過長耐藥問題社會問題規(guī)格高DDD藥斷藥致換藥劑量過大患者醫(yī)生其他藥品使用強度過高的原因分析Plan第一階段計劃-3－－－尋找影響質量問題的原因Ⅱ.現狀分析12CRE預防和控制法人環(huán)境料、環(huán)管理因素培訓因素缺乏相應的考核和激勵機制科室無統一的流程缺乏培訓后的效果評價機制缺乏各層級人員的培訓制度醫(yī)生因素抗生素使用和管理不到位相關人員流動人員意識缺乏物表環(huán)境手衛(wèi)生流動人員執(zhí)行率低病房定值菌交叉感染助理護士的管理不到位消毒耗材缺陷培訓不到位缺乏物表消毒監(jiān)測工具護士因素患者出入科消毒不到位床旁隔離執(zhí)行不到位缺乏對流動人員管理的機制頭腦風暴：護士（5人）、醫(yī)生（3人）、RT（1人）以及助理護士（1人）Ⅲ.根因分析13觀察記錄200次CRE管理不規(guī)范行為80Ⅳ.制定措施145W1H法what（問題）why（原因）how（對策）when（時間）who（負責人）where（地點）ICU患者CRE的預防及控制床旁隔離措施欠缺制定具體流程并加強培訓2017.4-2017.9呼吸四部隔離衣使用標準考核隔離衣用量監(jiān)測2017.4-2017.9華宏領物系統未執(zhí)行有效的手衛(wèi)生加強培訓、并開展執(zhí)行率監(jiān)測2017.4-2017.9呼吸四部教學室手衛(wèi)生標準考核手消液、PE手套用量監(jiān)測2017.4-2017.9華宏領物系統環(huán)境及設備消毒不到位制定助理護士工作細則、流程；制定助理護士質控標準及績效獎勵制度2017.4-2017.9呼吸四部酒精、含氯消毒劑用量監(jiān)測環(huán)境物表消毒質控2017.4-2017.9呼吸四部

（三）改善重點

柏拉圖顯示操作不當及腸道感染累計百分比79%，根據80/20法則，最主要原因是操作不當、腸道感染。因此本圈將改善重點定為“操作不當”及“腸道感染”。五、解析其他設備人員方法操作不當護士宣教頻率低患者依從性差培訓：內容不全面、培訓形式不規(guī)范、再培訓不到位持續(xù)質量改進未落實培訓書籍、光盤、影像、模具不完善腹帶未及時清洗連接系統不嚴密、管路脫落口罩、紫外線燈、洗手設施、一次性肛袋使用不規(guī)范護士隨訪頻率低接受能力差居家不規(guī)范換液居家換液空間設備缺陷報銷政策差異透析齡延長，無菌意識下降透析液滲漏對老年人、接受能力差的患者培訓方法不當腹透管路未及時更換季節(jié)因素重復使用碘伏帽患者私自不規(guī)范使用抗生素非專科護士腹透知識缺乏患者家屬支持差知識缺乏，重視不夠考核不嚴格未按時進行出口處護理其他護士環(huán)境患者腸道感染衛(wèi)生意識差自身免疫力低下知識缺乏家屬重視度不夠宣教不全面季節(jié)因素經濟條件差居家依從性差居家操作間衛(wèi)生不達標營養(yǎng)不良飲食習慣差秋季食物易變質夏冬季溫差大隨訪力度欠缺短信、電話隨訪頻率低家訪頻率低宣教頻率低未養(yǎng)成良好排便習慣洗手設施不完善操作間選擇不合理六、對策擬定：問題點一

問題點

原因分析

對策方案評價

采

納實施時間

提案人負責人

備注可行性經濟性圈能力得

分

腹透患者操作不當

1患者依從性差1.腹透?？谱o士加強健康教育4242481322015.1.1至2015.3.31

郭麗斌對策一2.杜絕重復使用碘伏帽505040140

3.杜絕患者自己更換外接短管505040140

魯冰4.杜絕患者在家經腹腔使用抗生素505040140

竇曉雅5.增加電話及短信隨訪力度504246138

王玉溪6.患者隨訪時再宣教，增強規(guī)范操作意識504650146

陳輝7.注重個人衛(wèi)生464040126

竇曉雅

2換液不規(guī)范1.嚴格患者出院培訓及考核464442132

高宏華時祥音對策二2.鼓勵患者自己操作，盡量避免頻繁更換操作者505040140

王新瑞3.規(guī)范戴口罩504240132

宗曉佳4.定時紫外線消毒504240132

羅杉5.腹透袋不可重復使用504040130

王新瑞

3居家換液空間設備缺陷1.督促患者配置口罩、紫外線燈、洗手設施等必須設備，并按規(guī)范使用504040130

高宏華郭麗斌對策三2.加強監(jiān)管，杜絕腹透產品質量缺陷（如透析液漏液）404040120

竇曉雅

4客觀條件1.提供最新報銷政策文件，方便病人與報銷部門溝通404030110

魯冰

問題點

原因分析

對策方案評價

采

納

實施時間

提案人

負責人

備注可行性經濟性圈能力得

分

腹透患者腸道感染

1患者生活習慣差1.加強宣教，多與病人溝通，對于突出問題，共同尋找原因，提出整改措施424044126

2015.1.1至2015.3.31

2.進行家訪，現場指導，對于錯誤的觀念、操作、生活習慣予以糾正464044130

對策四3.向其宣教優(yōu)質病人案例，激勵病人更好的管理自己，樹立目標4448441362季節(jié)因素1.加強飲食指導及管理，尤其在夏、秋季節(jié)5050401402.病人及家屬重視因季節(jié)因素引起的間接腹膜炎5050421423隨訪力度欠缺1.增強腹透護士責任心，有奉獻精神384040118

2.增加隨訪頻次5042461383.必要時進行家訪30303090

注:全體圈員就每一評分項目以5、3、1分評分，圈員共10人，為要改善項目，經全員討論，參考得分順序，因有些對策具有共性，合并以后，共采納以上四項加以實施改善。對策擬定：問題點二根因分析法知識更新慢宣教不到位

意識不強內容不統一醫(yī)護溝通不夠工具不統一照顧者更換頻繁患者文化程度差異照顧者文化程度差異患者掌握不到位溝通障礙

患者治療時間限制

交班疏漏

交班模式不統一醫(yī)護溝通不到位內容不全缺乏相關知識步驟繁瑣間歇導尿患者尿路感染率高

清潔方法不正確內容不全面缺乏總結

不徹底操作不規(guī)范不重視患者接受能力差

形式單一未重視護士知識掌握不全流程評估宣教管理監(jiān)管力不夠形式化方法不正確

交班不及時失效模式與效果分析失效模式失效原因RPN采取對策1.病原菌滋生與傳播手衛(wèi)生不到位210提高手衛(wèi)生意識和依從性，加強監(jiān)督監(jiān)測

會陰清潔不合格315大便后清洗肛門及會陰區(qū)，監(jiān)督監(jiān)測

病房環(huán)境不清潔90保潔員管理，保潔用具消毒，加強督導2.尿道創(chuàng)傷導尿管潤滑不夠150采用親水型導尿管

間導操作不規(guī)范350加強培訓和督導力度，嚴格按規(guī)范操作3.產生耐藥菌抗菌藥使用不合理256耐藥菌監(jiān)測，合理選用藥物，藥師指導4.膀胱功能再訓練介入時機不及時責護宣教不到位70加強培訓和督導力度5.未能及時調整間歇導尿次數飲水計劃未執(zhí)行144統一量杯，宣教的重要性

排尿日記未規(guī)范記錄56發(fā)放記錄本，每班查看和督查

殘余尿量未監(jiān)測144規(guī)范測定頻率，加強監(jiān)督監(jiān)測6.患者及家屬對疾病不重視膀胱管理不重視144加強培訓和宣教力度抗菌藥物使用現狀P2案例一、運用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率

法規(guī)制度設備因素環(huán)境因素醫(yī)生因素醫(yī)院管理因素員工培訓不到位職能監(jiān)管不力信息化建設不完善住院患者抗菌藥物使用率分級管理授權不到位培訓不到位抗菌藥物品種架構不合理抗菌藥物知識缺乏趨利培訓不到位制度不健全案例一、運用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率改善前柏拉圖目標和措施D目標：規(guī)范住院患者抗菌藥物合理應用案例一、運用PDCA降低住院患者抗菌藥物使用率

原因分析

主要問題應對措施負責部門醫(yī)院管理因素職能部門監(jiān)管不力1、加強監(jiān)管，每月處方、病歷點評，就存在問題與臨床積極反饋溝通2、依照相關規(guī)定對不合理用藥進行單向處罰2、每科指定專人負責抗菌藥物使用管理醫(yī)政科藥劑科感染管理科醫(yī)生因素抗菌藥物知識缺乏1、加強專業(yè)知識培訓2、健全各項制度醫(yī)政科法規(guī)制度1、分級管理授權不到位2、制度培訓不到位1、進行分級授權培訓2、加強制度培訓醫(yī)政科設備因素信息化建設不完善不斷加強信息化建設信息科環(huán)境因素抗菌藥物品種架構不合理規(guī)范抗菌藥物品種品規(guī)藥事管理委員會維護流程欠規(guī)范管理更換不及時喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠運送流程欠完善醫(yī)務人員重視度不夠對NBSI重視不夠知識缺乏對NBSI知識掌握不全系統培訓不足合作欠缺醫(yī)-護-技-管合作意識欠缺對預防NBSI重要性認識度不高醫(yī)-護-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時觀察不全面物業(yè)工人知識缺乏系統培訓不足靜脈治療儀器設備呼吸機輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復穿刺日常維護流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機維護不到位有創(chuàng)呼吸機反復氣管插管無菌觀念不強氣道清理方法欠規(guī)范消毒流程欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機制培訓無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統培訓不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會發(fā)生院內血流感染？要因確定真因驗證真因確定五、解析要因分析制圖人：制表日期：20xx年7月22日要因選定表：注：重要3分，一般2分，不重要1分;根據“80/20”原則,≥22分為要因，選定12項。維護流程欠規(guī)范管理更換不及時喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠運送流程欠完善醫(yī)務人員重視度不夠對NBSI重視不夠知識缺乏對NBSI知識掌握不全系統培訓不足合作欠缺醫(yī)-護-技-管合作意識欠缺對預防NBSI重要性認識度不高醫(yī)-護-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時觀察不全面物業(yè)工人知識缺乏系統培訓不足靜脈治療儀器設備呼吸機輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復穿刺日常維護流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機維護不到位有創(chuàng)呼吸機反復氣管插管無菌觀念不強氣道清理方法欠規(guī)范消毒方法欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機制培訓無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統培訓不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會發(fā)生院內血流感染？制圖人：制表日期：20xx年7月22日為要因專科落實不到位查檢后數據統計5W2H法查檢要因確定真因驗證真因確定五、解析真因驗證制表人：制表日期：20xx年8月2日柏拉圖79.86%護理操作方法欠規(guī)范流程細則不具體院感知識的系統培訓不足無有效督查查措施PICC維護專人負責?？坡鋵嵅坏轿粺o定期手衛(wèi)生考核制度物業(yè)工人系統培訓不足對預防NBSI重要性認識度不高患者，家屬護士環(huán)境方法重視程度執(zhí)行力年齡文化程度不重視參與少知識缺乏兩班間無清場

通風不良表示要因沒有統一標準床位擁擠監(jiān)管力度不夠宣教流于形式責任心無菌意識差知識不全面新護士多多觀察不到位培訓不到位隧道口體溫工作量大工作狀態(tài)不佳情緒深靜脈導管感染率高要因分析

注：全體圈員就每一評價項目，依原因比重、可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式；優(yōu)5分、可3分、差1分，共6人，總分120分，根據“80/20”原則，選定112分以上為可行對策，共圈出3個對策。

問題原因分析對策方案總分采納實施時間負責人對策編號血透深靜脈導管感染因素護士觀察不到位110護士知識不全面，宣教流于形式提高肝素封管液濃度118√2015.7.8

①患者知識缺乏，不重視加強導管自我護理宣教100合理選擇抗凝方案92正壓封管84患者因素糾正其飲食習慣，不油膩112√2015.7.8

②減少感染等疾病75透析充分70控制血紅蛋白量72適當運動79預防低血壓80血管條件差更改血管通路60血管狹窄更改血管通路60導管使用年限長更換管路或血管通路53對策擬訂院感科對導尿管相關尿路感染核心防控措施執(zhí)行率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖要因選定要因評定情況根據選出的要因，采用要因評分法對30人不記名投票進行真因驗證制表人：XX

日期：2019年4月12日同舟共濟，真抓實干序號原因得分百分比累積百分比1未落實每日評估2831.11%31.11%2監(jiān)管力度不夠2628.89%60%3培訓不到位2224.45%84.45%4考核制度不健全77.78%92.23%5物表清潔消毒不規(guī)范44.44%96.67%6插管時易損傷尿路33.33%100%

合計90100%

導尿管相關尿路感染核心防控措施執(zhí)行率低原因分析管理因素 環(huán)境因素物表清潔消毒不規(guī)范制度不健全 相關人員職責不清潔凈系統濾網未定時更換 感染患者與非感染患者未絕對分區(qū)考核制度不健全防控措施方案落實不到位 病床終末消毒未徹底 單間隔離病人不便于查看尿管留置時間過長未落實每日評估 監(jiān)管力度不夠保潔員責任心不強尿管過長易牽拉為什么導尿管相關患者依從性差患者易躁動新進護理人員技術不熟練插管時易損傷尿路手消液配備不足導尿管選擇不當尿路感染防控措施執(zhí)行率低防范意識差 無明確操作規(guī)程 核查方法不正確 導尿管可供選擇少Cauti臨床診斷不清信息系統未提示感染風險未認識到防控重要性未及時查看引流袋人員因素置管前中后防控要點不掌握培訓不到位無固定管道裝置設施因素核查表