醫(yī)院培訓(xùn)課件：《產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別》

產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別目錄01020304產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別產(chǎn)科危急重癥案例（一）產(chǎn)科危急重癥的概念產(chǎn)科危急重癥的概念產(chǎn)科急救成敗的關(guān)鍵：u對(duì)圍產(chǎn)期患者病情惡化前進(jìn)行識(shí)別u危急重癥患者在疾病變化之前可有

一段穩(wěn)定期u在這個(gè)時(shí)間段早期識(shí)別、及時(shí)干預(yù)u可避免危急重癥的發(fā)生從而達(dá)到降低孕產(chǎn)婦死亡的目的。中國(guó)分娩基數(shù)大，醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)不一，如何選擇方便、簡(jiǎn)捷、臨床有效的預(yù)警指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床管理，對(duì)改善產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員重救治、輕預(yù)測(cè)與預(yù)防的情況以及降低孕產(chǎn)婦死亡率十分必要。產(chǎn)科危急重癥的概念產(chǎn)科危急重癥：u指凡妊娠期因某種因素可能危害孕婦胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者u妊娠至產(chǎn)后42天內(nèi)，如未進(jìn)行立即搶救會(huì)威脅婦女生命的嚴(yán)重產(chǎn)科病癥（并發(fā)癥/合并癥）產(chǎn)科危急重癥的概念產(chǎn)科急癥：u是指健康孕產(chǎn)婦在妊娠過(guò)程中可能發(fā)生的產(chǎn)科并發(fā)癥u可分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后急癥u產(chǎn)前急癥主要有：前置胎盤、胎盤早剝等u產(chǎn)時(shí)急癥主要有：臍帶脫垂、羊水栓塞、子宮破裂、肩難產(chǎn)等u產(chǎn)后急癥主要表現(xiàn)為：產(chǎn)后出血、胎盤滯留等病癥產(chǎn)科危急重癥的概念產(chǎn)科重癥：主要是因妊娠并發(fā)癥或合并癥而處于危重癥的狀態(tài)產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥或合并癥有：u子癇前期、妊娠合并心臟病u妊娠合并重癥肝炎或妊娠期急性脂肪肝u妊娠合并闌尾炎u(yù)妊娠合并急性壞死性胰腺炎u(yù)妊娠合并血栓性疾病（包括肺栓塞）u妊娠合并突發(fā)性血小板減少性紫癜u妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等產(chǎn)科危急重癥的概念產(chǎn)婦死亡的前幾位主要原因：產(chǎn)科出血、子癇前期、妊娠合并內(nèi)科疾病、羊水栓塞u產(chǎn)后出血25%u感染15%u子癇12%u難產(chǎn)8%l不安全墮胎13%u其他直接原因8%u間接原因20%（二）產(chǎn)科危急重癥的特點(diǎn)危急重癥的特點(diǎn)突發(fā)性：很難預(yù)測(cè)，難辨、多變救命第一，先穩(wěn)定病情弄清病因病情進(jìn)度快，預(yù)測(cè)差危急重癥的特點(diǎn)：時(shí)間緊迫，爭(zhēng)分奪秒，強(qiáng)化時(shí)間觀念趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施治療注重器官功能，預(yù)防多器官功能障礙必須全身綜合分析和治療產(chǎn)科危急重癥的特點(diǎn)最常見(jiàn)、最緊急的婦產(chǎn)科急癥不全流產(chǎn)異位妊娠前置胎盤u均可引起陰道大量出血或腹腔內(nèi)出血u且出血兇猛u可使病人快速進(jìn)入休克狀態(tài)u是造成病人死亡的原因之一主要臨床特點(diǎn)：出血胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)后出血手術(shù)損傷大血管等產(chǎn)科危急重癥的特點(diǎn)u妊娠和分娩可出血嚴(yán)重的并發(fā)癥：如子癇、羊水栓塞等u可致腦出血，凝血功能障礙及心、腦、肺、腎等多器官急性功能障礙u如搶救不及時(shí)，病人可迅速死亡或留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。頭位難產(chǎn)胎兒窘迫肩難產(chǎn)孕產(chǎn)期容易發(fā)生意外臍帶脫垂臀位分娩后出頭困難陰道手術(shù)等助產(chǎn)失敗等u常使醫(yī)務(wù)人員措手不及，被動(dòng)應(yīng)付u很容易出現(xiàn)胎兒死亡或嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，甚至孕產(chǎn)婦死亡u早期準(zhǔn)備：所謂產(chǎn)科工作永遠(yuǎn)要提前一步，人員準(zhǔn)備，制度準(zhǔn)備，平時(shí)演練產(chǎn)科危急重癥的特點(diǎn)闌尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等受妊娠子宮的影響，癥狀及體征常不典型妊娠期外科急腹癥易誤診、漏診、使病情加重而危及母兒生命流產(chǎn)、妊娠及分娩、手術(shù)等期間的機(jī)體免疫力明顯降低一旦發(fā)生這些細(xì)菌感染，常在機(jī)體內(nèi)迅速擴(kuò)散引起全身性感染和中毒休克產(chǎn)科危急重癥的特點(diǎn)u臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)重視產(chǎn)科疾病的常見(jiàn)癥狀及體征的早期表現(xiàn)u及早識(shí)別可能出現(xiàn)的危急重癥u及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生u盡早明確診斷及做出鑒別診斷及時(shí)處理（三）產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別評(píng)估項(xiàng)目臨床表現(xiàn)考慮診斷及問(wèn)題望：發(fā)紺、呼吸困難查：皮膚蒼白聽(tīng)：哮鳴音或啰音重度貧血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞呼吸道及呼吸發(fā)熱、甲亢、貧血、心肌炎、情緒激動(dòng)生理性心動(dòng)過(guò)緩、運(yùn)動(dòng)員藥物性竇性心動(dòng)過(guò)緩、嗎啡、洋地黃類藥物病理性竇性心動(dòng)過(guò)緩、甲狀腺機(jī)能低下、顱內(nèi)壓增高、低溫等。脈搏快脈博慢脈搏休克皮膚濕冷、脈搏≥110次/分、細(xì)速，收縮壓≤90mmHg發(fā)現(xiàn)休克原因產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別評(píng)估項(xiàng)目臨床表現(xiàn)考慮診斷及問(wèn)題問(wèn)：停經(jīng)史、是否妊娠、妊娠周數(shù)查：外陰出血量腹部：早孕：腹部壓痛、反跳痛中晚孕：有無(wú)宮縮、宮體壓痛產(chǎn)褥期：宮底高度、有無(wú)子宮收

宮縮乏力縮乏力、產(chǎn)道有無(wú)損傷B超查體：孕中晚期陰道出血陰道檢查需慎重流產(chǎn)，宮外孕胎盤早剝前置胎盤陰道出血：孕早、中、晚期、產(chǎn)褥期子宮破裂產(chǎn)科裂傷胎盤殘留子宮內(nèi)翻產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別評(píng)估項(xiàng)目臨床表現(xiàn)考慮診斷及問(wèn)題問(wèn)：妊娠周數(shù)子癇、癲癇、破傷風(fēng)、腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病查：血壓：舒張壓≥90mmHg體溫：≥38℃神志不清或抽搐有無(wú)異常神經(jīng)反射問(wèn)：發(fā)生在流產(chǎn)后、妊娠期還是產(chǎn)后，有無(wú)尿頻尿急尿痛，體溫≥38℃，淺表呼吸，神志不

妊娠合并生殖系統(tǒng)感染清，頸強(qiáng)直流產(chǎn)并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染肺炎產(chǎn)褥感染乳腺炎肺：聽(tīng)診有實(shí)變高熱腹：壓痛、腹肌緊張外陰：膿性分泌物陰道檢查：宮底宮旁有壓痛乳房：紅腫脹痛產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別評(píng)估項(xiàng)目臨床表現(xiàn)考慮診斷及問(wèn)題異位妊娠問(wèn)：是否妊娠、妊娠周數(shù)查：血壓≤90mmHg,脈搏≥110次/分晚期流產(chǎn)卵巢囊腫闌尾炎，附件炎足月產(chǎn)或早產(chǎn)羊膜炎腹痛可發(fā)生在早、中、晚孕及產(chǎn)后體溫≥38℃子宮：軟硬、大小腹部：疼痛部位，有無(wú)壓痛反跳痛胎盤早剝子宮破裂產(chǎn)后子宮宮旁有無(wú)壓痛產(chǎn)褥感染婦產(chǎn)科相關(guān)危急值--1收縮壓≥160mmHg或≤90mmHg，舒張壓≥110mmHg或≤50mmHg或動(dòng)態(tài)血壓迅速上升或下降≥30mmHg血壓心率≥110次/分（使用安寶時(shí)≥140次/分）或≤50次/分；或動(dòng)態(tài)迅速變化≥20次/分生命體征呼吸體溫≥30次/分或≤10次/分≥39℃或≤36℃血氧飽和度休克指數(shù)≤90%≥1.5婦產(chǎn)科相關(guān)危急值--2宮縮過(guò)強(qiáng)：間隔時(shí)間＜1分鐘，持續(xù)時(shí)間＞1分鐘子宮下段出現(xiàn)壓痛，病理性縮復(fù)環(huán)，血尿第二產(chǎn)程＞2小時(shí)產(chǎn)前出血：活動(dòng)性出血≥50ml，累計(jì)出血量≥200ml產(chǎn)程?？魄闆r產(chǎn)后出血：2小時(shí)≥400ml;失血速度＞150ml/min;3小時(shí)內(nèi)＞血容量50%；24小時(shí)內(nèi)＞全身血容量出現(xiàn)頭暈頭痛、眼花、惡心嘔吐；煩躁不安；咯血；呼吸困難突發(fā)胸悶、胸痛、紫紺；突發(fā)心前區(qū)疼痛，咯粉紅色泡沫痰等胎動(dòng)＜6次/小時(shí)或減少50%，胎動(dòng)頻繁胎兒婦產(chǎn)科相關(guān)危急值--3胎心率：＜100次/分，＞160次/分＞30分鐘，基線：胎心基線變異≤5次/分或消失，或≥25次/分＞10分鐘，正弦型NST變異減速持續(xù)時(shí)間超過(guò)60秒；晚期減速20分鐘＜1次加速超過(guò)15次/分，持續(xù)15秒?？魄闆r正弦波型CST/OCT胎心基線無(wú)變異且存在復(fù)發(fā)性晚期減速/復(fù)發(fā)性變異減速/胎心基線＜110次/分靜滴硫酸鎂膝反射消失，呼吸＜16次/分，尿量＜25ml/h血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5μmol/LHELLP血清結(jié)合珠蛋白＜250mg/L肝酶升高：≥40U/L或AST≥70U/L，LDH水平升高婦產(chǎn)科相關(guān)危急值--4全血細(xì)胞分析白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤2X10^9/L,≥25X10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：≤2.5X10^12/L，≥30X10^12/L血紅蛋白：≤60g/L,≥200g/L；新生兒：≤95g/L,≥223g/L紅細(xì)胞壓積：≤24%，≥60%檢驗(yàn)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)≤50X10^9/L，,600X10^9/LRh血型：陰性尿化學(xué)分析凝血功能尿胰蛋白酶原-ll：陽(yáng)性（首次）凝血酶原時(shí)間PT：≤8S，≥40S活化部分凝血活酶時(shí)間：≤20S，≥80S纖維蛋白原（FIB）：≤1.0g/L，≥8.0g/L抗凝治療者＞6.0D-二聚體：＞5mg/L婦產(chǎn)科相關(guān)危急值--5血鉀＜2.5mmol/L，＞6.5mmol/L，新生兒：＜3.0mmol/L，＞7.5mmol/L血鈉血鈣血氯＜110mmol/L，＞160mmol/L，新生兒：＜125mmol/L，＞150mmol/L＜1.5mmol/L，＞3.5mmol/L檢

生驗(yàn)

化項(xiàng)

檢目

驗(yàn)＜80mmol/L，＞115mmol/L血鎂＜80mmol/L，＞115mmol/L血磷＜0.3mmol/L，＞1.5mmol/L二氧化碳血糖＜10mmol/L，＞40mmol/L＜2.5mmol/L，＞18.0mmol/L新生兒＜2.0mmol/L，＞18.0mmol/L妊娠期糖尿?。海?.3mmol/L，＞13.9mmol/L產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別u我們通過(guò)以上一些危急值的學(xué)習(xí)u在臨床工作中，我們觀察病情和給產(chǎn)婦護(hù)理的過(guò)程中，一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的病情變化u及時(shí)反映給醫(yī)生，給予快速、準(zhǔn)確的救治措施。u我們是最早最直接獲得病人的第一手資料u不要只是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，除了打針發(fā)藥u我們更重要的是要會(huì)觀察病情產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別小經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科休克的識(shí)別：u休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克u堿缺失小于-4mmol/L和血清乳酸濃＞4mmol/L提示廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克u尿量是生命器官灌注的可靠指征。如病人心動(dòng)過(guò)速，堿缺乏加重，少尿，則應(yīng)警惕休克u單純低灌注均可激發(fā)炎癥反應(yīng)，是各種休克的基本機(jī)制。u炎癥反應(yīng)可致各器官功能衰竭，包括DIC，對(duì)大出血的危險(xiǎn)性要給予重視產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別小經(jīng)驗(yàn)有些不和常理的經(jīng)驗(yàn)：u肩難產(chǎn)時(shí)不一定是巨大兒，早產(chǎn)兒也會(huì)發(fā)生u足月孕產(chǎn)婦“臨產(chǎn)腹痛”不一定是宮縮u咳嗽不一定是呼吸道感染u子宮破裂不一定都會(huì)劇烈腹痛u宮口擴(kuò)張甚至胎兒娩出不一定有“宮縮”產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別小經(jīng)驗(yàn)小現(xiàn)象可能是大問(wèn)題：u極度疲乏：重癥肝炎u(yù)惡心嘔吐：急性脂肪肝u體重增加：心衰u腰酸背痛：馬凡氏綜合征u心慌胸悶：肺栓塞u關(guān)節(jié)酸痛：結(jié)締組織病產(chǎn)科危急重癥的早期識(shí)別羊水栓塞呼吸氣促憋氣臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀l

心肺功能衰竭發(fā)冷l凝血功能障礙胎心音異常l急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)缺氧頭暈羊水栓塞前驅(qū)癥狀不典型的前驅(qū)癥狀：l發(fā)病迅猛，常來(lái)不及做實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡l多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀：?如寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等。?如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)?如羊水渾濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)胎兒窘迫：嚴(yán)重的胎兒心動(dòng)過(guò)緩為首發(fā)甚至唯一癥狀的非典型AFE心慌針刺樣感覺(jué)嘔吐惡心第一線索：提示缺氧（四）產(chǎn)科危急重癥案例產(chǎn)科典型危急重癥子宮破裂uCTG異常：70—80%u持續(xù)劇烈腹痛及兩肩胛疼痛u胎先露消失u低血容量表現(xiàn)、休克u子宮張力基線下降u產(chǎn)程進(jìn)展較慢多數(shù)宮口＞7cm后發(fā)生（高度關(guān)注活躍期）產(chǎn)科典型危急重癥案例子宮破裂案例：1、吳XX，女，43歲，已婚，孕5產(chǎn)2，末次月經(jīng)時(shí)間：2019-6-27，預(yù)產(chǎn)期：2020-4-3。2、因“孕37+6周，偶有腹脹半天”入院。3、既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏史，2019年于同濟(jì)醫(yī)學(xué)院生殖中心行宮腔鏡檢查+宮腔粘連分離術(shù)。經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)，周期規(guī)則，經(jīng)期正常。4、查體：T36.9℃，P91次/分，R21次/分，血壓126/84mmHg，神清合作，一般內(nèi)科查體無(wú)特殊。5、?？撇轶w：宮高36cm，腹圍98cm，單胎頭位，先露半定，胎心145次/分，偶觸及宮縮，髂前上棘間徑27cm，髂嵴間徑30cm，骶恥外徑20cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑19cm，肛查或陰道內(nèi)診：先露頭，S-3～-2，宮頸管中位，質(zhì)中，消失90％，宮口未開(kāi)，可容一指；骨盆內(nèi)測(cè)量：坐骨棘不突，間徑10cm，坐骨切跡寬度可容三橫指，骶骨彎曲度正常，尾骨不翹，恥骨弓角度90度，不低。產(chǎn)科典型危急重癥案例子宮破裂案例：6、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他：血型：BRh：陽(yáng)。2019-09-26武漢市中心醫(yī)院HCVHIVTP陰。HBsAg陰性，HBsAb陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBeAb陰性，HBcAb陰性。2019-11-20同濟(jì)醫(yī)院染色體核型、CNVs無(wú)明顯異常2019-12-24同濟(jì)醫(yī)院OGTT5.48--11.96--10.44mmol/L。2019-3-12我院肝腎功、電解質(zhì)、總膽汁酸無(wú)明顯異常，糖化血紅蛋白5.9%；ECG

：竇性心動(dòng)過(guò)速（101bpm）2020-03-19我院超聲BPD9.4cm，AC35.7cm，AFV5.4，AFI17.0，S/D2.3，臍帶繞頸兩周，胎盤分級(jí)II；單活胎，頭位；胸部CT：雙肺紋理增強(qiáng)，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)。產(chǎn)科典型危急重癥案例子宮破裂案例：2020-3-22

12點(diǎn)15分：入產(chǎn)房滴流，因?qū)m縮20-25/3′-4′未行縮宮素滴流。13：45

0.9%氯化鈉10ml+間苯三酚80mg靜脈推注。14：00

醫(yī)生行人工破膜，羊水清。14：30

孕婦宮口開(kāi)大3公分，給予孕婦持續(xù)吸氧2L/min。14：55助產(chǎn)士報(bào)告醫(yī)生宮縮時(shí)胎心減速,宮縮后可自行恢復(fù)。15：00孕婦宮口開(kāi)大5公分，先露+0，宮縮30”/2′胎心150-160次/分，羊水清。15：30孕婦宮口開(kāi)大8公分，先露+0，LOA，宮縮30”/2′，胎心150-160次/分，羊水清。16：00行一次性導(dǎo)尿，尿色清，尿量約300ml。16：30：孕婦宮口開(kāi)全，先露+0，宮縮20”/3′，指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。16：50胎心音降至60-80/分，持續(xù)兩分鐘不可恢復(fù)，郭建主任查看孕婦，因胎兒宮內(nèi)窘迫于17：00行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)科典型危急重癥案例子宮破裂案例：產(chǎn)科典型危急重癥案例子宮破裂案例：產(chǎn)科典型危急重癥案例子宮破裂案例：u

該孕婦在產(chǎn)程觀察中應(yīng)