醫(yī)院培訓課件：《急性腎功能衰竭及監(jiān)護》

急性腎功能衰竭及監(jiān)護目錄nnnnnnn一、腎臟的生理結(jié)構(gòu)二、腎臟的生理功能三、急性腎功能衰竭的定義四、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及少尿機制五、急性腎功能衰竭的診斷六、急性腎功能衰竭的護理七、小結(jié)腎臟的生理結(jié)構(gòu)部位：左腎：上極平第11胸椎下緣，下極平第2腰椎下緣右腎：上極平12胸椎，下極平第3腰椎體積：正常成年男性

11×6×3cm，左腎略大于右腎平均重量男性約150克，女性135克腎臟的生理結(jié)構(gòu)腎臟分為上下兩端、內(nèi)外兩緣和前后兩面：上端寬而薄，下端窄而厚，前面較凸后面較平，緊貼后腹壁；外緣隆起，內(nèi)緣中間呈凹陷狀，是腎臟血管、淋巴管、神經(jīng)和輸尿管出入的部位，成為腎門，這些出入腎門的結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為腎蒂腎臟的生理結(jié)構(gòu)腎臟實質(zhì):腎皮質(zhì)

淺層

約1\3富含血管

粉色顆粒：腎小體

腎小球腎小囊腎髓質(zhì)

深部

占2\3由腎小管組成向皮質(zhì)呈放射狀條紋(髓放線)向內(nèi)側(cè)集合組成腎錐體尖端朝向腎竇(腎乳頭)2-3個錐體合成一個腎乳頭，是尿液流入盞的通道腎小盞→腎盞2-3→腎盂→輸尿管腎臟的生理結(jié)構(gòu)腎單位(nephron)(約100萬個)的構(gòu)成：腎小體(renalcorpuscle)腎小管(renaltubule)腎臟的生理結(jié)構(gòu)腎臟的生理結(jié)構(gòu)n

胚胎發(fā)生中起源于尿道嵴n

不屬于腎單位n

與遠端小管相連n

一條集合管接受多條遠端小管n

作用：濃縮尿液腎臟的生理結(jié)構(gòu)n

皮質(zhì)腎單位

分布于外皮質(zhì)層、中皮質(zhì)層85-90%腎小球體積小入球小A：出球小A

=2:1髓袢甚長n

近髓腎單位

分布于內(nèi)皮質(zhì)層10-15%腎小球體積大髓袢甚長在尿液濃縮和稀釋中起重要作用腎臟的生理結(jié)構(gòu)n

分布:主要在皮質(zhì)腎單位n

組成:球旁細胞

位于入球小A中膜內(nèi)含分泌顆粒分泌腎素球外系膜細胞

位于入球A和出球A之間具有吞噬和收縮功能致密斑

位于遠曲小管的起始部分感受小管液中NaCl含量的變化調(diào)節(jié)腎素的釋放腎臟的生理結(jié)構(gòu)n

只有交感神經(jīng)（未發(fā)現(xiàn)腎臟有副交感神經(jīng)支配）n

胸12-腰2脊髓→腹腔神經(jīng)叢→腎動脈腎小管球旁細胞n

作用：調(diào)節(jié)腎血流腎小球濾過率腎小管的重吸收腎素的釋放腎臟的生理結(jié)構(gòu)n

腹主動脈→腎動脈→葉間動脈→弓形動脈→入球小動脈→腎小球毛細血管網(wǎng)→出球小動脈→毛細血管網(wǎng)→小葉間靜脈→弓形靜脈→葉間靜脈→腎靜脈腎臟的生理結(jié)構(gòu)腎小球濾過膜

毛細血管內(nèi)皮細胞

窗孔70-90nm表面有帶負電荷的糖蛋白基膜

非細胞性結(jié)構(gòu)基質(zhì)帶負電荷的糖蛋白2-8nm多角形網(wǎng)孔阻礙血漿蛋白濾過的重要屏障腎小囊臟層上皮細胞

有足突濾過裂隙膜4-是濾過膜的最后11nm一道屏障腎臟的生理結(jié)構(gòu)兩側(cè)腎臟總濾過面積

1.5m2濾過半徑

<2.0nm

的中性物質(zhì)可自由通過2.0-4.2nm

隨有效半濾過率降低徑的增加，>4.2nm

不能濾過一般而言，分子量為60,000以上的物質(zhì)如血清白蛋白很難通過；血漿球蛋白分子量在90,000以上，則完全不能通過。不同分子相對濾過能力腎臟的生理功能腎臟通過腎小球的濾過功能、腎小管的重吸收功能、腎的內(nèi)分泌功能完成以下幾個方面的生理作用：n

生成尿液，排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物n

維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡n

產(chǎn)生多種激素，參與調(diào)節(jié)血壓、造血等生理活動n

參與維生素D的活化等。腎臟的生理功能尿液的生成：正常人兩側(cè)腎臟血流量1000-1200ml/min，血漿流量約600－700ml/min。腎小球濾過率

125ml/min從腎小球濾過的血漿總量達150－180升/d即原尿

約99％被重吸收終尿僅有1500－1800ml腎臟的生理功能腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)

小管液中溶質(zhì)濃度對腎小管功能的調(diào)節(jié)球管平衡

近端小管中鈉和水的重吸收總是占腎小球濾過率的65-70%神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

腎交感神經(jīng)的作用交感神經(jīng)興奮→血管α受體→血管收縮→腎血流量?

；→

β受體→

近球細胞→分泌腎素→AT、醛固酮?

→近端小管、髓袢升支粗段、遠端小管、集合管→重吸收鈉、水?血管加壓素腎臟的生理功能2.排泄代謝廢物：n蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素、肌酸、尿酸、胍類、胺類、吲哚nnn某些激素的滅活及排泄一些酸性物質(zhì)由腎小球濾過后通過腎小管排出體外腎小管尚可直接分泌其些代謝產(chǎn)物：如肌酐、K+、H+急性腎功能衰竭的定義、病因及分類定義：由于各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)周內(nèi)）急劇下降而導致的代謝廢物滯留和尿量減少的臨床綜合征。急性腎功能衰竭的定義、病因及分類病因腎前性：各種原因?qū)е碌难h(huán)血流量減少腎后性：梗阻腎性：

急進性腎炎腎病綜合征IgA腎病急性過敏性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性腎功能衰竭的定義、病因及分類急性腎功能衰竭的定義、病因及分類急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis

ATN）病因1.缺血外源性：藥物、造影劑、生物毒、植物毒等。?內(nèi)源性：血紅蛋白、肌紅蛋白。急性腎功能衰竭的定義、病因及分類急性腎功能衰竭的定義、病因及分類發(fā)病機制缺血

腎臟血流動力學異常→腎皮質(zhì)血流減少、髓質(zhì)淤血腎小管上皮細胞代謝障礙；腎小管基底膜斷裂，上皮細胞脫落、管腔中管性形成炎癥介質(zhì)增加毒素

對腎小管上皮細胞的直接損傷急性腎功能衰竭的定義、病因及分類急性腎功能衰竭的定義、病因及分類病理腎小管上皮細胞變性、脫落，管腔被堵塞，可有基底膜斷裂；小葉間動脈、靜脈血栓形成。腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，急性腎衰竭腎臟的矢狀面從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及少尿機制臨床表現(xiàn)分型：少尿型—尿量<400ml/24h臨床可分二期非少尿型—尿量正常急性腎功能衰竭的定義、病因及分類少尿型的分三期少尿期多尿期恢復期急性腎功能衰竭的定義、病因及分類少尿期系統(tǒng)癥狀v

消化系統(tǒng)v

心血管系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭心律失常、心包炎；v

呼吸系統(tǒng)：感染、肺水腫；v

神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊、昏迷、抽搐等；v

造血系統(tǒng)：出血傾向、貧血；——“多系統(tǒng)器官功能衰竭”，感染急性腎功能衰竭的定義、病因及分類實驗室檢查v

血Cr、BUN、K+增加v

HCO-

降低3v

其它電解質(zhì)紊亂v

低比重尿急性腎功能衰竭的診斷診

斷：病因、典型的臨床表現(xiàn)、典型的實驗室檢查結(jié)果。鑒別診斷：與腎前性、腎后性、腎小球性原因的鑒別。急性腎功能衰竭的診斷鑒別診斷1.ATN與腎前性少尿鑒別：v

補液試驗（+）：支持腎前性少尿；v

血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時可達20:1或更高；v

尿液診斷指標：見后表；急性腎功能衰竭的診斷急性腎功能衰竭的診斷鑒別診斷2.ATN與腎后性尿路梗阻鑒別：腎后性尿路梗阻特點：導致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）v

突發(fā)尿量減少或與無尿交替；v

腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛；v

腎區(qū)叩擊痛陽性；v

超聲顯像和X線檢查等可幫助確診。急性腎功能衰竭的診斷鑒別診斷3.ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別：腎性急性腎衰竭還可見于：v

急進性腎小球腎炎v

狼瘡腎炎v

急性間質(zhì)性腎炎v

系統(tǒng)性血管炎等急性腎功能衰竭的護理（一）少尿期治療1．臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應臥床休息2．維持營養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補液量，加前一天的出液量急性腎功能衰竭的護理4．防治高血鉀：高血鉀是導致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。5．透析療法:腹膜透析、血液透析等。急性腎功能衰竭的護理（二）多尿期的治療維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。（三）恢復期治療一般無需特殊處理急性腎功能衰竭的護理（一）護理診斷1．體液過多

與急性腎衰竭時所致的腎小球濾過功能受損有關(guān)。2．有感染的危險

與限制蛋白質(zhì)飲食、透析、機體的抵抗力降低等有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：高血壓、心力衰竭、心律失常、心包炎等急性腎功能衰竭的護理1．病情觀察：觀察生命體征，記錄24h出入量。2．嚴格控制入液量：是非透析病人避免水中毒的最重要護理措施。入液量=500ml+前一天的出液量急性腎功能衰竭的護理3．飲食護理（1）能進食者：給清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，酌情限制水分、鈉鹽、鉀鹽、蛋白質(zhì)（2）不能進食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)4．預防感染：做好口腔、皮膚、泌尿道等部位的護理急性腎功能衰竭的護理5．心理疏導：告訴病人及家屬早期透析的重要性，以取得他們的支持與理解。6．透析護理：急性腎衰竭時多數(shù)需要透析治療，具體護理見本章“血液凈化治療的護理”。急性腎功能衰竭的護理7．健康教育：指導病人避免誘因、自我監(jiān)測、定期復查腎功能。小結(jié)急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治療是透析。治療及時，腎功能可以恢復正常。護理主要是飲食護理、透析護理。試題一、單選1、左腎上極平第______胸椎下緣，下極平第______腰椎下緣。（B）A、12,

B、11，2

C、12,1

D、11,122、腎臟內(nèi)緣中間呈凹陷狀，是腎臟血管、淋巴管、神經(jīng)和輸尿管出入的部位，成為腎門，這些出入腎門的結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為______。（B）A、腎門

B、腎蒂

C、腎盂

D、腎盞3、兩側(cè)腎臟總濾過面積為_____平方米。（C）A、20

B、15

C、1.5

D、2.04、正常情況下，腎小球濾過率為_____ml/min。（B）A、100

B、125

C、150

D、2005、少尿期的治療補液量為前一天的出量加______ml。（C）A、300

B、400

C、50