醫(yī)院培訓(xùn)課件：《嚴重創(chuàng)傷患者的監(jiān)測和護理》

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創(chuàng)傷的概述p

創(chuàng)傷的特點與評估p

嚴重創(chuàng)傷的急救措施與護理p

各系統(tǒng)功能的監(jiān)測要點?

創(chuàng)傷死亡——我國第5位死因及44歲以下居民的第1位死因(交通高空)?

我國意外事故造成的死亡率遠高于西方發(fā)達國家，每年創(chuàng)傷死亡20余萬，傷者數(shù)百萬。降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：?

提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程?

積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防第一節(jié)

創(chuàng)傷的概述一、創(chuàng)傷的幾個不同概念?

多發(fā)傷：單個致傷因素導(dǎo)致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。?

多系統(tǒng)傷：多系統(tǒng)傷是多個重要生命系統(tǒng)（eg：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng)）同時發(fā)生損傷。?復(fù)合傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個臟器有三處的裂傷，一個肢體有兩處骨折。?聯(lián)合傷：聯(lián)合傷指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。?

聯(lián)合傷從狹義上講指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。?

按致傷因素分：刺傷、火器傷、復(fù)合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學(xué)傷、

放射性損傷、擠壓傷等?

按損傷類型（傷口）分：開放性、閉合性損傷?

按損傷部位分：顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等?

按受傷組織與器官的多少分：單發(fā)傷、多發(fā)傷三、創(chuàng)傷后的病理生理變化1.創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)?局部炎癥反應(yīng)：即局部紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)期的本質(zhì)與核心：生長因子的調(diào)控與結(jié)果非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復(fù)多發(fā)傷的局部炎癥反應(yīng)重創(chuàng)傷后的病理生理變化2.全身反應(yīng)（非特異性應(yīng)激反應(yīng)）?

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)）?

代謝－高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗,負氮、高血糖與胰島素抵抗?

免疫系統(tǒng)（-）－功能紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng)傷最嚴重和常見的并發(fā)癥?

易發(fā)生MODS?

體溫變化－炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱第二節(jié)

創(chuàng)傷的特點與評估一、創(chuàng)傷的死亡3個高峰時間第1死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約50%死因：多為嚴重的腦或腦干損傷、大出血等?

第2死亡高峰：傷后數(shù)小時內(nèi)，約30%死因：主要為顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等?

第3死亡高峰：傷后數(shù)天至數(shù)周，約20%死因：主要為嚴重感染和多器官功能不全u

第2死亡高峰受院前急救和醫(yī)院急診科救治影響較大（受傷-ICU或手術(shù)室）-新黃金時間目標2.新黃金時間?

指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運至急診科，到出現(xiàn)生理極限之前的一段時間，其終極目標是縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時間或被送到ICU的時間，實現(xiàn)“早期確定性救治”。3.創(chuàng)傷救治鏈?

定義：指將有關(guān)創(chuàng)傷救治的各個相互影響的部分聯(lián)系在一起，一般包括早期到達基礎(chǔ)生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復(fù)治療四個環(huán)節(jié)。?

重要原則是救治鏈中的每一個環(huán)節(jié)都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能僅通過評價某一環(huán)節(jié)的好壞來確定，要通過評價整個系統(tǒng)來確定。二、創(chuàng)傷的傷情判定?

雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴重創(chuàng)傷的認識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80%的傷員是可以初步明確診斷的。?

治療上應(yīng)需遵循十六個字原則：“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。西安市中心醫(yī)院骨二科12突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。13屬于緊急處理的：?

解除窒息、疏通氣道；?

制止大出血；?

解除心包填塞；?

封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；?

解除過高的顱內(nèi)壓；西安市中心醫(yī)院骨二科14三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)?

創(chuàng)傷嚴重程度評分（traumascaling）：簡稱創(chuàng)傷評分，是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數(shù)并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學(xué)計算得出分值以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭燃邦A(yù)后的多種方案的總稱。分類：(1)按病情評估作用（量化系統(tǒng)、預(yù)后/比較系統(tǒng)）(2)按數(shù)據(jù)依據(jù)來源（生理、解剖、綜合評分）(3)按使用場合現(xiàn)場急救和后送的醫(yī)院前評分院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究的醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類修訂創(chuàng)傷記分(revisedtraumascore，RTS)?

收縮壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)（GCS）3個變量組成?

總分為0～12分，評分愈低傷情愈重?

>11輕傷，≤11重傷，<12送到創(chuàng)傷中心分值GCS13~159~126~84~53收縮壓mmHg＞89呼吸次/分10~29＞296~94321076~8950~751~491~500四、創(chuàng)傷的特點?

傷情重且變化快，死亡率高?

休克發(fā)生率高（不低于50%）?

低氧血癥發(fā)生率高（90%以上）?

感染發(fā)生率高且嚴重?

應(yīng)激反應(yīng)嚴重?

容易發(fā)生漏診和誤診?

多器官功能障礙發(fā)生率高?

傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難?

并發(fā)癥發(fā)生率高（應(yīng)激性潰瘍、脂肪栓塞等）五、病情的評估與判斷1.初級評估?

定義：指快速有序地檢查傷員，以確認有否存在致命性問題并加以處理，認定明確及潛在的傷害，判定照料傷員的優(yōu)先次序，并根據(jù)以上評估而實施恰當(dāng)?shù)木茸o程序，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。?

要求在2~5分鐘內(nèi)快速有序地完成評估生命垂?；颊?fatalpatient)有生命危險急癥者(criticalpatient)暫無生命危險急癥者30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理(acutepatient)普通急診患者(emergencypatient)可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治非急診患者(non-emergencypatient)初

級

評

估?目的：①確認是否存在致命性損傷并需要處理②明確潛在的損傷③判定處理傷員的優(yōu)先次序④根據(jù)評估實施恰當(dāng)?shù)木茸o，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。?初級評估可分為首階段評估和次階段評估，可用以下ABCDE口訣以助記憶。初級評估?

要求快速有序地完成評估，除處理氣道阻塞或進行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其它傷害而停止檢查。①

A（airway）氣道：檢查氣道同時保護頸椎②

B（breathing）呼吸：確保有效呼吸③

C（circulation）循環(huán)④

D（disability）神經(jīng)系統(tǒng)⑤

E（exposure）暴露與環(huán)境——剪衣事件?將傷者完全暴露以便無遺漏地全面檢查清傷情，特別是主要傷情救治原則與程序1、救治原則：優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，以挽救生命2、基本程序：?先按首階段評估ABCDE步驟進行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評估，決定轉(zhuǎn)運救護方案?到達醫(yī)院后主要是進行重點評估與判斷，以決定急救室救護和后續(xù)確定性治療VIPCO搶救程序?

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧?

I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克?

P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克?

C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）?

O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施。（1h）第三節(jié)

嚴重創(chuàng)傷的急救護理急救護理將搶救生命放在第一位，首先先搶救心臟，呼吸驟停、窒息、大出血、休克等嚴重情況，經(jīng)急救處理后，再重點檢查，行相應(yīng)的處理。25護理措施應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則，必須做到迅速、準確、有效1、現(xiàn)場救護2、運送途中的護理3、院內(nèi)救護一、現(xiàn)場救護?原則是先搶救生命，后保護功能先重后輕，先急后緩?優(yōu)先搶救的是心搏呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。1）盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位：迅速、安全，搬運時動作輕緩2）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎(chǔ)、最主要的急救措施）呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因現(xiàn)場救護4）處理活動性出血5）處理創(chuàng)傷性血氣胸6）保存好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克：?

迅速臨時止血，輸液擴容，必要時抗休克褲?

盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量9）現(xiàn)場觀察處理創(chuàng)傷性血氣胸?

張力性氣胸——患側(cè)胸壁第II肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓?

開放性氣胸——封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸?

血氣胸———胸腔閉式引流?

反常呼吸——固定胸壁保存好離斷肢體?

離斷肢體用無菌包或干凈布包好?

外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保存?

切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中傷口處理?

用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶或布條包扎?

外露的組織切忌回納?

傷口內(nèi)異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血?

骨折臨時固定?

腦組織脫出時，應(yīng)在傷口周圍加墊圈保護二、運送途中的護理運送條件要求：力求快速，途中搶救不中斷轉(zhuǎn)運可根據(jù)傷情輕重緩急有計劃地進行，危重傷員可望存活者首先轉(zhuǎn)送決定傷員轉(zhuǎn)運的基本條件：確保傷員在搬動及運送途中不發(fā)生生命危險或使病情急劇惡化傷員體位搬運方法：疑有頸椎損傷者3~4人頭部、軀干一直線搬運運送過程中注意事項嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理三、院內(nèi)救護院內(nèi)救護包括：常規(guī)救護措施、密切觀察傷情變化和配合醫(yī)師對各臟器損傷分別采取確定性治療。1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克，限制性液體復(fù)蘇?

建立足夠的靜脈通道（禁忌在受傷肢體的遠端）?

留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量3）控制出血：對活動性出血應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大出血準備手術(shù)院內(nèi)救護4）鎮(zhèn)靜止痛5）防治感染：遵循無菌術(shù)操作原則，按醫(yī)囑使用抗菌藥物；破傷風(fēng)預(yù)防6）密切觀察傷情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療9）心理治療：信息溝通四、護理措施35護理措施?1、評估362、病情觀察通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護理措施，以促進患者康復(fù)。372、病情觀察383、臥位與安全?

1）、根據(jù)病情采取合適體位。?

2）、保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。?

3）、牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。?

4）、高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。?

5）、備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。394、營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)、易消化飲食405、基礎(chǔ)護理?

1.皮膚護理：定時為患者翻身、拍背、清潔皮膚汗?jié)n、污漬。?

2.口腔護理：每日為患者做口腔護理。并鼓勵患者飯前、飯后漱口。?

3.呼吸道護理：指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽排痰，痰液粘稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入等處理。?

4.會陰護理：每日為患者做會陰護理，養(yǎng)成每天排便的習(xí)慣,指導(dǎo)正確床上使用大便器。西安市中心醫(yī)院骨二科41基礎(chǔ)護理?

5.管路護理：保持各種管路通暢，防止扭曲受壓。密切觀察引流液的顏色、形狀、量的變化。?

6.疼痛護理：轉(zhuǎn)移注意力，安排舒適環(huán)境，必要時給予止痛藥。?

7.體位護理：躁動的患者給予適當(dāng)?shù)募s束，防止患者墜床受傷。心理護理經(jīng)常與病人溝通，了解病人心理、思想動態(tài)，針對不同心理反應(yīng)進行細致有效的心理護理，病情危重者，應(yīng)注意做好家屬工作。西安市中心醫(yī)院骨二科42第三節(jié)

各系統(tǒng)功能監(jiān)測要點循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?

意識?

皮膚色澤?

體溫?

尿量?

脈搏?

中心靜脈壓循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護意識

是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量的直接觀察指標。?

嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常。?

意識模糊：患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，情感淡漠。?

昏睡：患者處于較深睡眠，不易被喚醒，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。?

淺昏迷：

隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。?

深昏迷：

隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?皮膚色澤

是反應(yīng)外周循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?

體溫

當(dāng)體表溫度相差較大時，一般認為是微循環(huán)容量不足的表現(xiàn)。?

脈搏

通過觸摸周圍動脈搏動或監(jiān)測脈波圖，來了解脈搏的力度，脈率，從而判斷出循環(huán)功能的粗略情況。?

尿量

在排除了腎性和腎后性原因以外的少尿，每小時尿量少于30mL，即表示組織灌流不足。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護?

中心靜脈壓的監(jiān)測：中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。呼吸功能監(jiān)護?

血氧飽和度：

正常值為95%-100%。如有休克、組織灌注不良、氣道梗阻.、通氣不良、換氣功能障礙或吸入的氧流量濃度低，均可使血氧飽和度下降。?

動脈血氣分析：檢測血液的酸堿度以及溶解于血液中的氣體（氧氣、二氧化碳等），準確的了解機體的呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)的一種方式。pH＜7.35為酸血癥，＞7.35為堿血癥；二氧化碳分壓＞50mmHg就會有抑制呼吸中樞的危險；二氧化碳總量正常值24-32mmHg，代謝性酸中毒時明顯上升，堿中毒時明顯下降。肝功能監(jiān)護?

肝細胞對機體缺血、缺氧非常敏感，