血液透析患者的低血壓

2021年10月份腎內(nèi)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間：2021年10月29日地點：腎內(nèi)科示教室

主持人：陳穎

主講人：徐玉平

參加人員：陳穎、劉媛媛、陳靜

、衛(wèi)志琴、張銀、趙靜、李玄龍、陳賢蘭、鄭倩、呂燕華、侯蓓、劉娜、李云、陳慧萍、賈亞陽、范虹、郭雅靜

1編輯ppt

維持性血液透析患者低血壓的原因及防治護理2編輯ppt目標(biāo)了解透析低血壓發(fā)生的因素掌握透析低血壓的處理方法掌握透析低血壓的防治對策3編輯pptIDH透析低血壓〔Intradialytichypotension，IDH〕平均動脈壓比透析前下降30mmHg(4kPa)以上，或收縮壓降至90mmHg(12kPa)以下。是尿毒癥血液透析的常見并發(fā)癥之一常規(guī)血液透析中其發(fā)生率在20%～50%之間。

4編輯ppt慢性持續(xù)性低血壓發(fā)作性低血壓直立性低血壓IDH分類5編輯ppt發(fā)作性低血壓-也稱病癥性低血壓，指根底血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降超過根底血壓的25%，舒張壓＜60mmHg或平均動脈壓(MAP)下降超過30mmHg。-多于開始透析2小時后出現(xiàn)頭暈、無力、面色蒼白、出汗、打呵欠等病癥，嚴(yán)重者可有呼吸困難、面色蒼白、黑朦、肌肉痙攣，甚至一過性意識喪失。-發(fā)生率約30%-40%。6編輯ppt慢性持續(xù)性低血壓-常發(fā)生于透析多年的患者。-透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg。-發(fā)生率為5%-10%。7編輯ppt直立性低血壓-多在透析后發(fā)生，與體位有關(guān)，考慮與下肢肌肉松弛無力，順應(yīng)性過大，靜脈淤滯有關(guān)。8編輯ppt易發(fā)生透析低血壓的危險人群老年糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病9編輯pptIDH因素有效血容量缺乏疾病因素透析液的原因透析膜生物相容性的影響自主神經(jīng)功能紊亂其他因素10編輯pptIDH因素有效血容量缺乏：當(dāng)超濾量過多時〔超過干體重5%或已低于干體重〕或超濾速度過快，使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率時，會引起有效血容量缺乏心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓。 11編輯pptIDH因素疾病因素：糖尿病及老年透析患者，常伴有高血壓。高血壓病患者在血液透析前或血液透析中服用降壓藥物，使血壓降低。此外，慢性腎衰竭患者營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，易引起血壓下降。

12編輯pptIDH因素透析液的原因：透析液溫度過高會影響患者血管的穩(wěn)定性，導(dǎo)致皮膚血管擴張，有效血量減少。透析時，如果透析液中鈉離子濃度低，血液中的鈉離子、尿素氮,肌酐滲透溶質(zhì)被去除,導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降，毛細(xì)血管再充盈障礙，易引起低血壓。13編輯pptIDH因素透析膜生物相容性的影響：生物相容性差的透析膜可導(dǎo)致的非特異的膜反響，激活補體，產(chǎn)生過敏性的毒性物質(zhì)，誘發(fā)低血壓；當(dāng)患者對透析膜或透析器消毒液發(fā)生過敏時，引起血管擴張，導(dǎo)致低血壓。

14編輯pptIDH因素自主神經(jīng)功能紊亂：多為壓力感受器反射弧缺陷，血管順應(yīng)性異常，交感神經(jīng)系統(tǒng)反響性降低，外周血管對交感神經(jīng)刺激反響減弱，血液中外周阻力下降，導(dǎo)致心血管的代償機制障礙，血壓不穩(wěn)定。15編輯pptIDH因素其他因素：老年人：老年患者由于機體耐受力下降，多伴有心血管系統(tǒng)慢性病，在透析過程中極易發(fā)生低血壓。

透析中進食：過多、過快，使胃腸道血管擴張，血液分布于消化系統(tǒng)，有效血容量引起低血壓；藥物：透析前或透析中用降壓藥或是鎮(zhèn)靜劑會引起血壓下降。16編輯ppt臨床病癥透析早期：打哈欠、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正?；蛏杂邢陆怠⒚}搏加快、頭暈眼花、聲音嘶啞、出汗等透析中后期：面色蒼白、肌肉痙攣、劇烈腹痛、呼吸困難、暈厥、意識障礙，甚至誘發(fā)心律失常、心臟驟停。17編輯pptIDH的主要危害1.產(chǎn)生臨床不適病癥：惡心，嘔吐，肌痙攣等2.血管通路閉塞3.透析不充分4.死亡率增加18編輯ppt處理原那么立即停止超濾、減慢血流量、迅速補充血容量。平臥位、頭偏向一側(cè)、同時予以吸氧。給生理鹽水100～200mL后、一般臨床病癥能減輕緩解。病癥較重者、給予高滲鹽水、高滲葡萄糖及白蛋白等、甚至把體外循環(huán)的血液回到體內(nèi)。上述處理后病情仍不能緩解時、心源性休克者給予升壓藥。病癥嚴(yán)重者應(yīng)停止透析、并應(yīng)積極尋找誘發(fā)低血壓的原因。19編輯ppt透析低血壓的防治護理一.防止過渡超濾： 1認(rèn)識干體重的重要性，防止超濾過快與過量，老年患者應(yīng)勻速超濾。 2透析期間體重嚴(yán)格控制在<1kg?d，兩次透析期間體重應(yīng)控制在干體重的4%-5% . 3根據(jù)患者自身變化情況定期調(diào)整干體重。20編輯ppt透析低血壓的防治護理二.維持滲透壓： 1提高透析液鈉離子的濃度降低透析液溫度〔0.5-1.0)或采用鈉程式。2鈉程式透析中首先使用高鈉溶液，在透析的最后1h使用低鈉透析液,防止患者口渴和透析期間體重增加過快。3低蛋白血癥者在透析中輸入白蛋白，血漿或其他膠體溶液。21編輯ppt透析低血壓的防治護理三.改變超濾模式：

1對有低血壓傾向的患者可用血液濾過或序貫透析。2血液濾過為等滲濾過，治療過程中溶質(zhì)濃度逐漸變小，血漿滲透壓維持不變。22編輯ppt透析低血壓的防治護理四.控制機上進餐： 1透析中進食會增加腹腔臟器的血液需要量引起血壓下降，應(yīng)盡量防止或減少血壓透析中過量進食。 2假設(shè)進食宜選擇在透析開始的1-2h時進行，選擇對血壓影響較小的蛋白類食物囑患者細(xì)嚼慢咽控制進食量及速度。23編輯ppt透析低血壓的防治護理五.合理使用降壓藥： 對透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的老年患者應(yīng)減量或暫停一次降壓藥，因為半衰期長的降壓藥或有活性代謝物積累或不能透析出去的過量或廠區(qū)使用均可引起透析中低血壓。24編輯ppt透析低血壓的防治護理六.治療根底病變，糾正并發(fā)癥： 1積極糾正貧血和低蛋白血癥，改善心功能，控制感染控制血糖等均可減少血液透析低血壓的發(fā)生。25編輯ppt透析低血壓的防治護理七.合理選擇透析器： 宜選用生物相溶性好的透析器，〔如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善〕.對年老體弱的患者或者體重較小患者適當(dāng)采用小面積透析器。26編輯ppt透析低血壓的防治護理八.加強透析過程的監(jiān)護：1.密切監(jiān)測透析病人的生命體征和病情變化，一般病人每小時監(jiān)測一次，重癥病人15～30min一次，出現(xiàn)低血壓病癥或病人雖無明顯臨床病癥，但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時應(yīng)高度疑心低血壓發(fā)生。27編輯ppt透析低血壓的防治護理八.加強透析過程的監(jiān)護：2.及時發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，如打哈欠，脈壓差變小，胃腸道反響，煩躁等表現(xiàn)。28編輯ppt透析低血壓的防治護理九.加強健康教育：向患者講解血液透析的有關(guān)知識，告訴患者在透析結(jié)束后起床不要過快，防止發(fā)生直立性低血壓。做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人依從性，降低或預(yù)防低血壓低發(fā)生。29編輯ppt低血壓防治護理的目標(biāo)生存質(zhì)量