壓瘡的相關知識

壓瘡的相關知識1編輯ppt壓瘡的概況有文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%，高達11.6%，脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%—85%，且8%與死亡有關.老年住院患者，發(fā)生率為10%—25%一直是根底護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質量的重要指標，也是護理領域中的難題2編輯ppt壓瘡定義是由局部組織長時間受壓血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死，客觀的認識壓瘡危險因素，進行有效預防措施，給予正確的創(chuàng)面處理，是重癥監(jiān)護病房預防和護理壓瘡的有效途徑。3編輯ppt形成壓瘡的危險因素1.壓力：引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，特別在身體骨頭粗隆凸出處。當壓強超過正常毛細血管壓時(靜脈端壓力為12mmHg，動脈端為35mmHg)時，受壓組織持續(xù)性缺血、缺氧，無氧代謝產物堆積，對細胞的毒性作用致使細胞變性壞死，皮膚彈性降低或消失、變色，形成水泡或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。在臨床中，肥胖，胸、腹水或水腫患者的超常體質量，可增加特重部位的壓力。如果壓力能夠及時緩解，使受壓的血管擴張，那么可重新恢復血供和氧供。而當913kPa/cm2持續(xù)2h以上時，組織中會有中性粒細胞或淋巴細胞浸潤，產生不可逆的組織損壞。毛細血管灌注壓約30mmHg〔4kPa〕，為正常血壓的1/4。在皮膚和皮下組織內，特別是在骨隆突部位，體質量的壓力超過毛細血管壓力，引起血液阻斷和缺氧，壓迫時間過長，可導致組織壞死4編輯ppt形成壓瘡的危險因素2.剪力、摩擦力：摩擦力、剪力雖不能單獨造成，但可促進和加重潰瘍發(fā)生。剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生向不同方向產生的一種力，剪力與壓力共存時，皮膚動脈血流減少得更多。摩擦力是機械力作用于上皮組織，能去除外層保護性角化皮膚，增加對壓瘡的易感性，床鋪皺褶不平、存有渣屑等搬動拖拉患者時產生較大摩擦力。5編輯ppt形成壓瘡的危險因素3.潮濕：皮膚經常受到汗液、尿液、滲出液、引流液等代謝產物、酸性物質的刺激，使表皮的角質層松軟，酸性保護膜被破壞，亦可導致壓瘡的發(fā)生6編輯ppt形成壓瘡的危險因素4.組織耐受力下降：〔1〕低蛋白血癥造成的膠原纖維或彈力纖維變性退化、真皮變薄，肌肉萎縮，皮膚柔韌性消失，對壓力的承受能力減弱〔2〕各種原因引起的水腫可壓迫微血管，使皮膚營養(yǎng)血流減少，皮膚彈性降低。〔3〕糖尿病患者，由于胰島素分泌缺乏或胰島素的活性缺乏，糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，使皮膚出現(xiàn)水腫、枯燥、韌性下降，痛覺減弱、白血球吞噬作用減弱，導致皮膚極易受到損壞?！?〕老年人由于表皮細胞的生物氧化、能量代謝過程降低，皮膚松弛、枯燥，也是壓瘡的易感因素7編輯ppt壓瘡的預防1加強護理管理：國內將壓瘡預防重點放在加強護理管理，實行床邊掛翻身卡，標明患者臥位及翻身時間以便檢查。實行壓瘡報告制度，便于護理部、質控小組管理。一旦發(fā)生壓瘡，當事人將受到相應處分。國外護理認為，積極評估患者情況是壓瘡預防的關鍵一步，要求對患者發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量綜合分析，常用Braden壓瘡評分法，分值越少，發(fā)生率越高，已在世界各醫(yī)療單位臨床應用。我院開始使用了壓瘡風險評估表，針對每例患者進行壓瘡風險評估，并根據(jù)評估的分值制定相應的護理方案。8編輯ppt壓瘡的預防2.防止局部長期受壓：癱瘓、偏癱、截癱、腦癱、昏迷、使用支架或石膏托的，麻痹、營養(yǎng)不良的，身體衰弱及疼痛的患者，老年人、使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應根據(jù)所制定的護理方案給予定時翻身，以減輕局部組織長期受壓。對于神志清醒，生活能局部自理的患者鼓勵并協(xié)助患者及時更換體位，同時按摩受壓部位，使之盡快恢復正常血液循環(huán)。在身體與床的空隙處，可墊以軟枕或海綿墊，以支持身體，使其穩(wěn)固。骨隆突及受壓部位墊以氣圈，以減輕局部壓力。9編輯ppt壓瘡的預防3.改善全身營養(yǎng)狀況：對全身情況極差的患者，應糾正全身營養(yǎng)狀況，根據(jù)病情制定詳細周密的營養(yǎng)調配方案?？刹扇】诜I養(yǎng)支持，必要時給予靜脈高營養(yǎng)以及輸血、血漿等，使血紅蛋白、白蛋白維持在正常水平。10編輯ppt壓瘡的預防4.建立難免壓瘡申報、批準制度：壓瘡發(fā)生率是護理質量主要評價指標之一。但在一些情況下，現(xiàn)有的護理手段難以預防壓瘡的發(fā)生。因此有人認為，應建立難免壓瘡申報、批準制度，申報條件以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情需嚴格限制翻身為根本條件，并有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項可申報難免壓瘡。經有關管理人員到病區(qū)核實后批準并登記在冊，以引起護理人員對該患者的高度重視，同時建立翻身卡，加強床旁交接，盡可能防止壓瘡的發(fā)生。.11編輯ppt壓瘡的預防5.適當使用防壓瘡氣墊床：電動防壓瘡氣墊床是通過規(guī)律循環(huán)，間隔2.5～3min交替充放氣的方式，不斷改變患者受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環(huán)，以減輕壓力所導致的疼痛，可免去人工按摩。由于氣墊床的按摩功能，可使長期臥床患者免患壓瘡，對以形成的壓瘡，可加速結痂，減輕患者的痛苦與家屬的護理任務。12編輯ppt壓瘡的預防6.防止潮濕、摩擦、排泄物的刺激及使用邊緣不光滑的便器。溫水擦浴：由于皮脂及脫落的表皮與外界的細菌及塵埃結合，附著于皮膚外表，有利于細菌的生存，所以要經常給患者溫水〔39～41℃〕擦浴，同時觀察是否存在壓瘡發(fā)生的危險因素，如有無紅腫、有無贅生物。保持床鋪的干凈整潔，床單平整，患者衣服穿戴整齊干凈等是減少摩擦力的有效方法。13編輯ppt壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而枯燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色14編輯ppt壓瘡的特征繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質及關節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內發(fā)生15編輯ppt壓瘡的好發(fā)部位16編輯ppt壓瘡的分期及其病理過程Ⅰ期(淤血紅潤期)：局部組織持續(xù)性發(fā)紅或開展為紅斑。⒈在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。

⒉受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、外表變軟、發(fā)熱或者冰涼。

⒊說明處于“危險狀態(tài)〞17編輯ppt壓瘡的分期及其病理過程Ⅱ期(炎性浸潤期)：真皮受損，出現(xiàn)水泡、糜爛、淺表潰瘍。⒈真皮局部缺失；表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍；伴有粉紅色的傷口床〔創(chuàng)面〕；也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰。

⒉無腐肉或瘀傷。18編輯ppt壓瘡的分期及其病理過程Ⅲ期(淺表性潰瘍期)：受損組織深達真皮層以下，累及皮下脂肪層。⒈全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。

⒉因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。19編輯ppt20編輯ppt壓瘡的分期及其病理過程Ⅳ期(壞死潰瘍期)：皮膚缺損，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉、肌腱、關節(jié)囊及骨的損傷。⒈全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道。

⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。

⒊因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。21編輯ppt根據(jù)傷口的顏色分為：〔1〕紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口屬于此類；〔2〕黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌，一般黃色傷口又指感染傷口；〔3〕黑色傷口:傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度壓瘡外表的壞死痂皮；〔4〕粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋。22編輯ppt壓瘡各期的護理1.根底護理：〔1〕保持病室環(huán)境整潔、舒適，定時進行消毒。保持皮膚清潔，患者如有大、小便失禁，嘔吐及出汗等情況，應及時擦洗干凈，保持枯燥。建立翻身卡，按左側→平臥→右側臥位順序2h翻身1次，翻身與按摩，間隙性解除壓迫是預防壓瘡發(fā)生的首要措施，翻身是最簡單而有效的壓力解除法。軟枕可在患者側臥位時置于背部、膝部，以維持體位并可緩解局部壓力，水枕可置于患者頭枕部?！?〕加強全身營養(yǎng)，以增強抵抗力和組織修復能力，進食較困難時予鼻飼飲食，胃管灌入混合奶〔1500～2400mL/d〕，另加雞蛋、肉、魚湯、蔬菜、水果汁等;不能進食行腸內營養(yǎng)時予胃腸外營養(yǎng)及根據(jù)血清蛋白水平予白蛋白。必要時給予支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高能營養(yǎng)物質.23編輯ppt壓瘡各期的護理2.淤血紅潤期的護理：臨床表現(xiàn)以局部皮膚暗紅色、腫脹、灼熱、疼痛為主癥，皮膚的完整性尚未破壞，及時治療，有望完全恢復正常而不潰爛，對于此期患者，首先應給予鋪氣墊床，2h翻身1次，翻身時雙手伸入患者肩下、臀下抬起患者，挪動位置，防止摩擦患者。對于骨折等不能翻身的患者，可給予臀下墊軟枕〔軟枕的高度約5cm〕使身體稍側臥，以減輕骶尾部垂直受壓，30min后抽掉軟枕，間隔5~10min再在對側墊軟枕。能自理者教會患者抬臀2～3min，每天16～20次，以減輕骶尾部受壓。其他不能移動的受壓部位同樣可墊軟枕以減輕垂直受壓。為了增加皮膚的耐受性，對于此期患者還可以貼透明的護皮膜。每5～7d更換1次敷料，直至表皮愈合。對于壓紅的患處也可使用，因其可減輕皮膚的外表阻力，減輕皮膚與床的摩擦力，易于翻身，可以預防壓瘡發(fā)生。淤血紅潤期:紅腫熱痛均消失為愈合，紅腫消失、熱痛減輕為顯效，紅腫熱痛均減輕為有效24編輯ppt壓瘡各期的護理3.炎性浸潤期的護理：臨床表現(xiàn)是以局部皮膚紫紅色、水腫為主癥。水腫甚時可使皮膚變薄，故又常見出現(xiàn)水皰，水皰不小心極易破潰，從而又可引發(fā)感染。此期治療應注意保持皮膚潔凈，嚴防引起感染。未潰破的水皰要盡量減少摩擦，以防破裂。大水皰可用注射器抽取皰內液體，以保護皮膚不受損傷。目前認為，在無菌條件下持續(xù)濕潤，有利于創(chuàng)面上皮細胞生成，加速壞死組織脫落，顯著促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。對此期已形成水皰的壓瘡，用棉棒蘸生理鹽水擦洗水皰及其周圍皮膚，無菌9號針頭從水皰周邊刺入，抽出皰液，也可在水皰周邊多刺幾個針眼，用無菌棉棒趕出皰液，使皰的皮膚緊貼內皮，然后使用MEBO(濕潤燒傷膏)及MEBO紗布條，每日2次，每次敷藥前用棉簽去除液化物及殘藥，直至壞死層液化干凈，創(chuàng)面上皮化愈合。25編輯ppt壓瘡各期的護理4.淺表性潰瘍期的護理：是壓瘡比較嚴重的階段，治療及護理均較困難。由于壓瘡早期失于發(fā)現(xiàn)，加之以后又治不如法，致使病變局部表皮水皰逐漸擴大，以致破潰暴露出真皮，真皮極易感染，感染后原有的黃色滲出液外表可有膿液覆蓋，并逐漸形成潰瘍，開始出現(xiàn)疼痛。此期在減輕軀體部位受壓，建立床邊翻身卡，保持床鋪清潔、平整、枯燥的同時，應先用生理鹽水沖洗傷口在減少傷口細菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低傷口感染是有效的，現(xiàn)已證實所有外表消毒劑，如聚烯酮碘以及過氧化氫溶液都具有細胞毒作用。然后可用金因肽〔通用名：外用重組人表皮生長因子衍生物〕換藥，通常待壓瘡創(chuàng)面肉芽組織生長完善后，再改用金因肽換藥。該藥其活性成分為重組人表皮生長因子，能促進皮膚與黏膜創(chuàng)面組織修復過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時間，到達促進壓瘡表皮快速愈合的目的。也有通過外用“安舒妥〞、如意珠黃膏治療Ⅲ期壓瘡等方法使壓瘡得到了有效控制并逐步到達完全愈合。濟安舒能具有8h以上的抗菌功能，良好的透氣性，能促進肉芽生長并促進細胞活化而大量產生膠原纖維，膠原纖維可迅速形成皮膚組織，因此能夠更有效促進創(chuàng)面愈合。26編輯ppt壓瘡各期的護理5.壞死潰瘍期：處理原那么是清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長，用20mL注射器分別抽取3%雙氧水，生理鹽水，以每秒2mL的速度推出水流，由創(chuàng)面中心環(huán)形加壓向外沖洗，從而形成渦流式水流，反復沖洗至創(chuàng)面清潔?？朔艘酝孟久耷虿料磦谝讚p傷肉芽組織，棉纖維易殘留于傷口內引起異物反響，影響組織愈合的缺點。然后再用絡合碘對創(chuàng)口消毒。適當清創(chuàng)去除壞死組織，可用外科法、機械法及化學酶法、自溶法等。外科擴創(chuàng)是最有效的方法，銳物清創(chuàng)最迅速，可用手術刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健康組織后使用美寶，MEBO(濕潤燒傷膏)可改善創(chuàng)面的血液供給，促進液化，促進壞死組織的無損傷脫落，有利于皮膚缺損區(qū)的創(chuàng)緣收縮、縮小，有利于上皮的爬行，及自行愈合。TDP照射有利于血液循環(huán)，對機體有促進新陳代謝，消炎鎮(zhèn)痛的作用，此法治療壓瘡治愈率高，療程短，促進肉茅組織生長，使用方便，無不良反響，促進愈合，是治療壓瘡的較好方法，每日使用紅外線燈或周林頻譜儀照射壓瘡創(chuàng)面15～20min，對創(chuàng)面組織的再生和修復起到了一定的輔助作用27編輯ppt壓瘡各期的護理6.心理護理:1創(chuàng)造良好的治療環(huán)境：治療之初，患者對治療的環(huán)境、治療方案和具體內容一無所知，對能否順利