醫(yī)院與患者轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)

醫(yī)院與患者轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)一、協(xié)議雙方1.1醫(yī)院方[醫(yī)院全稱]（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）地址：[醫(yī)院地址]電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]1.2患者方[患者姓名]身份證號(hào)碼：[患者身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]住址：[患者住址]二、背景和目的醫(yī)院作為一家綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了提供更好的醫(yī)療服務(wù)，與患者共同制定此轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)，以明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，便于轉(zhuǎn)診過(guò)程的順利進(jìn)行。三、轉(zhuǎn)診內(nèi)容3.1轉(zhuǎn)診原因和目的根據(jù)患者的病情需要，醫(yī)院經(jīng)過(guò)初步診斷后，認(rèn)為有必要將患者轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治。本次轉(zhuǎn)診的目的是為了確診病情、提供更專(zhuān)業(yè)的治療和康復(fù)服務(wù)。3.2轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)轉(zhuǎn)診目的，醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)診至以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：-機(jī)構(gòu)名稱：[轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]-地址：[轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]-聯(lián)系電話：[轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]3.3轉(zhuǎn)診內(nèi)容轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)將根據(jù)患者的病情需求，并經(jīng)過(guò)與醫(yī)院溝通和協(xié)商，提供以下服務(wù)：-專(zhuān)業(yè)的進(jìn)一步診斷和治療-手術(shù)或其他特殊治療-康復(fù)護(hù)理等3.4轉(zhuǎn)診費(fèi)用患者轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的費(fèi)用由患者自行承擔(dān)，具體費(fèi)用范圍和支付方式將在轉(zhuǎn)診過(guò)程中與患者詳細(xì)溝通和說(shuō)明。四、轉(zhuǎn)診流程4.1轉(zhuǎn)診申請(qǐng)患者或其代理人向醫(yī)院提交書(shū)面轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，包括病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)資料。4.2轉(zhuǎn)診評(píng)估醫(yī)院接收到患者的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，將組織相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，確定是否適合轉(zhuǎn)診，并決定轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4.3轉(zhuǎn)診安排醫(yī)院將轉(zhuǎn)診事宜通知患者，并與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，安排轉(zhuǎn)診時(shí)間和流程。4.4轉(zhuǎn)診確認(rèn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在轉(zhuǎn)診前確認(rèn)患者的轉(zhuǎn)診意愿和需求，并就轉(zhuǎn)診內(nèi)容和費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)溝通和協(xié)商。4.5轉(zhuǎn)診后續(xù)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)將及時(shí)將患者的診療結(jié)果和治療計(jì)劃反饋給醫(yī)院，醫(yī)院在患者回診后對(duì)其進(jìn)行復(fù)查和康復(fù)指導(dǎo)。五、責(zé)任和義務(wù)5.1醫(yī)院責(zé)任和義務(wù)根據(jù)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的初步診斷和判斷，確保轉(zhuǎn)診的必要性和可行性。確保轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力，確?；颊攉@得正確的診斷和治療。協(xié)助轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取患者的相關(guān)資料和病歷等。在患者回診后做好后續(xù)的復(fù)查和康復(fù)指導(dǎo)。5.2患者責(zé)任和義務(wù)提供準(zhǔn)確的個(gè)人信息和病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)資料。遵守醫(yī)院和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度和醫(yī)囑，積極配合治療和康復(fù)。按時(shí)支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。六、協(xié)議生效和終止6.1協(xié)議生效雙方簽署協(xié)議后，本協(xié)議生效。6.2協(xié)議終止協(xié)議的終止條件包括：-患者自愿終止轉(zhuǎn)診-醫(yī)院在轉(zhuǎn)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者不適合繼續(xù)轉(zhuǎn)診-患者完成轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療并回診七、爭(zhēng)議解決協(xié)議雙方如有任何爭(zhēng)議，在協(xié)商無(wú)果的情況下，應(yīng)向相關(guān)法律部門(mén)申請(qǐng)仲裁或訴訟解決。本《醫(yī)院與患者轉(zhuǎn)診協(xié)議書(shū)》一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自協(xié)議生效之日起執(zhí)行。醫(yī)院方：簽名：____________________日期：__________