呼吸機的應(yīng)用和管理

呼吸機的運用ICU張遠(yuǎn)懷定義機械通氣是運用呼吸機進(jìn)展人工呼吸的一種方法。主要目的是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能機械通氣的目的預(yù)防，減輕，糾正各種緣由引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內(nèi)霧化吸入治療O2CO2氧攝取依賴于PAO2FIO2PACO2肺泡壓力通氣彌散面積灌注通氣/血流比例二氧化碳排出呼吸頻率潮氣量死腔機械通氣的順應(yīng)癥心肺復(fù)蘇中毒后呼吸抑制神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療運用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮氣量<正常的1/3肺活量<15ml/kg機械通氣的忌諱癥肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血活動性肺結(jié)核肺無功能支氣管胸膜瘺機械通氣的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸，皮下氣腫相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣缺乏，氧中毒，呼吸機依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫機械通氣的方式有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣呼吸機的銜接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管呼吸機的銜接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開〔一〕有創(chuàng)通氣的運用方法：氣管插管、氣管切開呼吸機運用氣管插管的順應(yīng)癥氣道和肺本質(zhì)的維護(hù)緩解上氣道的阻塞改善氣道和肺的廓清銜接通氣機進(jìn)展機械通氣氣管插管的預(yù)備病人情況：氣道、口腔、鼻腔、牙齒、張口度、頸部活動、咽喉設(shè)備與用藥：喉鏡、鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、心電圖、血氧飽和度、局麻藥途徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管時的并發(fā)癥插管時：估計缺乏誤入食道機械損傷高血壓及心動過速顱壓升高留置時阻塞：管口、氣囊、脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動作吸痰操作不當(dāng)氣管痙攣氣管插管的并發(fā)癥拔管時心跳驟停喉痙攣異物阻塞誤吸氣道萎陷窒息拔管后延遲并發(fā)癥咽炎喉炎喉水腫聲門下水腫杓狀軟骨脫位氣管粘膜壞死、潰瘍鼻腔感染、上頜竇炎氣管切開術(shù)的順應(yīng)癥喉梗阻氣管上端阻塞氣道異物引流下呼吸道分泌物預(yù)防性氣切呼吸功能喪失慢性肺功能缺乏防治分泌物食物吸入氣道氣切術(shù)的并發(fā)癥早期：皮下氣腫死亡空氣栓塞出血脫管后期：肺部感染氣管狹窄大出血脫管氣管食管瘺拔管困難呼吸機的任務(wù)臺面監(jiān)測模板〔病人實踐情況〕報警模板〔機器、理想〕控制模板〔為病人設(shè)置〕呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：400－500mlf〔頻率〕:12－20次/minVi〔吸氣流速〕：40－100L/minTi〔吸氣時間〕:0.8－1.2sFiO2〔吸氧濃度〕：PEEP〔呼吸末正壓〕：3－5cmH2OI：E〔吸呼比〕：1：2呼吸機的參數(shù)設(shè)置呼吸機通氣方式CMV(控制通氣)CPAP〔繼續(xù)氣道正壓〕SIMV(同步間隙指令通氣)BiPAP(雙相氣道正壓)呼吸機通氣方式AV〔輔助通氣〕CV〔控制通氣〕A－CV(輔助控制通氣〕PSV〔壓力支持通氣〕常用通氣方式間隙正壓通氣〔IPPV〕機械輔助通氣〔AMV〕呼氣末正壓通氣〔PEEP〕繼續(xù)正壓氣道通氣CPAP〕同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣〔PSV〕壓力控制通氣〔PCV〕常用通氣方式根本原理平臺壓氣道峰壓氣道壓力時間吸氣期間隙正壓通氣〔IPPV〕

吸氣期以正壓送氣入肺；呼期氣壓力降為零，氣體由肺排出臨床麻醉和術(shù)后呼吸支持最常用的方式50cmH2O70l/min-70700ml機械輔助通氣〔AMV〕由病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣，呼氣期停頓任務(wù)施行同步呼吸適用于自主呼吸微弱的病人呼氣末正壓通氣〔PEEP〕控制呼吸時，呼氣期維持較低的氣道正壓目的在使萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧分壓繼續(xù)正壓氣道通氣CPAP〕

于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道堅持正壓適用于自主呼吸的病人作用與PEEP類似同步間隙指令通氣(SIMV)

在病人自主呼吸的根底上，每分鐘插入幾次有規(guī)律的、間隙的指令性通氣鍛煉病人的呼吸肌預(yù)備撤離呼吸機SIMV是IMV的改良，即每次指令通氣由病人的自主呼吸觸發(fā)壓力支持通氣〔PSV〕在病人自主呼吸的根底上，每次呼吸得到一定壓力的呼吸支持呼吸頻率由病人自主呼吸決議鍛煉病人的呼吸肌預(yù)備撤離呼吸機壓力控制通氣〔PCV〕為控制通氣，壓力為控制的參數(shù)氣體分布均勻，氧和和通氣良好適用于ARDS和COPD引起的呼吸衰竭需監(jiān)測潮氣量機械通氣時的報警高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警壓力報警氣道壓上限<40cmH2O，超越易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低氣道壓過高緣由氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機對抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機參數(shù)設(shè)定不當(dāng)氣道壓過低緣由人工氣道零落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力缺乏呼吸機缺點或傳感器異常通氣量報警通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min通氣量缺乏緣由呼吸機參數(shù)調(diào)理和設(shè)置不合理呼吸機缺點管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機任務(wù)壓力過低氣源缺點〔氧氣和緊縮空氣〕呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸方式時，病人呼吸力量缺乏通氣量缺乏的處置緊急處置：確保病人有效通氣呼吸機缺點緣由的判別及處置程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整呼吸機缺點緣由的判別及處置程序-1嚴(yán)重通氣缺乏緣由：人工氣道妨礙、呼吸機管道系統(tǒng)缺點、呼吸機缺點、氣源和電源缺點緊急處置：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，假設(shè)有阻力提示氣道有妨礙，假設(shè)正常提示呼吸機缺點呼吸機缺點的處置：改換呼吸機缺點緣由的判別及處置程序-2部分通氣缺乏采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、銜接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無缺點必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常通氣過量緣由病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等缺點處置盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)理呼吸方式和參數(shù)留意有無呼吸機缺點呼吸頻率和呼吸時間報警呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)方式不同選擇呼吸時間I:E超越設(shè)定范圍，常見于人機對抗其他報警斷電氣源供應(yīng)缺點窒息：常見于兩次呼吸時間過長吸氧濃度改動吸入氣溫度運用呼吸機后的監(jiān)測氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動脈血氣參數(shù)的調(diào)理根據(jù)動脈血氣分析目的氣道壓力心功能和血流動力學(xué)情況呼吸機的撤離指征

導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因能否解除通氣和氧合才干咳嗽和自動排痰才干呼吸機的撤離規(guī)范

呼吸平穩(wěn)，頻率小于25次，安靜，循環(huán)功能穩(wěn)定吸入氧濃度〔FIO2〕≤40%PaO2.>60mmHg，PaCO2<45mmHg撤離方法決議要素病人原有的肺功能形狀原發(fā)病對肺功能損害的程度及能否有肺部并發(fā)癥的影響直接撤離降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸機病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工氣道撤離呼吸機后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合程度符合規(guī)范鼓勵咳嗽和排痰對脫機后病人尤為重要分次或延續(xù)撤離預(yù)備任務(wù)：尤其是對COPD病人改動通氣方式SIMV：逐漸減少呼吸頻率PVS：逐漸降低壓力支持程度SIMV＋PVS：先PSV再SIMVMMV：適宜于呼吸頻率不快的病人CPAP：較為常用，可與SIMV＋PVS合用延續(xù)脫機：有利于處理脫機困難問題撤機后患者的管理進(jìn)一步控制肺部感染維持酸堿和水電解質(zhì)平衡解除支氣管痙攣其他治療：氧療、化痰等〔二〕無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣的類型體外負(fù)壓通氣：鐵肺、胸甲肺腹部正壓通氣高頻通氣雙程度氣道正壓通氣〔Bi-positiveairwaypressureBIPAP、Bipap〕:Bipap的生理作用和機制改動呼吸方式改動動脈血氣降低呼吸做功血液動力學(xué)的影響：Bipap的優(yōu)點接受性靈敏性減少任務(wù)負(fù)擔(dān)較好的控制性延續(xù)監(jiān)測實施的治療不需求轉(zhuǎn)換方式用藥減少、干涉減少Bipap的順應(yīng)癥COPD的呼衰：重癥哮喘：睡眠呼吸暫停綜合癥：急性肺水腫、ARDS：麻醉、術(shù)后的通氣支持：拔管后的呼吸支持：神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰：脊柱畸形等限制性通氣妨礙：Bipap的忌諱癥心跳、呼吸停頓；心血管功能不穩(wěn)定、休克；面部手術(shù)；胃出血；上腹部手術(shù)；氣道大量分泌物；神志不清不配合；無創(chuàng)通氣的忌諱癥絕對禁忌癥

相對禁忌癥

心跳呼吸停止

氣道分泌物多/排痰障礙

自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高

極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）

嚴(yán)重的氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）

面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）

胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）

嚴(yán)重肥胖不合作

上氣道阻塞實施方法面罩、鼻罩；特殊外形、大小不一；教育與培訓(xùn)穩(wěn)定的開場是勝利的關(guān)鍵解釋配合指點療效評價精神呼吸頻率HRSpO2%pH、PaCO2、PaO2、血壓監(jiān)測目的漏氣上腹部脹誤吸面部皮損睡眠上氣道的阻塞不良反響口咽枯燥鼻梁皮損恐懼脹氣誤吸漏氣排痰妨礙睡眠上氣道阻塞臨床操作參數(shù)：IPAP、EPAP、PEEP;呼吸F吸氣時間有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機器大小笨重輕巧