第十三章-常用搶救藥品

第十三章常用搶救藥品一、腎上腺素腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)的主要激素，其生物合成主要是在髓質(zhì)鉻細(xì)胞中首先形成去甲腎上腺素，然后進(jìn)一步經(jīng)苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶的作用，使去甲腎上腺素甲基化形成腎上腺素。[性狀]為白色或黃白色結(jié)晶性粉末；無臭，味苦；遇空氣或日光接觸即綏緩氧化變?yōu)榈奂t色，最后成棕色。在中性或堿性溶液中不穩(wěn)定，飽和水溶液顯弱堿性反應(yīng)。極微溶于水，不溶于乙醇、氮仿、乙醚、脂肪油或揮發(fā)油，易溶于礦酸或氫氧化堿溶液。常用其鹽酸鹽，易溶于水。

（一）藥理作用（二）藥物應(yīng)用易在堿性腸液、腸粘膜、肝臟內(nèi)被破壞，故口服無效。皮下注射因收縮局部血管而吸收緩慢，作用可維持1小時左右。肌肉注射因擴(kuò)張骨骼肌血管而吸收較為迅速，作用可維持10~30分鐘。靜脈注射立即生效，但作用僅維持?jǐn)?shù)分鐘。在體內(nèi)可迅速被去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取被組織中的兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）和單胺氧化酶（MAO）代謝，經(jīng)腎排泄，故作用短暫。1.適應(yīng)證2.禁忌證3.用法（1）心搏驟停（2）過敏性休克（3）支氣管哮喘（三）注意事項(xiàng)

二、阿托品阿托品（atropine）是從植物顛茄、洋金花或莨菪等提出的生物堿，也可人工合成。天然存在于植物中的左旋莨菪堿很不穩(wěn)定；在提取過程中經(jīng)化學(xué)處理得到穩(wěn)定的消旋莨菪堿，即阿托品，其硫酸鹽為無色結(jié)晶或白色結(jié)晶性粉末，易溶于水。（一）藥理作用為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，能解除平滑肌的痙攣(包括解除血管痙攣，改善微血管循環(huán)）；抑制腺體分泌；解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼壓升高；興奮呼吸中樞。藥動學(xué)口服后自胃腸道迅速吸收，很快分布到全身組織。蛋白結(jié)合率中等。肌注后15～20分鐘血藥濃度達(dá)峰值,口服為1～2小時，作用一般持續(xù)4～6小時，擴(kuò)瞳時效更長。半衰期為11～38小時。主要通過肝細(xì)胞酶的水解代謝，約有13～50%在12小時內(nèi)以原形隨尿排出。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證2.禁忌證3.用法（1）抗心律失常（2）心搏驟停（3）有機(jī)磷中毒（4）感染中毒性休克（三）注意事項(xiàng)三、胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥。具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑。且具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動。抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度。減低竇房結(jié)自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。由于復(fù)極過度延長，心電圖有Q-T間期延長及T波改變。靜注有輕度負(fù)性肌力作用，但通常不抑制左室功能。對冠狀動脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用?？捎绊懠谞钕偎卮x。（一）藥理作用（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證2.禁忌證（1）禁用：①甲狀腺功能異?；蛴屑韧氛?；②碘過敏者；③Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)；④病態(tài)竇房結(jié)綜合征。（2）慎用：①竇性心動過緩；②Q-T延長綜合征；③低血壓；④肝功能不全；⑤肺功能不全；⑥嚴(yán)重充血性心力衰竭；⑦心臟明顯增大，尤以心肌病者。3.用法（三）注意事項(xiàng)四、利多卡因（一）藥理作用利多卡因是醫(yī)用臨床常用的局部麻藥，1963年用于治療心率失常，Ⅰb類抗心律失常藥，可降低心室肌及心肌傳導(dǎo)纖維的自律性和興奮性。相對延長有效不應(yīng)期，降低心室肌興奮性，提高室顫閾值。是目前防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)快速室性心律失常藥物，是急性心肌梗死的室性早搏，室性心動過速及室性震顫的首選藥。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證①各種原因引起的室性心律失常，如急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室性心動過速或室顫。亦可用于心肌梗死急性期，以預(yù)防心室纖顫的發(fā)生。②除顫和給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為室顫或無脈性室速者。2.禁忌證（1）禁用：①阿斯綜合癥；②嚴(yán)重心臟阻滯，包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯；③嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙；④過敏者。（2）慎用：；①充血性心力衰竭，嚴(yán)重心肌受損；②肝腎功能障礙；③老年人；④低血容量及休克；⑤不完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；⑥肝血流量減低；⑦嚴(yán)重塞性心動過緩；⑧預(yù)激綜合癥；⑨孕婦、新生兒。3.用法靜脈注射100mg，若無效，10分鐘之內(nèi)再注射一次，一小時內(nèi)累積不超過300mg，靜脈維持劑量為每分鐘1～4mg。急性心肌梗者入院前可肌注250～300mg（用6%或10%溶液）預(yù)防室性心律失常。（三）注意事項(xiàng)本藥靜脈注射過快，出現(xiàn)頭昏、嗜睡或激動不安，甚至出現(xiàn)心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓。在心衰、肝功不全者長期滴注后可產(chǎn)生藥物蓄積，特別是兒童或老年人應(yīng)適當(dāng)減量。第二節(jié)抗心律失常藥一、腺苷（一）藥理作用腺苷為體內(nèi)固有的一種核苷酸，靜脈快速注射腺苷可終止折返性室上性心律失常。此藥尚未分類。腺苷為內(nèi)源性嘌呤核苷酸，腺苷通過與特異性G蛋白結(jié)合，作用于腺苷受體，激活乙酰膽堿敏感K+通道，抑制竇房結(jié)傳導(dǎo)，降低正常自律性。腺苷抑制房室傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期，以上作用與其促K+外流及抑制cAMP激活的Ca2+內(nèi)流有關(guān)。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證主要用于迅速終止折返性室上性心律失常。2.禁忌證①第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯者（戴有功能性人工起搏器者除外）；②竇房結(jié)疾?。ù饔泄δ苄匀斯て鸩髡叱猓虎垡阎蚬烙?jì)有支氣管狹窄或支氣管痙攣的肺部疾病患者（如哮喘）；④已知過敏者。3.用法注射液：3mg/ml。一次快速靜脈注射6mg，如果1～2分鐘后心律失常未得到控制，可靜注12mg，如果需要，可再次靜注12mg。（三）注意事項(xiàng)1.胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。2.起效迅速，半衰期短于6秒，因此不良反應(yīng)即便發(fā)生也很快消失。3.應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)緩慢性心律失常。二、維拉帕米維拉帕米，一種罌粟堿的衍生物，在1962年被當(dāng)作冠脈擴(kuò)張劑。維拉帕米又名異搏定、戊脈安，為鈣通道阻滯劑。（一）藥理作用屬Ⅳ類抗心律失常藥，使竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性降低，傳導(dǎo)減慢，但很少影響心房、心室減低。影響收縮蛋白的活動，心肌收縮減弱，心臟作工減少，心肌氧耗減少。對外周血管有擴(kuò)張作用，使血壓下降，但較弱，一般可引起心率減慢，但也可因血壓下降而反射性心率加快。對冠狀動脈有舒張作用，可增加冠脈流量，改善心肌供氧。加速房室旁路合并心房撲動或房顫患者的心室率，甚至?xí)T發(fā)心室顫動。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證治療室上性和房室結(jié)折返激動引起心律失常效果好。對急性心肌梗死和心肌缺血及洋地黃中毒引起的室性早搏有效。陣發(fā)性室上性心動過速首選此藥。2.禁忌證（1）禁用：①心源性休克；②心功能不全；③Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；④重度低血壓；⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征。⑥預(yù)激或L-G-L綜合征伴房顫或房撲。（2）慎用：①極度心動過緩；②心力衰竭；③肝腎功能不全；④輕度至中度低血壓；⑤支氣管哮喘；3.用法靜脈注射，開始用5mg靜注2—3分鐘，如無效則10—30分鐘后再注射一次；在老年患者，為了減輕不良反應(yīng)，上述劑量應(yīng)經(jīng)3—4分鐘緩慢注入。癥狀控制后可片劑口服維持。（三）注意事項(xiàng)1.靜脈推注速度不宜過快，否則可致心搏驟停的危險。2.注射時嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律及血壓，必要時備好急救設(shè)備與藥品。3.新出現(xiàn)或原有心力衰竭加重時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和救治。三、普羅帕酮別名丙胺苯丙酮，心律平（一）藥理作用屬Ic類抗心律失常藥。為廣譜高效膜抑制性抗心律失常藥。其電生理效應(yīng)是抑制快鈉離子內(nèi)流，減慢收縮除極速度，使傳導(dǎo)速度減低，輕度延長動作電位間期及有效不應(yīng)期，主要作用在心房及心肌傳導(dǎo)纖維，故對房性心律失常可能有效。對房室旁路的前向及逆向傳導(dǎo)速度也有延長作用。可提高心肌細(xì)胞閾電位。故本品具有減低傳導(dǎo)速度，延長有效不應(yīng)期及降低興奮性消除折返性心律失常的作用。此外本品也有輕度β受體阻滯作用及慢鈣離子通道阻滯作用，輕至中度抑制心肌收縮力。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證適用于預(yù)防或治療室性或室上性異位搏動，室性或室上性心動過速，預(yù)激綜合征，電轉(zhuǎn)復(fù)律后室顫發(fā)作等。2.禁忌證（1）禁用：①竇房結(jié)功能障礙、病竇綜合征；②Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器)；③明顯低血壓、心源性休克；④老年人血壓下降、嚴(yán)重心力衰竭、明顯電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重阻塞性肺部疾病等。⑤哮喘。（2）慎用：①嚴(yán)重竇性心動過緩；②一度房室傳導(dǎo)阻滯③低血壓；④肝腎功能不全；⑤早期妊娠、哺乳期婦女。3.用法靜脈注射每次70mg，稀釋后5分鐘內(nèi)注入，若未見效，可于20分鐘后重復(fù)用藥一次，1日總量不超過350mg。（三）注意事項(xiàng)1.靜脈給藥時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電圖、心功能。2.若出現(xiàn)心動過緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，一般應(yīng)減量或停藥；若出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯時，可靜脈注射乳酸鈉、阿托品、異丙腎上腺素，必要時安裝心臟起搏器。3.普羅帕酮血藥濃度與劑量不成比例地增高，故在增量時應(yīng)小心，以防血藥濃度過高產(chǎn)生不良反應(yīng)。四、西地蘭（一）藥理作用為快速強(qiáng)心藥，能加強(qiáng)心肌收縮，減慢心率與傳導(dǎo)，但作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距較大于其他洋地黃類強(qiáng)心甙?？诜谀c中吸收不完全，服后2小時見效，經(jīng)3—6日作用消失。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證用于急、慢性心力衰竭，心房顫動、撲動和陣發(fā)性室上性心動過速，心源性休克。2.禁忌證（1）禁用：①與鈣注射劑合用；②洋地黃過敏或中毒；③室性心動過速或心室顫動；④預(yù)激綜合征伴心房顫動或心房撲動；⑤梗阻性肥厚型心肌?。ㄈ舭橛惺湛s功能不全或心房顫動仍可考慮）。（2）慎用：①低鉀血癥或高鈣血癥；②不完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③甲狀腺功能低下；④缺血性心肌??；⑤急性心肌梗死早期；⑥心肌炎活動期；⑦腎功能損害；⑧孕婦或哺乳期；⑨嚴(yán)重肺部疾患。3.用法靜注：第1次0.4～0.8mg，以后每2～4小時再給0.2～0.4mg，總量1～1.2mg。（三）注意事項(xiàng)1.在心電、血壓監(jiān)測下用藥。2.監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能。3.早期發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、頭痛、黃視、綠視、心動過緩、異位心律失常，如室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律、房早、室性心動過速、室顫及傳導(dǎo)阻滯等中毒癥狀。4.疑有洋地黃中毒時，應(yīng)做血藥濃度監(jiān)測，過量時，由于蓄積小，一般于停藥后1～2天后中毒表現(xiàn)可消失。第三節(jié)興奮呼吸藥一、尼可剎米（一）藥理作用尼可剎米，又名可拉明。主要直接興奮延髓呼吸中樞，也可刺激頸動脈體和主動脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，可提高呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸加深加快。比其他中樞興奮藥安全，不易引起驚厥。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證用于中樞性呼吸衰竭、麻醉藥、其他中樞抑制藥的中毒急救。2.禁忌證（1）禁用：抽搐及驚厥者。（2）慎用：患有腦水腫、心動過速、甲亢、心律不齊、心臟病、嗜鉻細(xì)胞瘤、支氣管哮喘、潰瘍病、急性心絞痛者，以及孕婦、12歲以下的兒童。3.用法靜注或靜滴：每次0.375g，必要時1—2小時重復(fù)用藥，極量，每次1.25g；（三）注意事項(xiàng)1.用藥前要先解除呼吸道梗阻，檢查動脈血?dú)獠⒔o氧。2.劑量過大可引起血壓升高、心悸、心律失常、肌顫甚至驚厥。二、洛貝林（一）藥理作用洛貝林是呼吸興奮劑，有煙堿樣作用，通過刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器（均為N1受體），反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快，但對呼吸中樞并無直接興奮作用。對迷走神經(jīng)中樞和血管運(yùn)動中樞也同時有反射性的興奮作用。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證本品主要用于各種原因引起的中樞性呼吸抑制。臨床上常用于新生兒窒息，一氧化碳、阿片中毒等。2.禁忌證高血壓3.用法1.皮下或肌內(nèi)注射：成人一次10mg；極量：一次20mg，一日50mg。2.靜脈注射：成人一次3mg；極量：一次6mg，一日20mg。小兒一次0.3～3mg，必要時每隔30分鐘可重復(fù)使用；（三）注意事項(xiàng)1.應(yīng)用時應(yīng)密切監(jiān)測生命體征。2.劑量過大可引起心動過速、血壓升高、呼吸困難、甚至驚厥、昏迷、死亡。3.增加呼吸次數(shù)可增加耗氧量，必要時可加大氧流量。三、多沙普侖（一）藥理作用多沙普侖為呼吸興奮藥，作用比尼可剎米強(qiáng)。小劑量時可刺激頸動脈竇化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，大劑量時可直接興奮延腦呼吸中樞，脊髓及腦干，使潮氣量加大，呼吸頻率有限度地增快，但對大腦皮質(zhì)似無影響。應(yīng)用于阻塞性肺疾病患者發(fā)生急性通氣不足時，可改善潮氣量、血二氧化碳分壓、氧飽和度等。還有增加心排出量的作用。此外，本品亦可作用于頸動脈球化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，明顯增加潮氣量和呼吸頻率。作用強(qiáng)，安全范圍較大，治療量與中毒量之比為1∶70。在治療呼吸衰竭時，與有控制的氧療法合用可明顯改善高碳酸血癥。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證呼吸衰竭。2.禁忌證1.甲狀腺功能亢進(jìn)；2.嗜鉻細(xì)胞瘤；3.腦血管病、腦外傷、腦水腫。4.癲癇或其他原因引起的驚厥發(fā)作；5.對本藥過敏。6.肺部疾病、高血壓、冠心病患者禁用。慎用：(1)冠心病、嚴(yán)重心動過速、心律失常；(2)心力衰竭尚未糾正時；(3)重癥高血壓；(4)氣道堵塞、胸廓塌陷、呼吸肌輕癱、氣胸等引起的呼吸功能不全；(5)急性支氣管哮喘發(fā)作或有發(fā)作史；(6)肺栓塞及神經(jīng)肌肉功能失常導(dǎo)致的呼吸衰竭；(7)矽肺或肺纖維化呼吸受限等所致的肺部病變；(8)孕婦及12歲以下的兒童；(9)肝功能不全。3.用法1.靜脈注射：(1)術(shù)后催醒：0.5～1mg/kg，如需要，在至少相隔5min后重復(fù)1次，總量不得超過2mg/kg。(2)中樞抑制催醒：1～2mg/kg，隔5min后按需可重復(fù)1次。維持量為每1～2小時用1～2mg/kg，直至獲得療效，每天總量以3g為限。2.靜脈滴注：用于術(shù)后催醒，在需要時可采用靜脈滴注法。藥物用5%葡萄糖注射劑或氯化鈉注射劑稀釋至1mg/ml，靜脈滴注開始時每分鐘5mg，獲效后減至每分鐘1～3mg，總用量最多為4mg/kg。（三）注意事項(xiàng)1.靜脈注射漏到血管外或靜脈滴注時間太長，均可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎或局部皮膚刺激。2.靜脈滴注時速度須緩慢，以防溶血。3.監(jiān)測血壓和脈搏，防止藥物過量。4.劑量過大時，可引起血壓升高、心律失常。第四節(jié)血管活性藥一、多巴胺（一）藥理作用激動交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體其效應(yīng)為劑量依賴性。⑴小劑量時（每分鐘按體重0.5－2ug/㎏），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加，尿量及鈉排泄量增加；⑵小到中等劑量（每分鐘按體重2－10ug/㎏），能直接激動β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及耗氧改善；⑶大劑量時（每分鐘按體重大于10ug/㎏），激動α受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。①對心臟β1受體激動，增加心肌收縮力作用強(qiáng)的多；②由于增加腎和腸系膜的血流量，可防止由這些器官缺血所致的休克惡性發(fā)展。在相同的增加心肌收縮力情況下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用較弱?？傊?，多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已為補(bǔ)足的休克患者尤為適用。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證(1)適用于各種休克綜合征；補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。(2)與利尿劑用，可治療急性腎衰竭，使尿量增加，BUN下降。(3)由于本品可增加心排血量，也用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。2.禁忌證①禁用：嗜鉻細(xì)胞瘤②慎用：室性心律失常、閉塞性血管?。ɑ蛴屑韧氛撸募」Ｋ?、動脈粥樣硬化、高血壓、肢端循環(huán)不良等。3.用法成人常用量靜脈注射，開始時每分鐘按體重1－5ug/㎏，10分鐘內(nèi)以每分鐘1－4ug/㎏速度遞增，以達(dá)到最大療效。慢性頑固性心力衰竭，靜滴開始時，每分鐘按體重0.5－2ug/㎏逐漸遞增。多數(shù)病人按1－3ug/㎏/分給予即可生效。如危重病例，先按5ug/㎏/分滴注，然后以5－10ug/㎏/分遞增至20－50ug/㎏/分，以達(dá)到滿意效應(yīng)。（三）注意事項(xiàng)①應(yīng)用多巴胺治療前必須先糾正低血容量。②在滴注前必須稀釋，稀釋液的濃度取決于劑量及個體需要的液量，若不需要擴(kuò)容，可用0.8㎎/ml溶液，如有液體潴留，可用1.6－3.2㎎/ml溶液。中、小劑量對周圍血管阻力無作用，用于處理低心排血量引起的低血壓；較大劑量則用于提高周圍血管阻力以糾正低血壓。③選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；如確已發(fā)生液體外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀釋溶液在注射部位作浸潤。④靜滴時應(yīng)控制每分鐘滴速，滴注的速度和時間需根據(jù)血壓、心率、尿量、外周血管灌流情況、異位搏動出現(xiàn)與否等而定，可能時應(yīng)做心排血量測定。⑤休克糾正時即減慢滴速。⑥遇有血管過度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小、尿量減少、心率增快或出現(xiàn)心律失常，滴速必須減慢或暫停滴注。⑦如在滴注多巴胺時血壓繼續(xù)下降或經(jīng)調(diào)整劑量仍持續(xù)低血壓，應(yīng)停用多巴胺，改用更強(qiáng)的血管收縮藥。⑧突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，故停用時應(yīng)逐漸遞減。二、間羥胺（一）藥理作用間羥胺，又名阿拉明，主要直接激動α腎上腺素受體而起作用，亦可間接地促使去甲腎上腺素自其儲存囊泡釋放，由于血管收縮，收縮壓和舒張壓均升高，也可增強(qiáng)心肌收縮力，使休克患者的心排血量增加。升壓作用可靠，維持時間較長，較少引起心悸或尿量減少等反應(yīng)。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證用于各種原因引起的低血壓狀態(tài)。因其不易引起心律失常，更適合于心源性或中毒性休克伴有心功能不全者。2.禁忌證甲亢、高血壓、充血性心力衰竭、糖尿病慎用。3.用法①靜脈注射，初量用0.5—5mg，繼而靜滴，用于重癥休克；②靜脈滴注，將間羥胺15—100mg加入氯化鈉注射液或5％葡萄糖注射液500ml內(nèi)，調(diào)節(jié)滴速以維持理想的血壓。成人極量一次100mg(每分鐘0.3—0.4mg）。（三）注意事項(xiàng)①選用粗大的靜脈作靜注或靜滴，以防藥液外溢，及產(chǎn)生組織壞死；如確已發(fā)生液體外溢，可用5－10㎎酚妥拉明稀釋溶液在注射部位作浸潤。②長期使用可產(chǎn)生蓄積作用，以致停藥后血壓仍偏高。③突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，故停用時應(yīng)逐漸遞減。④靜滴時應(yīng)控制每分鐘滴速，力求以最小的劑量控制血壓于預(yù)期水平，并保持平穩(wěn)。升壓反應(yīng)過快過猛可致急性肺水腫、心律失常、心跳停頓。⑤注意患者的尿量，開始時尿量會少，隨著血壓的上升，尿量應(yīng)升至正常。如劑量過大，又可下降。尿量低于每小時30ml并持續(xù)2小時以上時，應(yīng)作處理。三、多巴酚丁胺（一）藥理作用1對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小。2、能直接激動心臟β1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。3、可降低外周血管阻力（后負(fù)荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加。4、能降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)。5、心肌收縮力有所增強(qiáng)，冠狀動脈血流及心肌耗氧量常增加。6、由于心排血量增加，腎血流量及尿量常增加。7、本品與多巴胺不同，多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證臨床用于治療器質(zhì)性心臟病心肌收縮力下降引起的心力衰竭、心肌梗塞所致的心源性休克及術(shù)后低血壓。包括心臟直視手術(shù)后所致的低排血量綜合征，作為短期支持治療。2.禁忌證（1）禁用：梗阻性肥厚型心肌?。?）慎用：心房顫動、高血壓、重度主動脈瓣狹窄、未糾正的低血容量、室性心律失常、心肌梗死后，大量多巴酚丁胺可能使心肌耗氧量增加而加重缺血。3.用法將多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉注射液中稀釋后，以滴速每分鐘2.5－10μg/㎏給予，在每分鐘15μg/㎏以下的劑量時，心率和外周血管阻力基本無變化；偶用每分鐘﹥15μg/㎏，但需注意過大劑量仍然有可能加速心率并產(chǎn)生心律失常。（三）注意事項(xiàng)①不能與堿性溶液混合。不宜與β受體阻滯劑合用。②應(yīng)用前必須補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒。③藥液外漏酚妥拉明拮抗。④監(jiān)測心電圖、血壓及血液動力學(xué)變化。⑤劑量過大可使心率增加、血壓下降，導(dǎo)致或加重心肌缺血。⑥逐漸減量停藥。四、硝普鈉（一）藥理作用本品為一種速效和短時作用的血管擴(kuò)張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮；改變局部血流分布不多。血管擴(kuò)張使周圍血管阻注射用硝普鈉力減低，因而有降血壓作用。血管擴(kuò)張使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善，故對心力衰竭有益。后負(fù)荷減低可減少瓣膜關(guān)閉不全時主動脈和左心室的阻抗而減輕反流。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證用于高血壓急癥、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降血壓、急性心力衰竭等。2.禁忌證（1）禁用：代償性高血壓如動靜脈分流或主動脈縮窄時。（2）慎用：①腦血管或冠狀動脈供血不足時，對低血壓的耐受性減低；②麻醉中控制性降壓時，如有貧血或低血容量，應(yīng)先予糾正再給藥；③腦病或其他顱內(nèi)壓增高時，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓；④肝功能損害時，可能本品加重肝損害；⑤甲狀腺功能過低時，本品的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽可抑制碘的攝取和結(jié)合，因而可能加重病情；⑥肺功能不全時，本品可能加重低氧血癥；⑦維生素B12缺乏時使用本品，可能使病情加重。3.用法靜脈滴注或泵入，50-100mg稀釋后，開始每分鐘按體重0.5μg/kg，根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘按體重3μg/kg。極量為每分鐘按體重10ug/kg。（三）注意事項(xiàng)1.溶液應(yīng)新鮮配制，8小時內(nèi)滴畢。不得與任何藥品伍用。本品對光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并注意避光。2.長期使用可能引起硫氰化物蓄積中毒。3.應(yīng)用本品過程中，應(yīng)經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行；4.用藥時密切監(jiān)測血液動力學(xué)，如出現(xiàn)異常或不良反應(yīng)，應(yīng)減量或減速，必要時停藥。五、硝酸甘油（一）藥理作用主要藥理作用是松弛血管的平滑肌。硝酸甘油釋放一氧化氮（NO），激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌的收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。硝酸甘油擴(kuò)張動靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。外周靜脈擴(kuò)張，使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓（前負(fù)荷）降低。擴(kuò)張動脈使外周阻力（后負(fù)荷）降低。動靜擴(kuò)張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。對心外膜冠狀動脈分支也有擴(kuò)張作用。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。2.禁忌證（1）禁用：嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高、右室心梗并嚴(yán)重低血壓和已知對硝酸甘油過敏的患者。還禁用于使用枸櫞酸西地那非（萬艾可）的患者，后者增強(qiáng)硝酸甘油的降壓作用。（2）慎用：低血壓、頭部外傷、心動過緩、嚴(yán)重的心動過速、嚴(yán)重肝腎病、心肌梗死早期（有嚴(yán)重低血壓及心動過速時）。3.用法1.片劑：成人一次用0.25～0.5mg（1片）舌下含服。每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內(nèi)總量達(dá)3片后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動或大便之前5～10分鐘預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛。2.注射液：5-10mg稀釋后，開始劑量為5μg/min，最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭，可每3～5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增，以后可20μg/min?；颊邔Ρ舅幍膫€體差異很大，靜脈滴注無固定適合劑量，應(yīng)根據(jù)個體的血壓、心率和其他血流動力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用量。（三）注意事項(xiàng)（見教才）第五節(jié)鎮(zhèn)痛藥一、嗎啡（一）藥理作用屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動劑。藥理作用：通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。在鎮(zhèn)痛的同時有明顯的鎮(zhèn)靜作用，可抑制呼吸中樞、咳嗽中樞。并能擴(kuò)張血管，降低外周阻力，輕度降低心肌耗氧量和左室末壓。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。2.禁忌證：（1）對本藥或其他阿片類藥物過敏。（2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹瀉。（6）炎性腸梗阻。（7）通氣不足、呼吸抑制。（8）支氣管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心臟病失代償。（11）顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。（12）甲狀腺功能低下。（13）腎上腺皮質(zhì)功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困難。（15）嚴(yán)重肝功能不全。3.用法成人皮下注射：常用量為5～15mg/次，15～40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。（三）注意事項(xiàng)1.每次給藥至少間隔4小時。2.用藥期間不可飲酒、吸煙；注射不可與他藥伍用。3.4-6小時排尿一次，必要時壓迫助尿。4.注意觀察嗜睡、呼吸抑制、瞳孔縮小等早期中毒癥狀。5.中毒可用納洛酮對抗。二、哌替啶（一）藥理作用哌替啶，又名度冷丁，人工合成的麻醉藥物，對人體的作用和機(jī)理與嗎啡相似，但鎮(zhèn)痛、麻醉作用較小，僅相當(dāng)于嗎啡的1/10--1/8，作用時間維持2—4小時左右。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對心血管、平滑肌亦有一定影響。毒副作用也相應(yīng)較小，惡心、嘔吐、便秘等癥狀均較輕微，對呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱，一般不會出現(xiàn)呼吸困難及過量使用等問題。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證1.各種劇痛的止痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、術(shù)后疼痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛（膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用）。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用進(jìn)行人工冬眠。2.禁忌證：對本品過敏、驚厥、疼痛原因未明確、產(chǎn)前2-4小時、哺乳婦女、顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、急性左心衰并呼吸抑制、妊娠、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、老年人、嬰幼兒。3.用法皮下注射或肌注：每次25～100mg，極量：每次150mg，每日600mg。2次用藥間隔不宜少于4小時。（三）注意事項(xiàng)1.成癮性比嗎啡輕，但連續(xù)（2周）應(yīng)用亦會成癮。過大劑量可中毒。也可見因哌替啶的體內(nèi)代謝產(chǎn)物去甲哌替啶蓄積而引起中樞興奮、心跳加快、譫妄甚至驚厥。過量時用納洛酮不能對抗其驚厥癥狀，可選用巴比妥類藥物對癥治療。

2.用藥后不可吸煙，不讓患者下床，以免發(fā)生不適。

3.用藥期間不可飲酒或用其他中樞神經(jīng)抑制劑，以免加重中樞神經(jīng)不良反應(yīng)。

4.成癮后突然停藥，可產(chǎn)生與嗎啡類似的戒斷癥狀，不宜濫用。

5.應(yīng)監(jiān)護(hù)生命體征，血壓下降、呼吸抑制、心率加快應(yīng)通知醫(yī)生。

6.注射后有人會有角膜麻醉現(xiàn)象而失去角膜反射，注意保護(hù)。第六節(jié)利尿藥一、呋塞米（一）藥理作用呋塞米，又稱速尿，主要作用于髓袢的升支和少許作用于近端小管位于皮質(zhì)的部分。抑制氯、鈉主動從小管向管外轉(zhuǎn)移和重吸收。在使用該藥時，由于鈉在髓袢升支重吸收減少，進(jìn)入遠(yuǎn)端小管內(nèi)的鈉增多，在該部位，鈉與鉀交換增加，尿中的氯、鈉和鉀的排出量增高。長期用藥能出現(xiàn)低鉀血癥性堿血癥。（二）藥物應(yīng)用1.適應(yīng)證1．水腫，包括心力衰竭、肝硬化水腫、腎炎水腫、以至腎病綜合征。2．急性肺水腫，腦水腫，常經(jīng)靜脈給藥（40-80mg)。3．高血壓，小劑量單用或與其它藥物合用。4．一些藥物中毒，在補(bǔ)充液體入量的同時，可用較大劑量利尿，以增加毒物的排泄。2.禁忌證：（1）禁用：對呋塞米過敏（2）慎用：；①無尿或嚴(yán)重腎功能損害者，后者因需加大劑量，故用藥間隔時間應(yīng)延長，以免出現(xiàn)耳毒性等副作用；②糖尿?。虎鄹吣蛩嵫Y或有痛風(fēng)病史者；④嚴(yán)重肝功能損害者，因水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)肝昏迷；⑤急性心肌梗塞，過度利尿可促發(fā)休克；⑥胰腺炎或有此病史者；⑦有低鉀血癥傾向者，尤其是應(yīng)用洋地黃類藥物或有室性心律失常者；⑧紅斑狼瘡，本藥可加重病情或誘發(fā)活動；⑨前列腺肥大。低血鉀癥，超量服用洋地黃，肝昏迷患者禁用，晚期肝硬化慎用。高劑量對高血尿酸者的眼毒性極大。3.用法成人常用量：①水腫性疾?。篴.一般劑量：開始劑量為20～40mg，必要時每2小時追加劑量，直至出現(xiàn)滿意療效。維持用藥階段可分次給藥。b.急性左心衰竭：起始劑量為40mg，必要時每小時追加80mg，直至出現(xiàn)滿意療效。c.急性腎功能不全：200-400mg靜脈滴注，每日總量不超過1g。②高血壓危象：起始劑量為40～80mg，伴急性左心衰竭或急性腎衰竭時，可酌情增加用量。③高鈣血癥：一次20～80mg。（三）注意事項(xiàng)1．由于利尿作用迅速，應(yīng)讓患者備好便器，最好安排早晨用藥，以免夜尿。2．注射不可過快，20ml藥液于1-2分鐘注完