呼吸機(jī)延遲撤機(jī)

呼吸機(jī)延遲撤機(jī)概況約40%入住ICU的病人需機(jī)械通氣(我國(guó)的比例可能更高)①

；其中延遲撤機(jī)者占6%②

；美國(guó)每年有超10萬(wàn)延遲撤機(jī)病人；占有大量醫(yī)療資源：37%ICU資源③；對(duì)社會(huì)及家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。①Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.Am.

J.

Respir.

Crit.

Care

Med.161,1450–1458(2000)②Pe?uelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.③Economicsofprolongedmechanicalventilation.AmRevRespirDis1989;140:S14–S18歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056機(jī)械通氣患者經(jīng)歷的各個(gè)階段歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056延遲撤機(jī):>3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失?。换蚴状蜸BT后>7天仍未成功撤機(jī)。延遲撤機(jī)的原因延遲撤機(jī)的原因呼吸負(fù)荷心臟負(fù)荷中樞驅(qū)動(dòng)神經(jīng)肌肉精神心理代謝基礎(chǔ)疾病

呼吸負(fù)荷阻力負(fù)荷

胸廓彈性負(fù)荷

肺彈性負(fù)荷

參數(shù)設(shè)置不當(dāng)呼吸負(fù)荷氣道痙攣：大氣道；小氣道人工氣道：口徑；長(zhǎng)度；扭曲氣道分泌物；痰痂氣管壁水腫呼吸機(jī)環(huán)路：受壓，積水阻力負(fù)荷呼吸負(fù)荷

胸腔積液

氣胸

肥胖

連枷胸

腹腔積液；腹脹胸廓彈性負(fù)荷呼吸負(fù)荷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

肺水腫:心源性;非心源性

肺纖維化

肺不張

彌漫性肺浸潤(rùn)肺彈性負(fù)荷呼吸負(fù)荷觸發(fā)靈敏度：壓力；流速吸氣流速吸呼氣切換時(shí)機(jī)呼氣末正壓:PEEPi傳感器位置參數(shù)設(shè)置不當(dāng)心臟負(fù)荷代謝需求增加：sepsis；撤機(jī)左心室后負(fù)荷增加膈肌收縮，回心血量增多基礎(chǔ)心功能呼吸驅(qū)動(dòng)機(jī)械通氣致呼吸中樞抑制代謝性堿中毒腦干病變鎮(zhèn)靜/催眠藥物神經(jīng)肌肉功能藥物:神經(jīng)肌肉阻斷劑;氨基糖苷類格林巴利綜合癥危重病性多發(fā)性神經(jīng)病膈神經(jīng)損傷；脊髓損傷營(yíng)養(yǎng)不良/惡液質(zhì)呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全精神心理因素

對(duì)生命支持設(shè)備心理依賴

不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜

憂郁

焦慮

譫妄

睡眠剝奪代謝性因素

甲狀腺功能減退

類固醇激素

電解質(zhì)紊亂全身性因素

惡液質(zhì)肺以外器官衰竭:CHF;尿毒癥;昏迷

免疫抑制狀態(tài)COPD終末期

惡性腫瘤其它

護(hù)理人員不足

醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足

缺乏撤機(jī)計(jì)劃延遲撤機(jī)的應(yīng)對(duì)延遲撤機(jī)的應(yīng)對(duì)

個(gè)體化方案BECDA撤機(jī)計(jì)劃可逆性因素醫(yī)源性因素心理輔導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練延遲撤機(jī)的應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)源性因素可逆性因素心理輔導(dǎo)；親人陪伴；信心康復(fù)訓(xùn)練：被動(dòng)；主動(dòng)撤機(jī)計(jì)劃不支持

部分支持

全支持

制定撤機(jī)計(jì)劃（protocl）SBT常選零支持方式(PSV8/氣切面罩)降至全支持水平1/2時(shí)開(kāi)始SBT逐日降低支持水平逐漸延長(zhǎng)SBT持續(xù)時(shí)間SBT時(shí)間常超過(guò)120mins失敗/夜間提高支持水平SBT失敗的指標(biāo)Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056撤機(jī)計(jì)劃表機(jī)械排痰鄭大二附院ICU氣道管理———膨肺氣管鏡ACase一般資料胡紅梅，女性，68歲。因“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后伴呼吸困難16天”為代主訴于2014.10.22入院。19天前突發(fā)意識(shí)障礙，急診轉(zhuǎn)入鄭州市某醫(yī)院，在全麻下行“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后第一天逐漸清醒，但出現(xiàn)呼吸急促，給予插管上呼吸機(jī)，并給予患者外院治療半月余，患者呼吸機(jī)參數(shù)較高，不能脫機(jī)，為“脫機(jī)”轉(zhuǎn)入我科。既往病史一般，無(wú)特殊。入院診斷肺部感染重癥呼吸窘迫綜合癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后治療過(guò)程外院已經(jīng)行氣管切開(kāi)抗生素，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等體溫、血象正常，血糖、血壓控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸機(jī)不能脫離原因分析入院護(hù)理記錄單入院后血?dú)夥治鰴z測(cè)呼吸機(jī)模式參數(shù)逐漸下調(diào)呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)病原學(xué)檢查10.2410.2610.27病原學(xué)檢查消化系統(tǒng)IAP:15mmHg制定對(duì)策撤機(jī)計(jì)劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00覺(jué)醒，排痰改PSV模式PS16cmH2O開(kāi)始PEEP5cmH2O撤機(jī)計(jì)劃6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00開(kāi)始進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PS14cmH2O撤機(jī)計(jì)劃PS10cmH2O病情允許下，脫離呼吸機(jī)氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00撤機(jī)計(jì)劃午睡PS13cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤機(jī)計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練PS16cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤機(jī)計(jì)劃病情允許下，脫離呼吸機(jī)氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間6:006:308:0012:0014:3016:0020:00