牙齒矯正退款協(xié)議書(shū)

牙齒矯正退款協(xié)議書(shū)協(xié)議編號(hào)：XYZ2021甲方：（矯正機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）乙方：（患者姓名）簽署日期：20XX年XX月XX日依據(jù)甲方與乙方之間牙齒矯正協(xié)議的約定，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就牙齒矯正服務(wù)的退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、退款方式在以下情況下，甲方同意為乙方提供牙齒矯正退款服務(wù)：若乙方在牙齒矯正治療過(guò)程中，明顯出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或服務(wù)不符合預(yù)期；若乙方因特殊原因無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行牙齒矯正治療；若矯正期間乙方出現(xiàn)重大意外或其他身體狀況變化，不適合繼續(xù)進(jìn)行矯正治療；若牙齒矯正治療過(guò)程中乙方明確要求退款。甲方同意根據(jù)實(shí)際情況，選擇以下方式進(jìn)行退款：將退款金額直接返還至乙方提供的銀行賬戶；根據(jù)乙方的選擇，將退款金額用作抵扣其他醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；根據(jù)雙方協(xié)商一致的方式進(jìn)行退款。如乙方需退款，應(yīng)在退款申請(qǐng)?zhí)峤缓蟮?5天內(nèi)完成退款事宜。二、退款責(zé)任及金額若乙方在牙齒矯正治療過(guò)程中出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或服務(wù)不符合預(yù)期，甲方應(yīng)承擔(dān)退款責(zé)任。退款金額將根據(jù)以下情況進(jìn)行計(jì)算：若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第一個(gè)月內(nèi)提出退款申請(qǐng)，可享受全額退款；若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第二個(gè)月內(nèi)提出退款申請(qǐng)，可獲得退款金額的80%；若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第三個(gè)月內(nèi)提出退款申請(qǐng)，可獲得退款金額的50%；若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第四個(gè)月內(nèi)提出退款申請(qǐng)，可獲得退款金額的30%；若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第五個(gè)月及其以后提出退款申請(qǐng)，概不予退款。若乙方因個(gè)人原因無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行牙齒矯正治療，并提出退款申請(qǐng)，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行退款，退款金額將根據(jù)以下規(guī)定計(jì)算：若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第一個(gè)月內(nèi)提出退款申請(qǐng)，可享受退款金額的80%；若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第二個(gè)月內(nèi)提出退款申請(qǐng)，可獲得退款金額的50%；若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第三個(gè)月內(nèi)提出退款申請(qǐng)，可獲得退款金額的30%；若乙方在開(kāi)始矯正治療后的第四個(gè)月及其以后提出退款申請(qǐng)，概不予退款。若乙方因特殊原因無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行牙齒矯正治療，并提出退款申請(qǐng)，甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行退款，具體退款金額將根據(jù)雙方協(xié)商達(dá)成一致。三、其他事項(xiàng)本協(xié)議自雙方簽署之日起生效，有效期為牙齒矯正治療完畢或本協(xié)議約定退款事項(xiàng)辦理完畢之日止。乙方應(yīng)提交申請(qǐng)退款的書(shū)面申請(qǐng)，并在申請(qǐng)中明確退款原因及提供相應(yīng)證明材料。若因甲方原因?qū)е峦丝钍马?xiàng)延遲或無(wú)法辦理，甲方應(yīng)按爭(zhēng)議金額的5%每天向乙方支付違約金。雙方同意本協(xié)議內(nèi)容，并自愿履行協(xié)議約定事項(xiàng)。如有爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任一當(dāng)事人可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________________乙