醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)-人類(lèi)生命與健康的守護(hù)神

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)——

人類(lèi)生命與安康的守護(hù)神UserCopyright1996-98?DaleCarnegie&Associates,Inc.12/30/20231本講主要內(nèi)容醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付工程醫(yī)療費(fèi)用的支付方式醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革12/30/20232一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述概念：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)指由國(guó)家立法，經(jīng)過(guò)強(qiáng)迫性社會(huì)保險(xiǎn)原那么和方法籌集醫(yī)療資金，保證人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療效力的一種制度。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特點(diǎn)：1、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)具有普遍性：醫(yī)療是每個(gè)人的終生需求。醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)一個(gè)人終身的幸福與平安非常重要；2、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)具有復(fù)雜性：必需對(duì)需求者與供應(yīng)者的行為進(jìn)展引導(dǎo)和控制；3、短期性和經(jīng)常性。12/30/20233醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的開(kāi)展歷程醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)源于歐洲1883年，德國(guó)政府公布了<疾病保險(xiǎn)法>，標(biāo)志著世界上第一個(gè)強(qiáng)迫性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生。第二次世界大戰(zhàn)后許多開(kāi)展中國(guó)家也先后建立起了醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度。截止1999年，全世界已有172個(gè)國(guó)家和地域都在不同程度上實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)。12/30/20234二、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付工程●醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付條件按規(guī)定交納一定的費(fèi)用或已有假設(shè)干年的工齡。憑證醫(yī)療、定點(diǎn)就醫(yī)和逐級(jí)轉(zhuǎn)診等?！襻t(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付工程疾病現(xiàn)金補(bǔ)助：對(duì)象是短期內(nèi)生病不能任務(wù)的受保人。金額通常為受保人平均工資的50%-75%。大多數(shù)國(guó)家規(guī)定享用現(xiàn)金補(bǔ)助須有三天等待期。補(bǔ)助期限通常規(guī)定為26周。當(dāng)補(bǔ)助期限已滿(mǎn)，但仍不能任務(wù)時(shí)，準(zhǔn)予改發(fā)長(zhǎng)期性的殘疾恤金。12/30/20235醫(yī)療效力：包括各科醫(yī)生的門(mén)診治療、必需的住院治療、各種檢查、藥物供應(yīng)、護(hù)理與康復(fù)、預(yù)防保健等。許多國(guó)家將生育保險(xiǎn)也納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。包括生育現(xiàn)金補(bǔ)助和生育醫(yī)療效力。前者為工資的100%，補(bǔ)助期從產(chǎn)前約6周至產(chǎn)后6-8周。有些國(guó)家還將嬰兒撫育津貼也納入醫(yī)療保險(xiǎn)工程之中。規(guī)范為生育津貼的20%-25%，期限6個(gè)月以上；有些國(guó)家孩提供全套嬰兒用品，或發(fā)給購(gòu)置這些用品的津貼；有些國(guó)家丈夫也可享用生育補(bǔ)助。大多數(shù)國(guó)家對(duì)受保者供養(yǎng)的親屬也提供醫(yī)療效力；少數(shù)國(guó)家規(guī)定受保人必需有較長(zhǎng)的工齡，才干向其供養(yǎng)親屬提供醫(yī)療效力。12/30/20236三、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式：由傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患保三角方式。其特點(diǎn)：一是有效地配置醫(yī)療保險(xiǎn)資源；二是有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的支付方式：后付制和預(yù)付制。后付制是指按效力工程付費(fèi)；按效力工程付費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)商定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，定期向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療效力記錄，按每一個(gè)效力工程向效力提供者支付費(fèi)用。12/30/20237預(yù)付制：也稱(chēng)前瞻性付費(fèi)。包括總額預(yù)算包干、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等。總額預(yù)算包干是由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)展支付。雙方商定：一醫(yī)院必需為前來(lái)就診的一切受保者提供合同規(guī)定的效力，但收入不能隨效力量的添加而添加；二假設(shè)全部效力的費(fèi)用超出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不追加多出的費(fèi)用，虧損由醫(yī)院自傲。這種制度能否有效實(shí)施的關(guān)鍵是必需合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算。年度預(yù)算普通一年協(xié)商調(diào)整一次。12/30/20238按人頭付費(fèi)是一定時(shí)期一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制，主要是由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生效力的受保者人數(shù)，定期向其支付一筆固定的費(fèi)用。醫(yī)方必需提供按照合同規(guī)定的一切醫(yī)療效力，不再另外收費(fèi)。其特點(diǎn)是醫(yī)療效力方治療的受保人數(shù)越多，其收入就越多；醫(yī)療效力提供的醫(yī)療效力越多，其收入就越少。按病種分類(lèi)付費(fèi)是按診斷的住院病人的病種進(jìn)展定額預(yù)付。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付只與診斷的住院病人的病種有關(guān)，而與效力質(zhì)量和每個(gè)病人的實(shí)踐費(fèi)用無(wú)關(guān)。定額付費(fèi)是按照預(yù)先確定的住院日費(fèi)用規(guī)范支付住院病人每天的費(fèi)用，按預(yù)定的每次費(fèi)用規(guī)范支付門(mén)診病人的費(fèi)用。12/30/20239工資制是由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的效力向其發(fā)工資。而不思索醫(yī)生看病的次數(shù)和效力人數(shù)的多少。故難以調(diào)動(dòng)其搞好任務(wù)的積極性。以資源為根底的相對(duì)價(jià)值規(guī)范：是經(jīng)過(guò)比較各專(zhuān)科醫(yī)生效力中投入的各類(lèi)資源要素本錢(qián)的高低，計(jì)算每項(xiàng)效力的相對(duì)價(jià)值，以次作為確定各項(xiàng)效力費(fèi)用的根據(jù)。不同的支付方式對(duì)費(fèi)用的控制、效力質(zhì)量和管理的要求不同。不同的支付方式?jīng)Q議整體醫(yī)療費(fèi)用的支出的程度及上漲率、醫(yī)療效力機(jī)構(gòu)的收入、醫(yī)療質(zhì)量的高低、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難易程度等。12/30/202310四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集原那么：以支定收、收支平衡、略有節(jié)余。基金管理方式采用現(xiàn)收現(xiàn)付制：經(jīng)過(guò)以支定收，使社會(huì)保險(xiǎn)收入與支出在年度內(nèi)大體平衡。繳費(fèi)率靈敏調(diào)整；保管小部分流動(dòng)貯藏基金，防止短期收支動(dòng)搖?；饋?lái)源：三個(gè)渠道，雇員、雇主和政府資助。前兩者是主要來(lái)源。政府資助的方式有為政府雇員繳費(fèi)、對(duì)收入低者和無(wú)力繳費(fèi)者補(bǔ)助、支付基金出現(xiàn)的赤子等。12/30/202311各國(guó)三者交納的規(guī)范存在差別。如荷蘭，雇主交納工資總額的8.2%(現(xiàn)金補(bǔ)助0.95%,醫(yī)療補(bǔ)助7.25%);雇員交納本人工資的10.95%(現(xiàn)金補(bǔ)助1.1%,醫(yī)療補(bǔ)助1.0%,特殊費(fèi)用保險(xiǎn)8.85%);政府提供必要的補(bǔ)貼;意大利雇主按工資總額交納;受保人按收入的檔次(分兩個(gè)檔次)交納,低檔次的交的較少,高檔次交的較多;政府除補(bǔ)貼外還要交納作為雇主應(yīng)交納的費(fèi)用?；鸹I資方式：固定保險(xiǎn)費(fèi)金額、與工資掛鉤、與收入掛鉤和按區(qū)域交納等。最常用的是與工資掛鉤的方式。但有上下限規(guī)定。12/30/202312五、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度1、我國(guó)傳統(tǒng)的職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度方式：公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療制度。對(duì)象：為企事業(yè)單位職工、二等乙級(jí)以上傷殘軍人和高等學(xué)校的學(xué)生等。待遇：除掛號(hào)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)藥品等費(fèi)用外，其他醫(yī)療費(fèi)用全部或大部分由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。支付方式：門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、方案生育費(fèi)、因公負(fù)傷致殘治療費(fèi)用等。經(jīng)費(fèi)來(lái)源：國(guó)家財(cái)政和企業(yè)福利費(fèi)用〔工資總3額的14%〕12/30/202313鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療制度：產(chǎn)生于上世紀(jì)50年代中期。由農(nóng)民自愿組織的屬互助共濟(jì)、醫(yī)療程度較低的醫(yī)療協(xié)作組織。60年代中央對(duì)這種制度予以充分一定。資金來(lái)源于以村或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為單位的農(nóng)民自愿交納。并由集體經(jīng)濟(jì)的公益金適當(dāng)給予補(bǔ)助。參與成員患病所破費(fèi)用，按規(guī)定比例由協(xié)作醫(yī)療基金給予部分報(bào)銷(xiāo)。70年代-80年代，因鄉(xiāng)村改革的影響，根本停頓。目前鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療、鄉(xiāng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的行政村在全國(guó)約占15%左右。我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革1、擴(kuò)展醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。原那么“低程度、廣覆蓋〞。12/30/2023142、根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)3、建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳