社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)比較

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)比較一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念：由政府主辦的、按有關(guān)法律規(guī)定的，由勞動(dòng)者本人、所在單位和國家按工資的一定比例共同籌集資金，對(duì)參保人員患病引起的診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫取８踞t(yī)療保險(xiǎn)在一定的歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力開展水平、各方面的承受能力、衛(wèi)生資源狀況和衛(wèi)生效勞提供狀況，在國家或地區(qū)的根本健康保障范圍內(nèi)，為全體參保人提供根底性的、必不可少的醫(yī)療效勞。兩層含義：一是根本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與國家的生產(chǎn)力開展水平相適應(yīng)，要與財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，現(xiàn)階段根本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是較低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)。二是從內(nèi)容上看，根本醫(yī)療保險(xiǎn)只對(duì)包括根本用藥、根本治療和根本效勞設(shè)施等根本的、必要的醫(yī)療需求及效勞提供保險(xiǎn)。根本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之外的費(fèi)用，一般可以通過商業(yè)保險(xiǎn)、大病救助等途徑解決。低水平廣覆蓋雙方負(fù)擔(dān)統(tǒng)帳結(jié)合建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的根本思路

籌資原那么1、以支定收〔以收定支〕、收支平衡2、與國情符合3、滿足根本醫(yī)療效勞需求4、統(tǒng)一費(fèi)率5、適時(shí)調(diào)整來源1、政府〔直接或間接〕2、雇主和個(gè)人交納3、共同支付方式：交納保險(xiǎn)費(fèi)〔費(fèi)率？〕確定社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的根本要求1、以歷史經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)預(yù)測(cè)得出結(jié)果為依據(jù)2、與經(jīng)濟(jì)開展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)及人們的醫(yī)療需求開展相一致3、不以盈利為目的根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付〔1〕起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%確定?！?〕最高支付限額按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍確定?！?〕支付比例按醫(yī)院等級(jí)由根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人分段計(jì)算、累加支付。根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付工程〔1〕門診醫(yī)療費(fèi)用；〔2〕到定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用；〔3〕根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；〔4〕起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下按比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的問題：1、人群2、有限責(zé)任——自負(fù)、自理、封頂3、門診——不保4、費(fèi)用——高〔住院〕5、形式——單一〔包括：津貼、工程、藥品等〕6、責(zé)任范圍——狹窄〔工傷、交通事故、外出期間不包括〕二、商業(yè)健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人因?yàn)橐馔鈧蚣膊∫鸬淖≡?、醫(yī)療費(fèi)用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險(xiǎn)人〔保險(xiǎn)公司〕負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。主要分類1、疾病保險(xiǎn)2、醫(yī)療保險(xiǎn)3、失能保險(xiǎn)主要特點(diǎn)：1、合同2、核保3、理賠4、費(fèi)率5、續(xù)保商業(yè)健康保險(xiǎn)的問題：1、既往癥2、等待期3、退休人員4、逆選擇5、一般為短期業(yè)務(wù)〔與經(jīng)濟(jì)效益聯(lián)系大〕對(duì)于已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位來說：1、商業(yè)健康保險(xiǎn)是有益的補(bǔ)充；2、是人才競(jìng)爭(zhēng)的有力手段3、參加商保是必要的，但不是必須的三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線封頂線工程病種上的銜接費(fèi)用上的銜接人群范圍上的銜接根本醫(yī)療保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系與區(qū)別項(xiàng)目社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)法定保險(xiǎn)、強(qiáng)制性、公共性、社會(huì)安全商業(yè)性，自愿型、私人性政策目標(biāo)與公平性政負(fù)責(zé)任所提供的準(zhǔn)公共物品、社會(huì)公平個(gè)人責(zé)任的私人物品、個(gè)人公平保險(xiǎn)對(duì)象所有的社會(huì)勞動(dòng)者自愿參加的投保個(gè)人或團(tuán)體責(zé)任者政府負(fù)責(zé)公司、企業(yè)負(fù)責(zé)產(chǎn)生方式社會(huì)契約保險(xiǎn)合同（保單）保費(fèi)來源與負(fù)擔(dān)稅收、征收?？睢?qiáng)制儲(chǔ)蓄；政府、雇主和個(gè)人等多方籌資繳納費(fèi)用；個(gè)人或雇主負(fù)擔(dān)經(jīng)辦單位非盈利性機(jī)構(gòu)為主盈利性機(jī)構(gòu)為主保障水平和范圍基本保障（供給適度）較高保障功能社會(huì)公共政策，保障國民基本健康分擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)等待期無（次月）有（續(xù)保無）即往癥可解決免賠（可約定）交費(fèi)