原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕

概述原發(fā)性肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一2005年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第一位高危因素有吸煙史并且吸煙指數(shù)>400年支高危職業(yè)接觸史〔如接觸石棉〕肺癌家族史年齡>45歲臨床表現(xiàn)(1)早期肺癌可無明顯病癥,當(dāng)病情開展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下病癥：〔1〕刺激性干咳。〔2〕痰中帶血或血痰?！?〕胸痛?！?〕發(fā)熱?！?〕氣促。當(dāng)呼吸道病癥超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道病癥加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。臨床表現(xiàn)(2)當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下病癥：〔1〕癌腫侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞?！?〕癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)?！?〕癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促?！?〕癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛?！?〕上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征〔Horner’s綜合征〕表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)(3)〔6〕近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能?！?〕持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能?！?〕右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能?！?〕皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)?！?0〕血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)病癥。體格檢查影像檢查〔1〕影像檢查〔2〕B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。MRI檢查：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。

影像檢查〔3〕骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)較CT的敏感性、特異性高。內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查血液免疫生化檢查血液生化檢查：對(duì)于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查工程，但有條件的醫(yī)院可以酌情進(jìn)行如下檢查，作為肺癌評(píng)估的參考：〔1〕癌胚抗原〔CEA〕：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過程的監(jiān)測(cè)。〔2〕神經(jīng)特異性烯醇化酶〔NSE〕：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反響監(jiān)測(cè)?！?〕細(xì)胞角蛋白片段19〔CYFRA21-1〕：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義?！?〕鱗狀細(xì)胞癌抗原〔SCC〕：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。組織學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時(shí)，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進(jìn)一步選擇診療方案，必要時(shí)臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診確認(rèn)病理診斷肺癌的鑒別診斷肺癌國(guó)際分期中TNM的定義〔2021新版〕原發(fā)腫瘤(T)

TX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)；或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤

T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管)T1a：腫瘤最大徑≤2cmT1b〔2cm<腫瘤最大徑≤3cm〕肺癌國(guó)際分期中TNM的定義〔2021新版〕T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：

腫瘤最大徑>3crn

累及主支氣管，但距隆突≥2cm

累及臟層胸膜

擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2a〔3cm<腫瘤最大徑≤5cm〕T2b〔5cm<腫瘤最大徑≤7cm〕肺癌國(guó)際分期中TNM的定義〔2021新版〕T3：腫瘤最大徑>7cm或腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、心包；腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；惡性胸水或惡性心包積液；同側(cè)非原發(fā)肺葉內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)肺癌國(guó)際分期中TNM的定義〔2021新版〕區(qū)域淋巴結(jié)(N)

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和／或同側(cè)肺

門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)

N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和／或隆突下淋巴結(jié)

N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或

對(duì)側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)

M0：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a惡性胸腔積液和對(duì)側(cè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌國(guó)際分期中TNM的定義〔2021新版〕非小細(xì)胞肺癌臨床分期〔2021新版〕T/M亞組N0N1N2N3T1T1aT1bⅠaⅠaⅡaⅡaⅢaⅢaⅢbⅢbT2T2aT2bⅠbⅡaⅡaⅡbⅢaⅢaⅢbⅢbT3T3＞7cmT3侵犯胸壁等T3同一肺葉的結(jié)節(jié)ⅡbⅡbⅡbⅢaⅢaⅢaⅢaⅢaⅢaⅢbⅢbⅢbT4T4侵犯心臟等T4同側(cè)肺結(jié)節(jié)ⅢaⅢaⅢaⅢaⅢbⅢbⅢbⅢbM1M1a對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)M1a胸腔積液M1bⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣ小細(xì)胞肺癌分期治療原那么放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等非小細(xì)胞肺癌〔NSCLC〕放療的適應(yīng)證非小細(xì)胞肺癌〔NSCLC〕放療的適應(yīng)證小細(xì)胞肺癌〔SCLC〕放療的適應(yīng)證局限期SCLC經(jīng)全身化療后局部患者可以到達(dá)完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。如果病情許可，小細(xì)胞肺癌的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開始放療。預(yù)防性腦照射局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個(gè)患者的情況權(quán)衡利弊后確定。肺癌的藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療〔EGFR-TKI治療〕。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反響、生活質(zhì)量及患者意愿，防止治療過度或治療缺乏。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反響，并酌情調(diào)整藥物和〔或〕劑量。化療的適應(yīng)證PS評(píng)分≤2〔附件6，ZPS評(píng)分，5分法〕，重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療：含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療根底上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件7。對(duì)一線治療到達(dá)疾病控制〔CR+PR+SD〕的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療：可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑〔EP/EC〕與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。小細(xì)胞肺癌〔SCLC〕的藥物治療局限期小細(xì)胞肺癌〔II-III期〕推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌〔IV期〕推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵怠睮P〕或加伊立替康〔IC〕。二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓?lì)患者參加新藥臨床研究肺癌化療的原那么KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原那么上不宜化療。肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。肺癌化療的原那么在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反響達(dá)3-4級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。必須強(qiáng)調(diào)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化。必須掌握化療的根本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測(cè)血常規(guī)?；煹寞熜гu(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌的治療Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體〔EGFR〕是否突變的檢測(cè)，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療Ⅳ期肺癌的全身治療EGFR敏感突變的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。對(duì)EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，如果功能狀態(tài)評(píng)分為PS=0～1，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對(duì)PS>2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。評(píng)分為PS>2的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最正確支持治療。小細(xì)胞肺癌分期治療模式肺癌診療流程以手術(shù)