上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院OSCE考試病史問診

2—般項(xiàng)目5’：您好，我是您的床位醫(yī)生，需要了解下您的情況。請(qǐng)問您叫什么名字？性別？多大年紀(jì)?（今年多大啦？）是少數(shù)民族嗎？家住哪里？是上海本地人嗎？做什么工作的？2現(xiàn)病史：50’疾病名稱起病5’主要癥狀特點(diǎn)10’病因與誘因10’病情發(fā)展演變10’伴隨癥狀5’排除、鑒別上消化道出血您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（嘔血黑便）嘔血的量有多少？是什么顏色的？黑便的次數(shù)？量？顏色是什么樣的？有消化道潰瘍，肝硬化等疾病的病史嗎？之前吃過什么？有沒有情緒緊張？外傷？嘔血一共幾有無頭暈心悸，有無咳嗽咳次？當(dāng)中有緩乏力，肢體冷，痰？呼吸困解嗎？怎么緩心率加快，面色難？有無腹痛解？蒼白，發(fā)熱？腹瀉惡心？有無使用動(dòng)物血或鐵劑？有無口腔，鼻腔出血？糖尿病您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（二多一少.并發(fā)癥：眼病，腎病，酮癥酸中毒）一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所，每次尿的多嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦了多少斤之前體重多少？有沒有高糖飲食？有沒有經(jīng)常運(yùn)動(dòng)或者體力活動(dòng)？多尿多食多飲消瘦的癥狀有無加重？眼睛看東西怎么樣？有沒有皮膚瘙癢？呼氣中有沒有爛蘋果味？全身代謝紊亂（有無體力減退，心悸氣促，食欲減退，惡心嘔吐腹脹，尿頻尿急尿痛）有無咳嗽咳痰，呼吸困難？有無腹痛腹瀉惡心嘔吐？有無頭暈心悸？有沒有胰腺，肝臟方面的疾??？有沒有服用過皮質(zhì)激素類的藥物？有沒有情緒緊張？應(yīng)激？有沒有月經(jīng)紊亂？心絞痛您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（發(fā)作性胸痛，有緩解）發(fā)作性胸痛在什么部位？是什么樣的痛？持續(xù)多長時(shí)間？胸痛之前有沒有什么特殊的胸痛的發(fā)展是怎么樣的，有緩除了胸痛之外有沒有其它癥有沒有頭暈，腹痛，嘔吐，咳嗽，事？（體力勞動(dòng)，解嗎？怎么緩狀？（心悸，焦咳痰，呼吸困情緒波動(dòng)）解？發(fā)作的頻率？慮，皮膚冷，出汗？）難？闌尾炎您哪里不舒服？何時(shí)何地右下腹痛開始在哪里，有轉(zhuǎn)移有沒有飯后運(yùn)腹痛是持續(xù)性的還是間斷性有沒有惡心嘔吐，腹脹，厭以前有沒有消化道潰瘍史？

何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）嗎？轉(zhuǎn)移過程大概有多久？腹痛是持續(xù)性的還是間斷性的？是什么樣的痛？有多痛？動(dòng)？有沒有過腸道蛔蟲感染？有沒有糞石還是結(jié)石？的？有緩解嗎？怎么緩解？食？有沒有發(fā)熱？體溫最高到多少？有感覺心跳的快嗎？有沒有停經(jīng)史？有無血尿？絞痛？結(jié)石史？膽囊炎您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（右上腹痛）腹痛的部位在哪?有沒有放射到右肩背？是什么樣的痛？絞痛還是脹痛？有多痛？腹痛發(fā)作前在干什么？有沒有進(jìn)食油膩脂肪？還是在睡覺？有沒有膽囊結(jié)石？腹痛持續(xù)時(shí)間多久了？中間有緩解嗎？怎么緩解？有無惡心嘔吐？有無發(fā)熱？體溫最高多少？有無皮膚瘙癢？有沒有人說你眼球發(fā)黃有無右下腹等其他部位疼痛？有無腹脹，肛門停止排便排氣？有無消化道潰瘍史？有無停經(jīng)史？有無血尿？腸梗阻您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（痛葉脹閉）腹痛是什么樣近幾年有沒有腹痛持續(xù)了多久？有沒有過緩解？緩解的間期一般多久，有沒有逐漸縮短？腹痛有沒有感覺明顯加重？或者變成持續(xù)性？嘔吐頻繁嗎？腹脹有加重嗎？痛吐脹閉腹痛有沒有轉(zhuǎn)移？有無右下腹等其他部位疼痛？有無消化道潰瘍史？有無停經(jīng)史？有無血尿？的？有多痛，是做過手術(shù)？持續(xù)的還是陣食欲下降發(fā)的？持續(xù)多有沒有感染過久了？在什么部位？嘔出來蛔蟲？有無發(fā)熱？體溫最高多少？的東西是什么有沒有腸道腫瘤？樣的？從什么時(shí)間開始嘔吐有無腹瀉？的，嘔吐的頻率？腹脹是什么時(shí)候開始的？一直持續(xù)嗎？什么時(shí)候開始沒有排便排氣的？如果有排便，糞便是什么顏色的？有沒有疝？有沒有長期便秘？有沒有膽道結(jié)石？最近有沒有得過急性腸炎？或者中毒？異位妊娠您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？突發(fā)腹痛，XX流血，停經(jīng)停經(jīng)了嗎？停經(jīng)多長時(shí)間？XX不規(guī)則出血是什么時(shí)候？量多少？什么顏色？是什么樣的？腹痛從什么時(shí)您有沒有過慢性輸卵管炎？采取什么方式避孕？有沒有進(jìn)行過輔助生殖技術(shù)？腹痛是持續(xù)性的嗎？持續(xù)多久？有沒有加重或者緩解？加重或緩解的因素是什么？有沒有出現(xiàn)面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感有沒有發(fā)熱？體溫最高多少？有沒有出現(xiàn)面色蒼白，四肢冷，脈搏快的感覺？有沒有惡心嘔吐？腹脹腹瀉？腹痛有無轉(zhuǎn)移？有無卵巢囊腫病史？有無子宮內(nèi)膜異位癥病史？有沒有過不潔性生活史？

候開始？突發(fā)的還是逐漸發(fā)生的？在哪里？單側(cè)還是雙側(cè)？持續(xù)多久？什么樣的痛？有多痛？有沒有向肩胛部放射？覺？子宮肌瘤您哪里不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（經(jīng)量增多經(jīng)最早的癥狀是什么？持續(xù)時(shí)間多久了？以前月經(jīng)量多少，經(jīng)期多長？現(xiàn)在呢？月經(jīng)什么顏色的？腹部的包塊在什么位置？大小能感覺到嗎？大小有變化嗎？癥狀持續(xù)了多久了？出現(xiàn)癥狀之前有什么特殊的事情或者誘因嗎？癥狀是怎么樣演變的？有沒有加重或者緩解？加重或緩解的因素是什么？有沒有感覺頭暈，乏力，心悸，面色嘴唇發(fā)白？壓迫癥狀：有沒有尿頻尿急，排尿困難？有沒有下腹部墜脹，便秘？有沒有腰酸背痛？有沒有嘔吐，發(fā)熱，急性腹痛？有無停經(jīng)史？早孕反應(yīng)？有無腹痛？有無痛經(jīng)史？有無絕經(jīng)后XX出血？不規(guī)則XX流血？期延長，腹部包塊，壓迫癥狀）肺炎寶寶有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？（發(fā)熱，咳嗽,發(fā)熱從什么時(shí)候開始？體溫最高多少？咳嗽是劇烈的還是輕咳？單聲還是連續(xù)？有無雞鳴樣吼聲？無痰還是有痰？痰是什么樣的？氣促是什么時(shí)候出現(xiàn)的？之前是不是有過感冒??？家里人是不是有人感冒？是不是去了人多的地方？咳嗽在什么時(shí)候最重？持續(xù)性的還是間斷性的？有沒有緩解？緩解因素？體溫是怎么樣變化的？除了這些還有沒有別的癥狀？有無發(fā)紺？鼻翼煽動(dòng)？呼吸困難？心率突然很快？面色蒼白？少尿或無尿？煩躁嗜睡？腹痛腹瀉？惡心嘔吐？有無喘息？有無異物吸入史？有無結(jié)核接觸史？氣促,濕鑼音）新生兒黃疸寶寶有什么不舒服？何時(shí)何地何種情況？突然發(fā)生的還是逐漸發(fā)生的？黃疸是什么時(shí)候出現(xiàn)的？母親和胎兒的血型分別是什么？有沒有服用過什么藥物？比如磺胺？有沒有新生兒肝炎？膽道閉鎖？黃疸從什么時(shí)候開始的？持續(xù)性了多久？有沒有加重？加重或者緩解的因素？除了這些還有沒有別的癥狀？？這次之前有去醫(yī)院看過嗎？哪家醫(yī)院？做了什么檢查？診斷結(jié)果是什么？吃了什么藥？效果怎么樣?生病以后，您覺得食欲怎么樣？大小便還正常嗎？睡眠好不好？體重有沒有改變？2既往史5’：傳染病、外傷、過敏及與現(xiàn)病史有關(guān)疾?。阂陨衔伊私饬四@次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過去的身體情況，總的來說怎么樣？得過什么大病沒有？得過肝炎結(jié)核傷寒等傳染病沒？以前動(dòng)過手術(shù)沒？有沒有什么外傷？有食物藥物過敏嗎，比如青霉素？有接種過疫苗嗎？2系統(tǒng)回顧10’u呼吸、有無咳嗽咳痰？咯血？呼吸困難？胸痛？U消化、有無嘔吐？嘔血？黑便？便血？U循環(huán)、有無心悸？心前區(qū)疼痛？水腫？少尿？U泌尿、有無尿頻尿急尿痛？尿色？尿量？U造血、有無乏力？頭暈眼花？耳鳴？心悸？瘀點(diǎn)瘀斑？U內(nèi)分泌、有無怕熱？食欲異常？多渴？多尿？U神經(jīng)、有無頭痛？嗜睡？感覺運(yùn)動(dòng)異常？U肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)腫痛？外傷？2個(gè)人史5’職業(yè)習(xí)慣、工作條件、嗜好：（出生在什么地方？一直在那生活嗎？）（工作環(huán)境怎么樣？）平時(shí)吸煙飲酒嗎，多少年了，每日各多少？兒科的話包括：平史：母親是第幾胎第幾產(chǎn)？出生體重？分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)，過期產(chǎn)？生產(chǎn)方式？有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評(píng)分？喂養(yǎng)史：母乳還是人工或者混合？何種乳品？配置方法？哺乳次數(shù)？斷奶時(shí)間？添加輔食時(shí)間？品種及數(shù)量？有無挑食，偏食，零食？生長發(fā)育史：體重，身高，前囟關(guān)閉時(shí)間，乳牙萌出時(shí)間，何時(shí)抬頭，會(huì)笑，獨(dú)坐，走路？何時(shí)叫爸爸媽媽？學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)？2月經(jīng)史/婚育史5’初潮年齡、經(jīng)期、性周期、末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡；婚、育、產(chǎn)情況：（現(xiàn)在還有月經(jīng)沒，什么時(shí)候沒的？）平時(shí)月經(jīng)規(guī)則嗎？初潮是什么時(shí)候？多長時(shí)間來一次？一次多長時(shí)間干凈？最近一次是什么時(shí)候？月經(jīng)量怎么樣？什么顏色？平時(shí)有無痛經(jīng)，有無白帶增多？2家族史5’父母、兄弟、姐妹、子女的健康與疾?。憾啻竽挲g結(jié)的婚，家庭生活挺好唄，你愛人身體怎么樣，幾個(gè)孩子，孩子們身體怎么樣，您的父母呢？（如果不在多大年齡去世的，什么病。）家里有什么遺傳疾病嗎，比如高血壓，糖尿病什么的？2檢查報(bào)告5’對(duì)體格檢查報(bào)告、一般/特殊檢查報(bào)告的詢問

病種診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則上消化道出血l主訴：嘔血，黑便，l查體：失血性周圍循環(huán)衰竭l輔助檢查：糞便隱血+,HblRBC1l呼吸道出血l口，鼻，咽喉部出血l進(jìn)食引起的黑便l下消化道出血l一般急救措施l積極補(bǔ)充血容量l止血措施（手術(shù)，內(nèi)鏡，介入）糖尿病l主訴：l查體：l輔助檢查：空腹血糖＞7.0mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖＞11.1mmol/Ll繼發(fā)性和特異性糖尿?。卓?，Cushing，嗜銘細(xì)胞瘤）lI型、II型糖尿病l單純肥胖l糖尿病教育l飲食治療l運(yùn)動(dòng)療法l口服降糖藥l血糖監(jiān)測心絞痛l主訴：發(fā)作性胸痛l查體：心率f,血壓f,焦慮，膚冷，出汗l輔助檢查：EKGl心肌梗死，心臟神經(jīng)癥，重度主動(dòng)脈瓣狹窄l肺炎，肺栓塞，氣胸l消化性潰瘍l肋間神經(jīng)痛l一般治療l藥物治療（硝酸甘油等）l經(jīng)皮冠脈介入術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)l運(yùn)動(dòng)鍛煉療法闌尾炎l主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛l查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，Rovsingsign,腰大肌實(shí)驗(yàn)陽性l輔助檢查：白細(xì)胞fl胃十二指腸潰瘍穿孔l婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉飈右側(cè)輸尿管結(jié)石l急性腸系膜淋巴結(jié)炎l禁食，補(bǔ)液，抗生素治療l完善各項(xiàng)術(shù)前檢查（常規(guī)檢查和特殊檢查）l急癥行連續(xù)硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)膽囊炎l主訴：脂肪餐后右上腹部劇烈絞痛l查體：Murphy征陽性l輔助檢查：白細(xì)胞f，總膽f超聲膽囊增大，囊壁增厚l胃十二指腸急性穿孔l急性闌尾炎l急性胰腺炎lAOSCl急性腸梗阻l禁食，解痙，注意一般情況（神智，呼吸，血壓）l對(duì)癥治療（抗休克，糾正水，電解質(zhì)紊亂，抗感染）l手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)腸梗阻l主訴：痛吐脹閉l查體：脫水，腸型和蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音+，腹部壓l急性胰腺炎l輸尿管結(jié)石l胃腸減壓l糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平

痛或腹膜刺激征l輔助檢查：電解質(zhì)紊亂，腹部平片氣脹腸襻，液平l機(jī)械性VS動(dòng)力性l單純性VS狡窄性衡l抗感染l手術(shù)治療：解除梗阻或腸切除術(shù)異位妊娠l主訴：停經(jīng)，腹痛，XX出血，休克l查體：壓痛，反跳痛，包塊，XX出血，宮頸舉痛，子宮漂浮感l(wèi)輔助檢查：B超，妊娠試驗(yàn)hCG+,腹腔穿刺出陳舊性不凝血l流產(chǎn)l黃體破裂l卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)l卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂l急性盆腔炎l急性闌尾炎l一般治療，對(duì)癥治療，注意觀察生命體征l緊急處理大量內(nèi)出血：輸卵管切除術(shù)l藥物治療：甲氨蝶吟子宮肌瘤l主訴：經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，下腹部包塊，壓迫癥狀l查體：腫塊，子宮增大l輔助檢查：B超，宮腔鏡l妊娠子宮l卵巢腫瘤l子宮腺肌病l子宮惡性腫瘤