常見眩暈疾病的診治

常見眩暈疾病的診治12/30/202312/30/2023眩暈（vertigo）主要是以發(fā)作性的，客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾的一種感覺（運(yùn)動幻覺）；頭暈（dizziness）主要是以在行立起坐臥等運(yùn)動或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺；頭昏（giddiness）主要是以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊糊不清晰的一種感覺。12/30/2023眩暈的受損靶器官是主管轉(zhuǎn)體等運(yùn)動中平衡功能的內(nèi)耳迷路半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭投射區(qū)間的神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)人為因素（如自動轉(zhuǎn)體或半規(guī)管功能試驗等）或病變導(dǎo)致功能過強(qiáng)、下降或兩側(cè)失對稱，并超出了大腦調(diào)控能力時，將引起眩暈發(fā)作。頭暈的受損靶器官分別（或同時）是本體感覺、視覺、耳石覺（主管靜態(tài)和直線運(yùn)動中的平衡功能）等相關(guān)（主要是神經(jīng)）系統(tǒng)，由于這些單一或多系統(tǒng)外周感覺神經(jīng)的信息傳入失真或（和）不一致，并超過了大腦的調(diào)控能力時，所引起的一種自身搖晃不穩(wěn)感。頭暈僅在運(yùn)動或視物之中出現(xiàn)或加劇，一旦活動或視物停止，靜坐、靜臥或閉眼后，癥狀可自動減輕或消失。頭昏的受損靶器官是主管人類高級神經(jīng)活動的大腦皮質(zhì)，由多種器質(zhì)性、功能性疾病或長期腦力過勞等導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能（興奮性、抑制性以及二者相互轉(zhuǎn)換和誘導(dǎo)的靈活性等）的整體弱化，所引起的一種持續(xù)性頭腦昏昏沉沉和不清晰的感覺。12/30/2023眩暈是臨床最常見的癥狀之一Brown報道占門診常見癥狀的第2位Smith報道占門診常見癥狀的第3位Anderson老年人50-60%有眩暈癥狀，眩暈占老年門診的81-91%12/30/2023腦血管供血不足、椎基底動脈供血不足、頸性眩暈診斷泛濫！??！《眩暈診治專家共識》中華神經(jīng)科雜志，2010；43(5):369-374過分依賴藥物治療，未重視手法復(fù)位和前庭康復(fù)訓(xùn)練。12/30/2023診斷眩暈——病史最重要Themostimportantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.Historyisking.12/30/2023問診內(nèi)容——六問性質(zhì)：眩暈？頭暈？頭昏？持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？發(fā)作次數(shù)：首次？反復(fù)發(fā)作？伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)失調(diào)、飲食嗆咳、偏癱麻木？既往史：中耳炎？高血壓、糖尿?。科^痛？感染史？服藥史？12/30/2023持續(xù)時間最重要數(shù)秒：良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)、外淋巴瘺、上半規(guī)管骨裂(SSCD)數(shù)分鐘：后循環(huán)TIA數(shù)十分鐘-數(shù)小時：梅尼埃病(MD)數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)炎(VN)、迷路炎、后循環(huán)梗死、突聾伴眩暈、多發(fā)性硬化(MS)持續(xù)性：頭昏（非眩暈）前庭性偏頭痛（可變：數(shù)秒-數(shù)天）前庭陣發(fā)癥（VP）12/30/2023其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)缺血、梅尼埃病行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害頭位改變（重力方向）：良性發(fā)作性位置性眩暈轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、上半規(guī)管骨裂

特定場合、應(yīng)激：精神源性激素改變：前庭性偏頭痛12/30/2023發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭陣發(fā)癥、梅尼埃病、前庭性偏頭痛首次發(fā)作（呈持續(xù)性）：前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)缺血12/30/2023前庭神經(jīng)傳入和傳出通路：前庭周圍前庭中樞前庭眼反射前庭脊髓內(nèi)外側(cè)束前庭網(wǎng)狀束自主神經(jīng)眼球運(yùn)動眼震傾斜斜頸惡心嘔吐前庭小腦四肢軀干頸肌張力病因臨床表現(xiàn)12/30/2023眩暈病人的體格檢查前庭眼反射（VOR）和眼球運(yùn)動——甩頭試驗VOR抑制試驗自發(fā)性眼震誘發(fā)性眼震（Dix-Hallpike/Rolltest、凝視誘發(fā)性眼震、搖頭試驗）平滑追蹤掃視12/30/2023異常的右向甩頭試驗異常的VOR抑制眩暈病人的體格檢查12/30/2023平滑追蹤的檢查異常的平滑追蹤眩暈病人的體格檢查12/30/2023掃視的檢查小腦疾病所致掃視過度眩暈病人的體格檢查12/30/2023前庭脊髓反射——直線行走

Romberg、TandemRomberg星跡步態(tài)試驗、原地踏步試驗(Fukuda試驗)眩暈病人的體格檢查12/30/2023診斷眩暈——輔助檢查最次要前庭功能檢查：變溫試驗、電測聽、前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)等）影像學(xué)檢查：頭顱MRI、顳骨CT等12/30/2023上海長征醫(yī)院眩暈專病門診一年1783例疾病分類統(tǒng)計12/30/2023常見反復(fù)發(fā)作的眩暈疾病良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）前庭性偏頭痛（MV）梅尼埃病（MD）前庭陣發(fā)癥（VP）12/30/2023良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）特征：體位改變后、短暫眩暈發(fā)作潛伏期：1-5秒向地扭轉(zhuǎn)向上性眼震短暫性：8-40秒疲勞性：多次可減輕互換性：躺下、坐起均有最常見的體位置變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身Dix-Hallpike試驗、平臥側(cè)頭試驗（RollTest）12/30/2023BPPV治療——手法復(fù)位后半規(guī)管BPPV——EpleySemont水平半規(guī)管BPPV——BarbecueGufoni12/30/2023左向懸頭位的Dix-Hallpike試驗Epley手法治療左后半規(guī)管BPPV12/30/2023前庭陣發(fā)癥（VP）特征：安靜時、短暫眩暈反復(fù)發(fā)作短暫（數(shù)秒-數(shù)分鐘）反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）刻板（每次發(fā)作類似）請排除驚恐發(fā)作！12/30/2023VP治療——抗癲癇藥卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁藥物治療無效可微血管解壓手術(shù)12/30/2023梅尼埃病（MD）特征：聽力波動性下降臨床主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的四聯(lián)征：眩暈、耳鳴、耳聾、耳脹電測聽：感音性聽力下降12/30/2023MD治療——無特效治療+階梯治療發(fā)作期——脫水劑+對癥治療間歇期——低鹽飲食（＜2g/日）大劑量倍他司汀脫水劑（速尿、雙克等）化學(xué)迷路切除：鼓室內(nèi)注射慶大霉素手術(shù)治療12/30/2023A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項以下特性的頭痛：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時B.僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項B或C（偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛表現(xiàn)）C.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷肯定的MV很可能的MV前庭性偏頭痛（MV）特征：偏頭痛癥狀/體征（最無特異性）12/30/2023MV治療——尚無RCT（借鑒偏頭痛）急性期——非那根安定曲坦類及其他止痛藥緩解期——丙戊酸普萘洛爾氟桂利嗪阿米替林12/30/2023眩暈首次發(fā)作且呈持續(xù)性前庭神經(jīng)炎（VN）后循環(huán)缺血（PCI）12/30/2023前庭神經(jīng)炎（VN）特征：急性、單側(cè)前庭功能減弱單向水平略帶扭轉(zhuǎn)的眼震，快向指向健側(cè)甩頭試驗陽性12/30/2023左側(cè)前庭神經(jīng)炎異常的左向甩頭試驗12/30/2023VN治療——激素強(qiáng)的松（1mg/kg/d×5d后減量）OtoNeuroto2008;29:368-374不主張加用抗病毒治療嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練12/30/2023后循環(huán)缺血特征：伴其他腦干/小腦癥狀體征前循環(huán)卒中即使累及前庭通路，常不影響兩側(cè)前庭張力，不會出現(xiàn)明顯眩暈癥狀小腦小結(jié)、絨球、前庭神經(jīng)核及其REZ部位的損害可導(dǎo)致兩側(cè)前庭神經(jīng)核處張力失衡，可產(chǎn)生眩暈癥狀Dizziness（眩暈）Dysphagia（吞咽困難）Dysarthria（構(gòu)音障礙）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）Dropattack（跌倒發(fā)作）Diplopia（復(fù)視）6D越多PCI12/30/2023根據(jù)體格檢查區(qū)分周圍、中樞性眩暈周圍中樞