骨科脊柱側(cè)彎個案護(hù)理

脊柱側(cè)彎個案護(hù)理01020304一般資料主訴及現(xiàn)病史術(shù)前檢查及陽性體征診斷05060708治療護(hù)理記錄護(hù)理診斷及措施出院指導(dǎo)一般資料姓名：XXX性別：男年齡：11歲病案號：786979入院時間：2017-06-2813:09主訴及現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)后背彎曲6年余。簡要病史：入院前6年余家長無意識中發(fā)現(xiàn)患兒后背稍彎曲，無任何不適，就診于淮南市人民醫(yī)院，行X片檢查（具體不詳），醫(yī)師建議先觀察定期復(fù)查，每年復(fù)查一次，共復(fù)查5-6次。入院前4年余因患兒后背彎曲較前明顯，就診于合肥市人民醫(yī)院，行CT檢查（具體不詳），因患兒年齡小風(fēng)險大未予手術(shù)治療，醫(yī)生建議定期復(fù)查。入院前8月去合肥市人民醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生建議去南京鼓樓醫(yī)院就診，遂就診于南京鼓樓醫(yī)院，因患兒漏斗胸較重，手術(shù)風(fēng)險大，醫(yī)生建議去上海復(fù)旦醫(yī)院就診，遂就診于上海復(fù)旦醫(yī)院，行X片、CT等檢查（具體不詳），因患兒漏斗胸較重，手術(shù)風(fēng)險大，建議去北京兒童醫(yī)院就診，入院前2月余就診于我院門診，今日為進(jìn)一步診治收入我院。患兒自發(fā)病以來，無頭暈、氣短、心悸等不適，神志清、精神可，食欲睡眠可，大小便正常。

臨床表現(xiàn)及陽性體征胸廓畸形脊柱不直，剃刀背明顯

臨床表現(xiàn)及陽性體征胸部CT平掃＋重建像：雙肺支氣管血管束增多，心影略受壓。脊柱側(cè)彎，椎體及肋骨未見明顯畸形變。胸廓畸形，胸廓前后徑不規(guī)則變窄，胸骨下端與脊柱前緣最近距離為2.5cm，與此同層面胸廓左右徑23.7cm。脊柱正側(cè)位：片內(nèi)脊柱以下胸段為中心左凸側(cè)彎明顯并后凸，椎體旋轉(zhuǎn)，多發(fā)脊柱形態(tài)不規(guī)則，胸骨下段凹陷，雙側(cè)肋骨走形不對稱。診斷脊柱側(cè)彎漏斗胸治療2017-07-05在全麻下行頭部Halo環(huán)固定術(shù)2017-08-08在全麻下行脊柱側(cè)彎后路矯形內(nèi)固定術(shù)護(hù)理記錄2017-06-2813:09患兒入院，患兒T:36.5℃P:97次/分R:21次/分血壓：97/65mmgh病史:發(fā)現(xiàn)后背彎曲6年余，診斷:脊柱側(cè)彎，漏斗胸，治療:完善術(shù)前化驗、檢查，擇期手術(shù)，化驗:已取血送檢結(jié)果已回，未見異常，飲食:兒童飯，護(hù)理:二級護(hù)理語言交流正常，四肢活動、大小便無異常，墜床/跌倒評估9分，已采取防止術(shù)前感染、安全意外發(fā)生的相關(guān)措施，入院宣教已做，患兒及其家長已理解。護(hù)理記錄

2017-07-0512:20患兒在行全麻下頭環(huán)固定術(shù)，于12時50分回病房，患兒T:36℃P:88次/分R:20次/分血壓：92/43mmgh血氧：98%，現(xiàn)患兒意識清醒,四肢活動好，頭環(huán)固定好，針孔清潔，留置針在右手，無紅腫、滲出，標(biāo)識清楚，壓瘡評分22分，已采取防皮膚壓傷安全保護(hù)措施。靜點營養(yǎng)合劑順利，未見不適。護(hù)理記錄

2017-08-0822:00患兒在全麻下行脊柱側(cè)彎后路矯形固定術(shù)，遵醫(yī)囑患兒術(shù)畢由手術(shù)室轉(zhuǎn)入PICU，患兒入院時日常生活能力評定為10分，已審核。護(hù)理記錄

2017-08-11

14:05患兒于14時05分，由picu科轉(zhuǎn)入，患兒T:36.4℃P:88次/分R:20次/分血壓：110/80mmgh血氧：98%，日常生活能力評定量表評分0分，患兒頭部敷料干潔，背部傷口敷料可見陳舊性滲血，帶入背部傷口引流管固定好，負(fù)壓引流暢，呈血性，標(biāo)識清楚，帶入留置針位于左頸、左肘、左手，無紅腫、滲出，標(biāo)識清楚，止痛泵輸注完畢已拔除，右肘留置針、左腕部動脈針已拔除，帶入胃管固定好，暢，標(biāo)識清楚，帶入尿管固定好，引流暢，標(biāo)識清楚，呈黃色，患兒眼部周圍皮膚可見破損結(jié)痂，已告知醫(yī)生。護(hù)理記錄

2017-08-1115：00遵醫(yī)囑繼續(xù)泵維PICU帶入枸櫞酸芬太尼注射液1mg+氯化鈉注射液30ml，剩余液量48ml，速度為1ml/h；泵維帶入碳酸氫鈉注射液3g+葡萄糖注射液450ml+氯化鈉注射液90ml，剩余液量520ml，速度為25ml/h。遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管、傷口引流管及胃管，過程順利，未見不適，背部傷口敷料干燥、清潔。護(hù)理記錄2017-08-1119：30患兒自述憋悶，血氧飽和度為92%，自述痰液粘稠，遵醫(yī)囑給予經(jīng)口鼻吸痰一次。遵醫(yī)囑給予面罩吸氧，患兒呼吸困難好轉(zhuǎn)，血氧于面罩吸氧下95％。繼續(xù)觀察生命體征變化。護(hù)理記錄2017-08-1310：00患兒T:36.4℃P:117次/分R:25次/分血壓：116/75mmgh血氧：100%，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧，頭部敷料干潔，背部傷口敷料干燥，清潔，雙下肢活動好?；純貉鄄恐車つw可見破損結(jié)痂。遵醫(yī)囑給予左右交替臥位，皮膚無壓傷。留置針位于左頸、左肘、左手，無紅腫、滲出，標(biāo)識清楚，枸櫞酸芬太尼注射液持續(xù)泵維，速度為1ml/h；昨日碳酸氫鈉注射液泵維完畢，今日遵醫(yī)囑繼續(xù)泵維碳酸氫鈉注射液，速度為25ml/h，未見不適?；純喝煳磁糯蟊?，遵醫(yī)囑給予開塞露通便后排便1次。護(hù)理記錄

2017-08-1610:00患兒T:36.4℃P:92次/分R:20次/分，頭部傷口已結(jié)痂，背部傷口敷料干燥，清潔，雙下肢活動好。眼部周圍皮膚可見破損結(jié)痂。遵醫(yī)囑給予左右交替臥位，已按時翻身，皮膚無壓傷。留置針位于左手。遵醫(yī)囑靜點抗生素過程順利，未見不適。護(hù)理記錄

2017-08-1810:00患兒T:36.4℃P:88次/分R:20次/分，頭部傷口已結(jié)痂，背部傷口敷料干燥，清潔，雙下肢活動好。眼部周圍皮膚可見破損結(jié)痂。遵醫(yī)囑給予左右交替臥位，已按時翻身，皮膚無壓傷。遵醫(yī)囑今日出院，左手留置針已拔除，出院指導(dǎo)已做，患兒家長已理解。護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-06-2814:05焦慮：與環(huán)境改變，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2日內(nèi)患兒消除焦慮感1評估患者產(chǎn)生焦慮的原因及程度。2選擇患兒病情穩(wěn)定，環(huán)境安靜時向患兒解釋其現(xiàn)在情況。3給患兒提供一些本疾病的成功案例。4創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。2017-06-3014:00患兒焦慮感減輕護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-07-0512：50潛在并發(fā)癥-牽引針孔感染：與局部感染有關(guān)牽引期內(nèi)患兒如若出現(xiàn)感染及時發(fā)現(xiàn)，并配合醫(yī)生治療1指導(dǎo)患兒及其家屬預(yù)防針眼感染的基本知識：（1）保持牽引針眼干燥、清潔。（2）發(fā)現(xiàn)牽引針向一側(cè)偏移，切不可隨手將牽引針推送回位，以免感染。（3）針眼面有痂皮覆蓋者，術(shù)后三日內(nèi)，不需去除，以免破壞保護(hù)層。2針眼處不需覆蓋任何敷料，每天用苯扎氯銨溶液噴射消毒三次。2017-08-0810:00患兒未出現(xiàn)牽引針孔感染護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-08-1114:05疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)3日內(nèi)患兒自述疼痛減輕1評估患兒疼痛的原因及程度。2協(xié)助患兒取舒適體位，以減少和限制增加疼痛的因素。3疼痛較輕時指導(dǎo)并幫助患兒轉(zhuǎn)移注意力，如：聽音樂、看視頻。4合理使用止痛劑，遵醫(yī)囑給予枸櫞酸芬太尼注射液1mg+氯化鈉注射液30ml，泵維速度為1ml/h，注意觀察不良反應(yīng)。2017-08-1414:05患兒三日內(nèi)自述疼痛減輕護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-08-1114:05有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床有關(guān)住院期間患兒不發(fā)壓瘡1評估發(fā)生壓瘡的危險程度。2避免局部長時間受壓，定時翻身（每1-2小時翻身一次）。3移動患者軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，避免拖、拉、推，以免加重肢損傷或擦傷皮膚。4保持皮膚清潔及床單位干潔，正確實施按摩等措施促進(jìn)局部血液循環(huán)（如有皮膚發(fā)紅部位，禁止按摩）。2017-08-1810:00住院期間患兒未發(fā)生壓瘡護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-08-1114:05潛在并發(fā)癥-肺部感染住院期間患兒發(fā)生肺部感染科及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生治療1每日三次開窗通風(fēng)，保持病室空氣清新。2遵醫(yī)囑給予抗炎藥物抗炎：注射用鹽酸萬古霉素0.5g；注射用鹽酸頭孢吡肟1750mg。3鼓勵患兒多飲水，清淡飲食，少食多餐。2017-08-1810:00住院期間患兒發(fā)生肺部感染及時抗炎治療，出院前康復(fù)護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-08-1114:05知識缺乏：缺乏本疾病脊柱側(cè)彎相關(guān)的知識出院前患兒及家屬可掌握康脊柱側(cè)彎表淺的相關(guān)知識1評估患兒知識缺乏程度，理解能力及文化水平。2讓家屬共同參與。3指導(dǎo)患兒對脊柱側(cè)彎康復(fù)相關(guān)知識，如：發(fā)放宣教單，觀看宣教視頻。2017-08-1810:00出院前患兒及家屬可完全掌握脊柱側(cè)彎表淺的相關(guān)知識護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-08-1114:05清理呼吸道無效：與痰液粘稠不能有效咳出有關(guān)3日內(nèi)患兒可自主排痰1評估患兒痰液粘稠原因及程度2鼓勵患兒多飲水。3遵醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入4加強呼吸道護(hù)理：（1）翻身叩背（2）遵醫(yī)囑給予吸痰，霧化吸入bid（吸入用布地奈德溶液，吸入用異丙托溴銨溶液）。2017-08-1414:053日內(nèi)患兒可自主排出痰液護(hù)理診斷及措施日期/時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2017-08-1310:00排便異?！忝兀号c術(shù)后長期臥床，排便環(huán)境改變有關(guān)依據(jù)：患兒三天未排便患兒在給予開塞露肛注后30min可排便1患兒便秘原因及程度。2術(shù)前三天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便的訓(xùn)練，建立正常排便總則。3攝取充足的水分，多食用含粗纖維的食物，有便意時及時排空、勿憋大便。4發(fā)生便秘，可遵醫(yī)囑給予開塞露10-20ml肛注，輔助排便。2017-08-1310:30患兒開塞露肛注后30分鐘可排便出院指導(dǎo)飲食:普食，高蛋白飲食、高維生素飲食限制飲食：禁食辛辣刺激