傳染病學(xué)-H7N9禽流感

H7N9禽流感主要內(nèi)容人禽流感基本知識流行概況臨床表現(xiàn)及治療預(yù)防控制措施2禽流感知識禽流感是禽流行性感冒的簡稱，是由甲型流感病毒引起的禽類傳染性疾病，容易在鳥類（尤其是雞）之間引起流行，過去在民間稱作雞瘟。禽類感染后死亡率很高。甲型流感依據(jù)流感病毒特征可分為ＨxＮx共135種亞型，H7N9亞型禽流感病毒是其中的一種，既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，從

未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況3什么是人感染高致病性禽流感？禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類高致病性禽流感是由H5和H7亞毒株（以H5N1和H7N7為代表）引起的疾病。高致病性禽流感因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動物衛(wèi)生組織列為A類動物疫病.人感染高致病性禽流感在《傳染病防治法》中規(guī)定按甲類傳染病采取預(yù)防、控制措施的乙類傳染病。4病原體■人感染H7N9禽流感病毒：

正粘病毒科、甲型流感病毒屬單股負(fù)鏈RNA病毒外膜蛋白--血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）根據(jù)HA、NA抗原：H1～H16，N1～N9亞型80–120nm5可感染人的禽流感病毒亞型H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3H7N9：HA來源于H7N3NA來源于H7N96個內(nèi)部基因H9N267主要內(nèi)容人禽流感基本知識流行概況臨床表現(xiàn)及治療預(yù)防控制措施8高致病性禽流感的流行現(xiàn)狀1997年，在我國的香港地區(qū)，高致病性禽流感病毒H5N1型導(dǎo)致了18人感染，6人死亡，首次證實(shí)高致病性禽流感可以危及人的生命。2003年2月，香港兩人感染H5N1禽流感病毒，1人死亡。2003年2月28日，荷蘭暴發(fā)H7N7型禽流感疫情。至4月，病毒感染800多家雞場1100萬只雞。83人感染，一名男子死亡。2004年1月，世界衛(wèi)生組織確認(rèn)泰國和越南11人感染H5N1禽流感病毒，其中8人死亡，但未發(fā)現(xiàn)人際傳染。2004年4月6日，加拿大兩名養(yǎng)雞工人出現(xiàn)感冒癥狀，被確診為感染H7N3禽流感病毒。9高致病性禽流感的流行現(xiàn)狀2004年8月，越南再添三人死于H5N1病毒感染。2004年12月，世界衛(wèi)生組織報告了自9月初以來越南的首例人感染H5N1病毒病例。2005年1月至2月，越南新發(fā)13例人感染禽流感病例，其中12人死亡。2005年11月7日，印度尼西亞已確認(rèn)9起人感染H5N1病例，其中5例死亡10WHO20131220對H7N9的總結(jié)On31March2013,thepublichealthauthoritiesofChinareportedthreecasesoflaboratoryconfirmedhumaninfectionwithavianinfluenzaA(H7N9)virus(hereafterH7N9).TwocasesweredetectedinresidentsofthecityofShanghaiandoneinaresidentofAnhuiprovince.Thefirstcasewasan87yearoldmalepatientfromthecityofShanghaiwhoreportedonsetofinfluenza-likesymptomson19February2013.Thesecondandthirdcaseshadillnessonsetdatesof27Februaryand15March.By29May2013,approximately2monthsaftertheinitialreport,thenumberoflaboratory-confirmedH7N9infectionsreached132,with37deaths,originatingfromtheselocationsandsevenadditionalprovinces,Shandong,Zhejiang,Henan,Hunan,Fujian,Jiangxi,andJiangsu,andthemunicipalityofBeijing,inadditiontoonecasereportedbyTaipei,CentresforDiseaseControl(CDC)(withahistoryofrecenttravelfromJiangsu).11流行病學(xué)

傳染源：主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴿子、鴨、鵝等禽類,特別是雞；野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色?；颊?？目前尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，不排除有限的非持續(xù)性的人傳人1213

傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的家禽分泌物和排泄物接觸病毒污染的環(huán)境14易感人群易感人群：

一般來說，人類呼吸道缺少與禽流感病毒特異性結(jié)合的受體，因此人并不容易感染禽流感病毒。但一旦感染，則人類對禽流感病毒普遍缺乏抗體、無抵抗力。任何年齡均可能被感染。高危人群：

從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者以及接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群。15EpidemiologicalCharacteristicsofH7N9:Agedistribution42.3%≥65yearsold16GeographicDistributionof139ConfirmedCasesofH7N9VirusInfectioninChinaLiQetal.NEnglJMed2014;370:520-532.EpidemiologyCharacteristicsofH7N9:17EpidemiologicCharacteristicsof139PatientswithConfirmedH7N9VirusInfectioninChina.18發(fā)病機(jī)制與病理改變■禽流感病毒H7N9可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）■病毒進(jìn)入呼吸道后，感染柱狀上皮細(xì)胞，主要累及和傷害呼吸道上皮細(xì)胞壞死、脫落；■

H7N9病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及多器官功能衰竭19主要內(nèi)容人禽流感基本知識流行概況臨床表現(xiàn)及治療預(yù)防控制措施20臨床表現(xiàn)■潛伏期：一般為7天以內(nèi)■癥狀、體征和臨床特點(diǎn)一般表現(xiàn)：流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥：

病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，高熱、呼吸困難，可伴有咯血痰；

可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，

甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。21■實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC總數(shù)一般不高或降低；重癥患者多有WBC及淋巴細(xì)胞減少，并可有BPC降低；血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反應(yīng)蛋白升高。22臨床表現(xiàn)■胸部影像學(xué)檢查（一）病變早期在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時，提示病變嚴(yán)重。1.

片狀影像范圍超過3個肺野。

2.

病變進(jìn)展迅速，1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。

對于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。23臨床表現(xiàn)■胸部影像學(xué)檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征。

當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS）。重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。24

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢

（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）■有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，

無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。25

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（一）甲型流感病毒抗原篩查。

優(yōu)點(diǎn)：是簡便易行，在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查。

缺點(diǎn)：一是敏感性低，對季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%，目前缺乏此方法對人感染H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。二是本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會影響抗病毒藥物的早期使用。

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病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（二）H7N9核酸檢測

采用realtimeRT-PCR方法，對患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)，推薦臨床首選使用。受條件和設(shè)各限制，本診斷方法尚無法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷27

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（三）病毒分離。實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開展?！?/p>

（四）特異性抗體檢測。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。28人感染H7N9禽流感病例的早期識別（一）對于發(fā)熱病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時行胸部Ⅹ線平片和（或）肺部CT平掃檢查。

（二）對于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。1.

具各PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。

2.

不具各PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測3.

甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；

病原學(xué)檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。29診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽性臨床表現(xiàn)+流行病學(xué)史確診病例臨床表現(xiàn)（或流行病學(xué)史）+呼吸道分泌物中分離出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性動態(tài)檢測雙份血清H7N9特異性抗體呈4倍以上升高30四、重癥病例的診斷（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險因素包括：年齡>60歲；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39C）3天及3天以上；淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低；CRP、LDH及CK持續(xù)增高；胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。31（二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：

Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進(jìn)展>50%；

呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者Sp02<92%；

出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征32鑒別診斷季節(jié)性流感H5N1等禽流感上感肺炎SARS傳染性單核細(xì)胞增多癥腺病毒肺炎軍團(tuán)菌肺炎衣原體、支原體肺炎33治療隔離治療對癥治療：吸氧、退熱、止咳抗病毒治療治療原則：（1）使用抗病毒藥物前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本（2）抗病毒藥物盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用34神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

■

適應(yīng)癥（一）臨床診斷為流感的病例均可以使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療；（二）人感染H7N9禽流感相關(guān)病例

1.人感染H7N9禽流感病例

2.甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例3.甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形之一者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：35神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

（A）有流感樣癥狀，與患者有密切接觸（包括醫(yī)護(hù)人員）或在1周內(nèi)接觸過禽類者，或發(fā)生聚集性流感樣病例（B）有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；（C）病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；（D）其他不明原因肺炎病例。

36神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

■

適應(yīng)癥4.未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測或H7N9禽流感核酸檢測的：

（A）對有發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸H7N9禽流感患者或近期有禽類接觸史者，要及時使用；

（B）對高熱，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無明顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。

37神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥

■用法（一）用藥前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本，并動態(tài)后續(xù)留取標(biāo)本。

注重病毒實(shí)驗(yàn)室檢查和抗病毒治療同步進(jìn)行；

不必為了等待實(shí)驗(yàn)室確診才啟動抗病毒治療，以免延

誤治療時機(jī)。

（二）奧司他韋（Oseltamivir）

1.成人：75mgBID，療程5-7天。

2.兒童：

1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重＜15Kg，30mgBID；體重15-23Kg，45mgBID；體重23-40Kg，60mgBID；體重＞40Kg，75mgBID。

對于兒童及吞咽膠囊有困難的患者，可選用奧司他韋顆粒劑。38神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥■用法（三）扎那米韋（Zanamivir）：

成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。

由于扎那米韋偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重