皮下埋植劑取出手術(shù)知情同意書(shū)

由于 原因，我需要取出皮下埋植劑，經(jīng)咨詢我了解到取出皮下埋植劑的手術(shù)可能出現(xiàn)局部出血、感染、取出困難、皮下埋植劑斷裂、粘連、極少數(shù)人有殘留、取出失敗、神經(jīng)損傷等現(xiàn)象，必要時(shí)需另開(kāi)切口。我已和醫(yī)生討論過(guò)取出后的避孕問(wèn)題。我也了解到，該服務(wù)機(jī)構(gòu)有搶救藥品和預(yù)案，萬(wàn)一發(fā)生手術(shù)意外，醫(yī)務(wù)人員會(huì)按技術(shù)規(guī)范給予醫(yī)療服務(wù)；我和我家屬表示理解并會(huì)積極配合醫(yī)療，事后我有權(quán)按照法律規(guī)定的程序維護(hù)我的權(quán)利。根據(jù)本人情況，我同意施行皮下埋植劑取出手術(shù)。受術(shù)者或家屬簽名： 嫁屬關(guān)系 ）醫(yī)生簽名: 日期：年月日日期：年月日單位： 姓名： 年齡： 日期： 1、術(shù)后休息2天；3天后取下繃帶和紗布，5天取下創(chuàng)可貼，7天內(nèi)保持傷口處干燥。2、采取其他避孕方法。3、3~6月隨訪一次。醫(yī)師（簽字/章）： 咨詢電話：

姓名：家庭住址：主訴：年齡： 歲職業(yè)： 就診日期:電話：年郵編：月 日既往病史:藥敏史：月經(jīng)史：初潮年齡： 歲經(jīng)期/周期： /天經(jīng)量：多/中/少痛經(jīng)：無(wú)/輕/重末次月經(jīng)： 年月日婚育史：未/已婚孕/產(chǎn)：一/_次陰道分^次部宮產(chǎn)：.次現(xiàn)有子女：-_男_女末次妊娠終止日期： 年_月_日末次妊結(jié)局：哺乳：否/是c個(gè)月）埋植時(shí)間：年 月日取出原因：埋植部位檢査：根數(shù)：_根，異常情況（詳述）：體格檢查：體重： kg體溫：°C 脈博：_次/分血壓： /mmHg心：肺： 乳房：腹部：其他：婦科檢查：外陰：陰道：宮頸：子宮：位置：大?。嘿|(zhì)地:活動(dòng)度附件：其他：輔助檢查：血常規(guī)：B超：宮頸細(xì)胞檢杳：診斷：處理：醫(yī)生簽名：年月 日取出日期：年月曰1 取出原因：局部麻醉：利多卡因 ml，普魯卡因 1,過(guò)敏試驗(yàn)（_），切口部位取出皮下埋植劑根數(shù)： 根，形態(tài)：完整/完整但有斷裂/不完整/未取出。出血：無(wú)/有（少/多 1）特殊情況記錄： 術(shù)中處理： 術(shù)后處理：1?告知術(shù)后注意事項(xiàng)并給健康處方（是/否）2.其他： 預(yù)約隨訪日期： 年—月—日 手術(shù)醫(yī)生簽名： 年 月—日經(jīng)介紹，我已了解皮下埋植避孕劑是一種緩慢釋放孕激素的埋植劑，通過(guò)抑制排卵，改變宮頸液的黏稠度，阻止精子穿透，干擾受精卵著床而達(dá)到避孕的目的。經(jīng)咨詢，我了解到皮下埋植劑避孕的優(yōu)點(diǎn)是：避孕有效率高、長(zhǎng)效、可逆。術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)為：月經(jīng)異常、陰道不規(guī)則的少量出血、閉經(jīng)，少數(shù)人可發(fā)生頭痛、體重增加、痤瘡等現(xiàn)象，極少數(shù)人手術(shù)部位有異物刺激反應(yīng)。取出后上述現(xiàn)象可消失。遇見(jiàn)麻醉藥過(guò)敏、手術(shù)部位感染、埋植劑游走脫出等情況。我也了解到，該服務(wù)機(jī)構(gòu)有搶救藥品和預(yù)案，萬(wàn)一發(fā)生手術(shù)意外，醫(yī)務(wù)人員會(huì)按技術(shù)規(guī)范給予醫(yī)療服務(wù)。最大限度地保證我的安全；我和我家屬表示理解，并會(huì)積極配合治療，事后我有權(quán)按照法律規(guī)定的程序維護(hù)我的權(quán)利根據(jù)本人情況，我同意施行皮下埋植劑放置手術(shù)，并按要求復(fù)診。受術(shù)者（或家屬）簽名： （家屬關(guān)系: ）醫(yī)生簽名： 日期：年月日日期：年月日

使用避孕藥物及皮下埋植劑篩選標(biāo)準(zhǔn)表受試者姓名： 年齡： 歲就左側(cè)所提問(wèn)題以下回答為可接受1、N40歲是否2、準(zhǔn)備生育孩子是否3、要求使用女用避孕藥或皮下埋植避孕否是4、按時(shí)隨訪否是5、動(dòng)、靜脈血栓病是否6、心血管疾病：冠心病、心肌梗死、先心病、高血壓等是否7、肝?。焊窝住⒏斡不?、肝臟血管瘤、肝囊腫是否8、膽囊疾病或膽結(jié)石是否9、腎?。耗I炎、慢性腎炎、腎病綜合征是否10、血液?。貉“鍦p少、過(guò)敏性紫癜、貧血是否11、內(nèi)分泌疾?。杭卓骸⑻悄虿〉仁欠?2、嚴(yán)重頭痛或偏頭痛患者是否13、肺結(jié)核病淋巴結(jié)核是否14、患有精神異常、癲癇病患者是否15、服用巴比妥類、抗癲癇類、利福平、苯妥英鈉或四環(huán)素類抗生素等藥物者是否16、乳腺、婦科腫瘤及其他器宮腫瘤者是否17、不規(guī)則陰道出血是否18、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異?；蚩梢蓪m頸癌前病變是否19、可疑或確診妊娠是否20、葡萄胎病史或異位妊娠病史是否21、吸煙＞10支/日是否22、過(guò)敏體質(zhì)（如頻發(fā)皮疹、支氣管哮喘等）是否23、目前正在哺乳者（產(chǎn)后六個(gè)月內(nèi)）是否24、其他疾病是否根據(jù)受試者對(duì)醫(yī)生所提問(wèn)題的答復(fù)情況，參照使用避孕藥物和皮下埋植劑篩選標(biāo)準(zhǔn)，初步判定受試者適用避孕藥，如受試者同意使用，請(qǐng)簽字并配合醫(yī)生填寫(xiě)使用記錄表和接受必要的檢查，以進(jìn)一步確定是否適用。服務(wù)對(duì)象簽字： 咨詢者簽字： 日期： 年—月 日

姓名： 年齡: 歲職業(yè): 就診日期: 年—月 日家庭住址： 電話： 郵編： 月經(jīng)史：初潮年齡： 歲經(jīng)期/周期：/天 經(jīng)量：多/中/少痛經(jīng)：無(wú)/輕/重 末次月經(jīng)： 年—月—日婚育史：末/已婚孕/產(chǎn)：—/_次陰道分娩：—次部宮產(chǎn)：—次現(xiàn)有子女：—男—女末次妊娠終止日期： 年—月—日末次妊娠結(jié)局： 哺乳：否/是（—個(gè)月）避孕史：末次避孕方法： 既往病史： 藥敏史： 體格檢查：體重： kg體溫： °C脈博：次/分 血壓: /mmHg心: 肺: 乳L(zhǎng)房： 腹部： 其他： 婦科檢查：外陰： 陰道： 宮頸 子宮：位置： 大?。?質(zhì)地： 活動(dòng)度： 附件： 其他： 輔助檢查：血常規(guī)： 妊娠試驗(yàn)： 白帶常規(guī)： 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查： 其他： B超： 診斷： 處理： TOC\o"1-5"\h\z醫(yī)生簽名: 年 月 日手術(shù)日期： 年 月 日埋植時(shí)期:月經(jīng)后第 天,人工流產(chǎn)手術(shù)后即時(shí)/產(chǎn)后 周，哺乳閉經(jīng) 月。局部麻醉：利多卡因： ml,普魯卡困 ml,過(guò)敏試驗(yàn)（ ）。皮下埋植劑種類：國(guó)產(chǎn)I型（6根）/國(guó)產(chǎn)II型（2根）；其他 ，根數(shù)：_根。埋植位置：左上臂/右上臂，預(yù)計(jì)可放置年限： 年。術(shù)中情況：順利/不順利（詳述） 出血：無(wú)/有（少/多 ml），腫脹：無(wú)/有。術(shù)中特殊情況： 術(shù)后處理：1?告知術(shù)后注意事項(xiàng)并給健康處方（是/否）其他： 預(yù)約隨訪日期： 年 月 日手術(shù)醫(yī)生簽名： 預(yù)約隨訪日期： 年 月 日手術(shù)醫(yī)生簽名： 年 月 日單位： 姓名： 年齡： 日期： 皮下埋植劑放置術(shù)后請(qǐng)您注意：1、加壓包扎者，4~6小時(shí)自行松解繃帶；術(shù)后休息2天；3天后取下繃帶和紗布，5天取下刨可貼，7天內(nèi)保持傷口處干燥、不浸水。術(shù)后1周內(nèi)不宜劇烈活動(dòng)。2、傷口局部可能有些腫脹疼痛和輕度皮下淤血。不需特殊處理。3、 24小時(shí)內(nèi)不宜性生活。為避免降低避孕效果，不宜長(zhǎng)期同時(shí)服用或盡量少用下列藥物或含有下列成分的藥物：眠爾通、利眠寧、非那西汀、克霉唑、苯妥英鈉、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四環(huán)素、氨霉素、SMP（磺胺甲氧噠嗪）、呋喃坦啶等。4、 術(shù)后1周復(fù)診；術(shù)后1個(gè)月隨訪；3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次；以后每年定期隨訪。5、 可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、點(diǎn)滴出血等不良反應(yīng)，一般在6~12個(gè)月后逐漸減輕及消失；少數(shù)人可能出現(xiàn)閉經(jīng)。6、 發(fā)生下列情況請(qǐng)及時(shí)到計(jì)劃生育服務(wù)站或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)取出皮埋劑：?首次發(fā)生偏頭痛；嚴(yán)重頭痛、黃疸、乳房腫塊、急性視力障礙；明顯的血壓增高；可疑或已發(fā)生妊娠；局部感染或埋植物脫出；持續(xù)性陰道多量出血；下腹劇烈痛或可疑異位妊娠；血栓性靜脈炎或血栓栓塞癥狀；長(zhǎng)期因病臥床不起；肝病癥狀；?精神異常；肺結(jié)核、異位妊娠、葡萄胎、血液疾病、腫瘤；皮下埋植劑正常使用年，到期取出；其他特殊情況。其他注意事項(xiàng)：需取出時(shí)，應(yīng)到埋植單位或其他開(kāi)展埋植手術(shù)的單位。施術(shù)單位： 姓名：年齡：—?dú)q住址:.聯(lián)系電話:手術(shù)日期:年—月—日施術(shù)單位：放置皮下埋植劑種類:手術(shù)醫(yī)生:姓名：年齡：—?dú)q住址:.聯(lián)系電話:手術(shù)日期:年—月—日施術(shù)單位：放置皮下埋植劑種類:手術(shù)醫(yī)生:隨訪記錄表特殊記錄： 住站（院）號(hào)： 輸精管結(jié)扎手術(shù)知情同意書(shū)經(jīng)介紹我已了解輸精管結(jié)扎是用手術(shù)的方式切斷、結(jié)扎輸精管，使精液中不含精子而達(dá)到永久性避孕的目的。經(jīng)咨詢我了解了輸精管結(jié)扎手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是：避孕有效率高，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，不影響性功能。術(shù)中、術(shù)后個(gè)別人可能發(fā)生：出血、血腫和感染等。還有極少數(shù)人可能出現(xiàn)附睪淤積癥、痛性結(jié)節(jié)、自然再通等。醫(yī)生提醒我，為保證避孕效果，術(shù)后需采用其他避孕方法3個(gè)月，經(jīng)復(fù)查無(wú)精子后方可解除避孕措施。我也了解到，最大限度地保證我的安全；我和我的家屬表示理解，并會(huì)積極配合治療。事后我有權(quán)按照法律規(guī)定的程序維護(hù)我的權(quán)利。根據(jù)本人情況，我同意施行輸精管結(jié)扎手術(shù)。受術(shù)者（或家屬）簽名： （家屬關(guān)系: ）醫(yī)生簽名： 日期：年月日日期：年月日住站（院）號(hào)： 輸精管結(jié)扎手術(shù)記錄姓名： 年齡:—?dú)q職業(yè): 就診日期:年—月—日家庭住址： 電話： 郵編： 主訴： 既往病史：藥敏史：婚廳史：未婚/已婚 現(xiàn)有子女：男 女 未子女出生時(shí)間： 年 月體格檢査：體重： kfi 體溫：?C 脈博： 次/分血壓：/mmHg心：肺：腹部：其他：?？茩z査：陰囊：左右 ?精索：左右睪丸：左右附睪：左右輸精管：左右其他： 輔助檢査：血常規(guī)： 尿常規(guī)： 凝血功能： 其他： 診斷： 處理： 醫(yī)生簽名： 年—月—日手術(shù)日期： 年—月—日手術(shù)野消毒： 麻醉藥物及方式： 手術(shù)方法：直視鉗穿法/傳統(tǒng)方法，其他： 輸精管切除：左： cm右： cm附睪端包埋：左：cm右：cm精囊灌注：藥物劑量：術(shù)中情況及處理：術(shù)后處理： 預(yù)約隨訪日期：—年_月_日 手術(shù)者簽名： 助手簽名： 日期： 年—月—日輸精管結(jié)扎手術(shù)后隨訪記錄姓名： 年齡：—?dú)q住址 聯(lián)系電話： 手術(shù)名稱： 手術(shù)日期： 施術(shù)單位： 手術(shù)醫(yī)生： 隨訪記錄表日期主訴局部情況精液檢査及結(jié)果處理隨訪者特殊記錄： 輸精管結(jié)扎術(shù)生殖健康教育處方單位： 姓名； —年齡:—?dú)q 日期： ＞術(shù)后請(qǐng)您注意=L術(shù)后休息觀察至少2小時(shí)，經(jīng)醫(yī)生檢