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文檔簡介
第頁共頁醫(yī)院體檢協議書的本協議書由以下雙方自愿訂立,旨在規(guī)范醫(yī)院體檢服務,保障雙方權益。一、協議雙方甲方:醫(yī)院名稱地址:聯系電話:乙方:體檢人姓名身份證號碼:聯系電話:二、體檢項目及費用1.甲方承諾為乙方提供對應體檢項目,具體項目及費用如下:項目費用(元)1.身體檢查2.血常規(guī)檢查3.心電圖檢查4.超聲波檢查5.胸透檢查6.肝功能檢查7.腎功能檢查8.血糖檢查注:以上費用為預估費用,實際費用以醫(yī)院結算單為準。2.乙方應根據體檢項目及費用,在簽訂本協議后10個工作日內支付相應的費用。如乙方未按時支付費用,甲方有權取消本次體檢預約。三、體檢安排1.甲方將根據乙方的意愿和實際情況,安排合適的體檢時間和醫(yī)生。乙方應按照約定的時間和地點前往體檢。2.若乙方無法按時參加體檢,應提前24小時通知甲方,以便重新安排體檢時間。如未提前通知或多次無故缺席,乙方自愿放棄本次體檢,已支付的費用不予退還。四、隱私保護1.甲方承諾嚴格遵守相關法律法規(guī),對乙方的個人信息保密,不再未經乙方明確同意的情況下,向第三方透露乙方的個人信息。2.乙方同意甲方將體檢結果記錄在電子檔案中,并在乙方再次需要體檢時,提供給乙方或指定的醫(yī)療機構。五、免責條款1.由于乙方原因(如不按要求服用體檢前禁食藥物、禁食等),導致體檢結果產生誤差或不準確的,甲方不承擔責任。2.甲方提供的醫(yī)療設備及設施,如因乙方自身原因(如身體過敏、急性意外等)導致的損害,甲方不承擔責任。六、糾紛解決雙方在履行本協議過程中,如發(fā)生爭議,應協商解決。協商不成的,可由雙方協議選擇訴訟解決或通過相關衛(wèi)生管理部門調處。七、其他1.本協議自雙方簽字之日起生效,并具有法律效力。2.如有本協議外的情況發(fā)生,雙方可協商簽訂補充協議。3.本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。甲方(醫(yī)院)乙方(體檢人)簽字:
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