電離輻射對造血系統(tǒng)的作用課件

第六章電離輻射對造血系統(tǒng)的作用第一節(jié)造血系統(tǒng)正常結(jié)構與 功能一、造血的發(fā)育?來源：胚外中胚層的間充質(zhì)細胞1、卵黃囊造血?遷徙：卵黃囊（2W）→肝臟（6W），脾（12W）→骨（4月后）（定居）?卵黃囊造血時期主要是紅系造血；粒系和巨核系細胞很少。3、脾臟造血?在肝臟造血時期，人胚胎約12周開始，脾也開 始造血，生成紅系細胞、粒系細胞和淋巴系細 胞等。?生成粒系細胞的功能持續(xù)時間短，紅系保持到出生前，淋巴系造血維持終生。4、骨髓造血?妊娠5周開始，胚胎4個月后，肝脾造血功能明顯減弱，骨髓成為體內(nèi)最主要的造血器官。

二、造血器官與實質(zhì)細胞造血器官?骨髓：紅黃

造血索，內(nèi)分各細胞系造血區(qū)?胸腺：13～15歲，最重；30歲后萎縮?脾：胚胎?5月，造血；以后免疫為主?淋巴結(jié)：散在分布造血實質(zhì)細胞1.造血干細胞?具有高度自我維持或自我更新能力，進一步分化為各系祖細胞潛能的低分化細胞。?分為：全能、多潛能、多能干細胞等。特點1)低分化細胞；主要存在于造血組織，少數(shù)在外周血(1%)；2）具有多向分化潛能，在適宜環(huán)境下，可向各類成熟血細胞分化，產(chǎn)生和分化為各種血細胞；3）具有自我更新能力，產(chǎn)生與親代相同的子代造血干細胞；4）90％以上處于G0期，強勁的增殖潛能。造血器官中干細胞數(shù)量比較造血組織紅骨髓肝臟脾臟胚胎（4-5個月）

7.8×105

6.0×106

6.0×105

成體

4.4×107

251.0×106三、造血微環(huán)境(hemopoieticinductivemicroenviroment,HIM)?造血組織和器官內(nèi)：支持造血干細胞定居、增殖和分化的微小區(qū)域；?分細胞性、細胞外以及細胞因子；?不同組織、不同性質(zhì)者支持不同種類的造血。細胞外基質(zhì)(extracellularmatrix，ECM)：構成：糖蛋白、蛋白多糖和膠原等；膠原：HIM主要大分子，供造血細胞黏附；蛋白多糖：供造血因子黏附等。功能：細胞外基質(zhì)主要由糖蛋白、蛋白多糖和膠

原組成。它們積極參與造血細胞生長、分化、粘 附、移動以及增殖的調(diào)控過程。甚至有人提出細 胞外基質(zhì)是造血微環(huán)境的核心。造血微環(huán)境的調(diào)節(jié)?血細胞生成的早期階段，即造血干細胞階段，造血微環(huán)境主要在細胞水平給以調(diào)節(jié)。?中間階段：即造血祖細胞和稍后階段，主要在分子水平進行造血微環(huán)境調(diào)節(jié)。?晚期階段：即成熟血細胞貯存、釋放階段，造血微環(huán)境主要在組織水平參與調(diào)控。細胞因子

是HIM的重要造成；

體內(nèi)存在著正、負調(diào)控因子的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡；

分類：1.集落刺激因子(colobystimulatingfactor,CSF)

凡能夠刺激某種細胞集落生長者，包括M-CSF、G-CSF、EPO等；2.趨化因子(chemotacticfactor,CF)具有趨化特殊類型細胞并參與免疫及變態(tài)反應的細胞 因子超家族。對多種細胞具趨化作用且對造血細胞具 有調(diào)控作用。3.血管內(nèi)皮細胞刺激因子(vascularendothelialcellstimulatingfactor)部分對早期HSC有調(diào)控作用：誘導早期造血細胞向內(nèi)皮細胞分化、與造血生長因子協(xié)同、動員內(nèi)皮細胞與骨髓造血干細胞進入血循環(huán)并參與外周血管形成以及抑制造血細胞凋亡等。4.干細胞生長因子(stemcellgrowthfactor,SCGF)協(xié)同其他造血因子刺激造血細胞增殖，在早期HSC發(fā)育中起重要作用。5.基質(zhì)細胞衍生因子(stromalcellderivedfactor,SDF)對HSC的黏附和遷移性能，特別是對HSC的歸巢具非 常重要作用；同時，對造血細胞的增殖具刺激作 用；還可以和多種細胞因子對造血細胞起協(xié)同作用。??造血因子的結(jié)構和功能特性?1、多為低分子量的糖蛋白家族，分子量多介于10～80KD；?2、信息含量豐富，構象特征明顯，一個氨基酸殘基的改變即導致功能改變；?3、主要作用方式為旁分泌和自分泌；?4、作用靈敏，有效濃度為10-12Mol/L；?5、通過靶細胞表面受體，影響細胞的增殖分化；?6、作用有相對的系專一系和階段性?7、刺激因子間有協(xié)同作用；?8、同一細胞因子的多源性、多能性、多靶性和不同細胞因子的同源性、同功性和同靶性并存；?9、形成反饋系統(tǒng)和調(diào)控網(wǎng)絡。血細胞生成動力學?根據(jù)各類細胞的功能特征、將血細胞生成的動力 學過程歸納成分裂增殖池、成熟貯存池和功能細 胞池三池。1、分裂增殖池：中幼粒、中幼紅、幼巨核以前的發(fā)

育階段。(可細分為造血干細胞分裂池、造血祖細 胞分裂池和骨髓分裂細胞池）；2、成熟貯存池：分裂增殖池其后發(fā)育階段細胞亞群不再分裂增殖，只能不斷成熟釋入血循環(huán)；3、機能池：各類成熟細胞。1.中性粒細胞更新系統(tǒng)由HSC到晚幼粒約140h、到成熟粒細胞并出現(xiàn)在外周血約236－284h干細胞池4～6d,增殖池3.5～5.5d,0.4d,原、早、中晚、幼 粒成熟儲存池晚幼粒、桿狀、分葉功能池干細胞池增殖池成熟貯存池機能池中性粒C骨髓骨髓骨髓→血液外周血①保持干細胞數(shù)量恒定繼續(xù)分裂桿狀核→分葉核根據(jù)需要而變化②保證血液中足夠的細胞量紅細胞骨髓骨髓無外周血輸送后代細胞將細胞培養(yǎng)成網(wǎng)織紅成熟為紅細胞血小板骨髓骨髓無外周血多能干轉(zhuǎn)化為巨核細胞巨核細胞分化產(chǎn)生血小板形成終末血小板淋巴C胸腺、淋巴結(jié)、同左無同左脾等增殖分化為小淋巴細胞發(fā)揮免疫監(jiān)視和防御發(fā)揮免疫功能第二節(jié)急性全身照射對造血系統(tǒng)的影響血液系統(tǒng)輻射損傷特點

1、受照后其損傷早、重且恢復慢。?其輻射損傷的修復能力相對較弱，其劑量存活曲線的“肩”較 窄。損傷后需數(shù)周甚至數(shù)月方能恢復,而造血組織承擔機體 適應防御及維持正常生命活動的重要功能，故功能受損，后 果嚴重。

2、造血干、祖細胞損傷使造血細胞增殖能力喪失或抑制?造血干細胞和造血祖細胞是機體賴以生成血細胞、維持穩(wěn)態(tài) 造血、保障生命活動正常進行的關鍵細胞，他們都具有較高 的輻射敏感性。因此，造血干、祖細胞遭受輻射損傷、增殖 分裂功能減弱或喪失及其以后能否恢復對骨髓型急性放射病 的發(fā)生和發(fā)展以及結(jié)局起十分重要的作用。血液系統(tǒng)輻射損傷特點

3、損傷程度與照射劑量關系密切?根據(jù)一定時間的損傷程度可以大致估計受照劑量，據(jù)此課制定初步的治療方案、措施。

4、損傷有時相性，因此可作為臨床病程病情和預后判斷指標?外周血象尤其是白細胞數(shù)的變化有明顯的時相性，且與臨床分期的時間一致，其變化程度與病情輕重相平行。

5、并發(fā)癥?損傷后造血功能低下甚至衰竭，血細胞減少，誘發(fā)感染、 貧血、出血等并發(fā)癥，他們相互影響、彼此加重，從而形 成惡性循環(huán)。一、造血組織的輻射損傷㈠急性輻射損傷㈡慢性輻射損傷(略)

1、骨髓的輻射損傷(早、快、敏感。0.5min即有熒光標記的壞死灶)時間變化

有核細胞總數(shù)↓,有絲分裂指數(shù)↓↓初期階段2～72hr骨髓中各系造血C的輻射敏感性順序：淋 巴C>紅系C(原紅、早幼）>粒系（原粒、 早幼粒、中幼粒）>單核C>巨核C極期4d～15d造血細胞基本消失，只有巨噬C和網(wǎng)狀C，造血功能接近停止恢復期16d～20d造血干C分裂增殖逐漸恢復。經(jīng)14～21d后骨髓組織可充滿髓腔，是外周血回升的前提2、淋巴結(jié)、脾及胸腺的輻射損傷

初期階段14d內(nèi)，小、幼淋巴細胞

極期高度萎縮，

恢復期形成小生發(fā)中淋巴結(jié) 脾胸腺

核腫大、固縮、碎裂，巨 噬細胞吞噬碎片；小出血 灶；淋巴小結(jié)消失 同上同上，但碎片清除較慢出血水腫↑，小結(jié)可見再生細胞同上少見細胞再生心，循環(huán)障礙消失 恢復晚、慢二、造血細胞的輻射損傷?造血細胞對輻射敏感性一般規(guī)律：幼稚階段的

細胞分裂活動強則敏感；成熟者敏感性低，是 因為成熟細胞不再分裂之故。?對于淋巴細胞，與其它系統(tǒng)胞不同，從幼稚到成熟各發(fā)育階段都敏感。?淋巴細胞>幼紅細胞>幼單細胞>幼粒細胞>巨核 細胞>各系成熟血細胞>網(wǎng)狀細胞與脂肪細胞等。㈠造血干細胞的輻射損傷脾結(jié)節(jié)形成單位或脾集落形成（colonyformingunit-spleen,CFU-S）：?給致死劑量射線照射小鼠尾靜脈內(nèi)注入一定 數(shù)量的正常同系小鼠的骨髓細胞后，受體小 鼠脾表面出現(xiàn)肉眼可見的圓形結(jié)節(jié)，即脾結(jié) 節(jié)，每一個脾結(jié)節(jié)稱為一個CFU-S。每一個 脾結(jié)節(jié)來源于單個細胞。?截止目前為止還是據(jù)此來判斷造血干細胞的數(shù)量。因為尚無直接觀察HSC的方法。脾結(jié)節(jié)形成有兩種方法內(nèi)源性脾結(jié)節(jié)（CFU-S）：利用自身的造血細胞形成的脾結(jié)節(jié)。即小鼠部分造血組織用鉛屏蔽，如：股骨、脛骨，其余部分進行致死劑量照射，存活的少量造血干細胞在脾臟中增殖和分化，最后生成一定數(shù)量大小的脾結(jié)節(jié)，稱為內(nèi)源性脾結(jié)節(jié)。外源性脾結(jié)節(jié)（CFU-S）：小鼠受到致死性劑量照射，然后將正常小鼠造血干細胞（骨髓或外周血）輸入小鼠體內(nèi)，使其在脾內(nèi)增殖、分化、逐漸形成造血細胞集落，表面突起，成為肉眼可見的結(jié)節(jié)，稱為脾結(jié)節(jié)或脾集落。1.造血干細胞的放射敏感性①體內(nèi)、外CFU-S的放射敏感性： 體內(nèi)CFU-S的D0=0.95Gy,n=1.5

體外CFU-S的D0=1.05Gy,n=2.5②不同發(fā)育階段及不同周齡小鼠的CFU-S的放射敏 感性：胎肝CFU-S抗輻射能力是骨髓CFU-S的

1.3～1.5倍。③不同細胞周期中的放射敏感性：CFU-S在M和G2期放射性較高，S較低。④不同能量及LET射線照射時CFU-S放射敏感性 的影響:在射線不同、能量不同時，在一定范 圍內(nèi)，隨能量增大RBE也會增加，但是超過一 定劑量，相對生物效應隨之減少。⑤低劑量照射時的放射敏感性：不均一。⑥亞致死劑量照射時的放射敏感性：變化不大。造血干細胞增殖與分化特點?a）造血干細胞數(shù)輕度減少時，可通過增殖和分化兩種進行修復其中分化＞增殖?b）當干細胞遭到嚴重損傷時，數(shù)量急劇下降，此時干細胞的增殖速率＞分化?c）當干細胞池繼續(xù)縮小到一定程度時，以自身更新為主。?d）造血干細胞向各系分化是不均等的，向紅系分化＞粒系，與數(shù)量有關。對造血干細胞的輻射敏感性的認識：?劑量存活曲線一般呈S形，?體內(nèi)、外放射敏感性相近，D0介于0.6～1.3Gy，平均0.9Gy；?骨髓CFU-S的n值介于1～2.5，脾接近1；?D0值和n值隨射線能量的增加而降低，中子偶有例外；?不同發(fā)育階段及不同細胞周期敏感性不同。2.造血干細胞的放射損傷與修復

損傷?1）即刻效應：照射后造血干細胞因壞死和凋亡而數(shù)量迅

速死亡；?2）輻射后效應：大劑量電離輻射照射后，干細胞損傷或

死亡致數(shù)量減少，殘存者增殖分裂能力的抑制在射線作 用停止后，其數(shù)量仍進一步減少，下降程度與照射劑量

有關，劑量越大，下降越明顯；

輻射后效應與劑量有關，但比例關系不明確。修復?1、照后干細胞池中的造血干細胞可分為兩部分：一 部分遭致死性損傷，在分裂過程中死亡；一部分仍 具增殖潛能，是損失后恢復的基礎。?2、干細胞的增殖和分化互相制約處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，維持干細胞池的大小的動態(tài)平衡。?3、大劑量，自我更新>分化，干C↑↑；小劑量，分化>增殖，干C數(shù)恢復↓（二）造血祖細胞的輻射損傷1、組成不均一的細胞群體，有系列、年齡結(jié)構的不同?CFU-GM體外培養(yǎng)可見致密型、松散型及混合型三類形態(tài)不同的細胞集落；?紅系隨時間和形態(tài)的不同，亦有三型－CFU-E、preBFU-E、BFU-E；?巨核系的集落亦有細胞數(shù)量和核部比等的差別。2、輻射敏感性?CFU-GM劑量存活曲線形狀與CFU-S的頗相似，其影

響因素也相似；輻射敏感性略低于CFU-S；不同的亞 群之間輻射敏感性有異；?紅系祖細胞有早、晚之分，BFU-E與CFU-GM所處分化階段接近；?CFU-MK輻射敏感性略低

3、祖細胞的輻射損傷和恢復

CFU-GM集落的變化趨勢特點：?1）照后即刻三類集落數(shù)均明顯減少，但程度不同。致 密型>混合型>松散型；?2）開始恢復時間不同。松散型（2d）<致密型（3d）<混合型(7d）；?3）恢復速率不同。致密型（15d）松散型慢的多

其他二系報道較少，但規(guī)律與CFU-GM相似，經(jīng)歷了減 少－回升－恢復的過程。（三）血細胞的輻射損傷外周血各類血細胞數(shù)量的變化1、白細胞的變化?1）延緩期：粒細胞數(shù)早期升高至明顯減少，一般為7～9d?2）首次下降期：延緩期后，粒細胞繼續(xù)下降，至9d左右達最低值?3）暫時回升期：10d左右開始，最高值15d?4）第二次下降期：?5）恢復期???2、淋巴細胞數(shù)的變化(1)淋巴細胞最敏感，照射后淋巴細胞的數(shù)量迅速下降、持續(xù)減少(2)極期時淋巴細胞數(shù)量最少，降至正常值的10％以下。(3)早期淋巴細胞下降過快，并迅速消失，則反映劑量過大，預后不良。3、紅細胞的變化?照射后，紅細胞數(shù)量減少一直很輕。早期可有一時增多；40天左右才出現(xiàn)貧血；?貧血原因：干細胞和增殖池細胞來源一時斷絕；血管破壞出血；紅細胞損傷及衰老。4、血小板數(shù)的變化?(1)骨髓巨核細胞的敏感性較淋巴、幼紅、幼粒為低，血小板數(shù)量下降要與巨核細胞相似，晚于淋巴、粒系。?(2)血小板的壽命為9-10天，成熟的巨核細胞在照射后的早

期仍產(chǎn)生血小板，當巨核細胞減少，又無來源時血小板數(shù) 量嚴重不足，發(fā)生出血。?(3)骨髓巨核細胞開始再生1-3天后，血小板也開始回升。?血小板的變化動態(tài)與白細胞的時相大致類似，但下降起始較晚，恢復較慢。?劑量越大血小板進行性減少越早、越快亦越明顯。外周血中各類血細胞形態(tài)的變化?1.中性粒細胞：核左移，分葉過多，胞漿中有毒性顆粒(毒性物質(zhì)使胞漿蛋白凝固而形成的堿性顆粒)，核固縮、核碎裂、核溶解、胞漿和核內(nèi)有空泡。?2.嗜酸、嗜堿性粒細胞：可出現(xiàn)核溶解、細胞溶解等變化。?3.紅細胞：初期有異型和多染型紅細胞，貧血時見濃染和有核紅細胞。?4.網(wǎng)織紅細胞：照射后網(wǎng)織紅細胞減少、右移，反映紅細胞生成受抑制；晚期則數(shù)多、左移，再生增強。?5.淋巴細胞：核固縮、核碎裂、核溶解、細胞溶解、雙核和多核淋巴。另可見非典型淋巴細胞。?6.單核細胞：胞質(zhì)及核的溶解；核及胞漿的濃縮。?7.血小板：照射后血小板偽足消失、致密體(5-HT)減少，透明區(qū)和顆粒區(qū)界線不清。外周血細胞的變化與造血器官功能的關系?骨髓和淋巴組織的病變或造血功能狀態(tài)，可以在外周血得到反映；?據(jù)外周血細胞的變化可判定造血器官的功能狀態(tài)，但 需結(jié)合患者的代償能力、各類造血細胞的放射敏感性 和細胞周期、各類血細胞的功能池壽命和造血功能調(diào) 節(jié)規(guī)律；?注意骨髓型急性放射病各期均有不同程度、不同形式 的組織和體液反應（多有利于造血器官和機體的恢 復）。(四)造血微環(huán)境的輻射損傷造血微血管系統(tǒng)的輻射損傷?微血管的損傷是導致急性放射病出血綜合癥的重要原因之一；?形態(tài)結(jié)構：血管的充血和通透性增高、周圍細胞浸潤、血竇破壞，等；?微血管損傷是造血細胞二次損傷的基礎。?造血功能的恢復，不僅取決于造血細胞的再生，也有賴于骨髓微循環(huán)的修復。?造血基質(zhì)細胞的輻射損傷?造血基質(zhì)細胞更新慢，輻射敏感性高；?CFU-F:輻射敏感性較造血干/祖細胞為低；損傷與受照劑量相關。造血細胞因子的輻射效應(略)(五)造血系統(tǒng)輻射損傷效應(略)?第三節(jié)造血系統(tǒng)重建?骨髓移植(BoneMarrowTransplatation,BMT)：人們認為供體和受體之間主要組織相容性復合物(MajorHistocompatibilityComplex,MHC)和人的白細胞抗原(HumanLeucocyteAntigen,HLA)相同是骨髓移植成功的重要條件。?骨髓移植嵌合體(BoneMarrowTransplata－tionCnimera,BMTC)：指把正常機體的骨髓細胞移植到受致死劑量照射的同系或同種受體，使其受體的造血組織和免疫組織全部被供體細胞所代替。這樣的個體即為“骨髓移植嵌合體”，“輻射嵌合體”，“骨髓嵌合體”，“淋巴造血系統(tǒng)嵌合體”等。?嵌合體機體內(nèi)的淋巴組織對供體和受體MHC具有雙重的免疫耐受性。一、細胞來源1.骨髓造血干細胞?自身骨髓造血干細胞?同種骨髓造血干細胞a.同基因移植：如同卵孿生兄妹；b.HLA（humanleukocyteAsystem）相合：即主要組織相容性相合，無血緣關系者比例小于0.01%；c.HLA不全相合（部分位點）及HLA單倍體相合（有一個單倍體相合，父母與子女均為、同胞間有50%）；d.HLA表現(xiàn)型相合：各位點相合，但在染色體上的分布不一 致。效果次于HLA相合，優(yōu)于HLA單倍體相合或不全相合 者；e.HLA不相合：易致嚴重的GVHD。?從1950~1956年間，由Jacobson和Lorenz分別證 實，屏蔽脾臟和骨髓或注入同系骨髓細胞可使致 死劑量照射小鼠免于死亡。?第一時期：1950~1970大量動物實驗，發(fā)現(xiàn)移植 后7~10天，外周血白細胞開始回升，20天可達照 前的50%，50天接近正常。?第二時期：發(fā)現(xiàn)人的主要組織相容性抗原（HLA人白細胞抗原）2.胎肝造血干細胞胎肝CFU-S骨髓－CFU-S紅、粒、巨核系脾結(jié)節(jié)比例輻射敏感性增殖能力植入率多抗性強弱少敏感較強強?1958年動物實驗發(fā)現(xiàn)輸入胎肝可明顯促進受致死劑量照射后小鼠造血功能的恢復。?照射劑量過大或合并癥嚴重的放射病病人作胎肝移植的療 效不佳，中等偏重或重度急性骨髓型放射病人較為適宜；?胎肝移植不易長久植活，重建長久性造血；但短期重建造 血和對免疫系統(tǒng)的刺激作用有利于平安度過極期，有益于 機體恢復；?移植后除個別發(fā)生畏寒低熱外，未見嚴重毒副作用，亦無嚴重GVHR。?我國第一例放射事故病人，受5.2Gy照射，照后5天輸注一 個4.5個月胎肝懸液。由于病人較輕,無明顯不良反應，因 胎兒性別與病人同為男性，無法以染色體查得胎肝造血干 細胞是否成功植入的直接證據(jù)。3.外周血造血干細胞優(yōu)點?可避免骨髓癌細胞的污染?采集方便，可多次采集?重建造血功能和免疫功能比較快缺點?干細胞數(shù)量低，需要用動員劑?有時可被某些癌細胞污染?避免不了GVHR的危險4.臍帶血造血干細胞?移植性能近似骨髓、優(yōu)于外周血HSC；?CD38－亞群明顯高于骨髓和外周血（占4%高于骨髓 的1%），CD34＋細胞（一種高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白，可選擇性地表達人類造血干細胞和祖細胞）及其亞群的增值、分化能力也明顯高于骨髓和外周血，示可形成更多各系造血細胞集落和維持更久的造血活動。?量少：體外擴增。?上海“6.25”鈷源事故，有兩名分別受到12Gy及11Gy照射，臨床診斷為極重度骨髓型放射病，照后11d和7d做骨髓移植，12Gy者移植失敗，照后25d死于敗血癥。?第二例11Gy照射的病人移植成功，全身狀況良好，造血功能恢復，而后隨GVHR的發(fā)展，于照后90天即骨髓移植后83天因間質(zhì)性肺炎，感染并發(fā)癥而死亡。二、造血重建機制?造血重建：供體HSC在受體造血組織內(nèi)定居，繼而增 值、分化，使造血恢復并可以取代受體造血的過程。?必備條件：1.受體造血－免疫系統(tǒng)功能完全缺陷：不排斥＋為外來HSC提供定居、增值與分化場所；2.重建形成的免疫活性細胞對供體、受體的細胞和組織的MHC均具有免疫耐受性。?時機：?偏重的極重度骨髓型放射??；輕度腸型放射?。?Gy以上）；?動物實驗多在照后數(shù)小時至1天內(nèi)移植；人的病程較 動物慢，可在照后5~10天內(nèi)進行，不宜過遲，一般 輸入細胞量以3~5X107~8/Kg,總數(shù)不應少于1.5X109。?三、骨髓移植的主要并發(fā)癥1.移植物抗宿主病(反應)（graftversushostdisease(reaction)，GVHD(R)）：骨髓移植后，由于骨髓供受體之間存在免疫遺傳學差異，注入受體內(nèi)的骨髓細胞中的免疫活性細胞（T細胞）被受體組織不相容性抗原所致敏，在受體內(nèi)增殖到一定程度時，攻擊受體靶細胞而發(fā)生的受體免疫反應。?發(fā)生需要的特定條件?①：移植物中必需含有足夠數(shù)量能識別宿主移植抗原的免疫活性細胞(主要是T細胞)；?②：宿主處于免疫無能或免疫功能缺陷而無法清除植入的細胞；?③：宿主與移植物間組織相容性不同。主要表現(xiàn)：?植入的供者免疫活性細胞主要攻擊受者的淋巴組織系 統(tǒng)、造血系統(tǒng)、單核吞噬細胞系統(tǒng)、皮膚、肝臟及消 化道上皮細胞。?皮膚：最常見、最早出現(xiàn)。紅斑、斑丘疹等，耳后、手足心、面部和前胸等處常見；?肝臟：肝區(qū)腫大和疼痛，黃疸及肝功能損害等；?腸道：多見于急性GVHD。移植后癥狀好轉(zhuǎn)后再度出

現(xiàn)胃腸道癥狀時應予以考慮。?其它：消瘦、脫毛和貧血等?防止GVHR采取的措施?A.組織配型：MHC及HLA相合。?B.T細胞分離：T細胞是引起GVHR的主要效應細胞，去除T細胞，減少GVHR發(fā)生。?C.T細胞滅活：用抗血清封閉或破壞骨髓細胞及外周血細胞中的表面受體，再輸入到宿主體內(nèi)，使造血功能重建。?D.免疫抑制劑：大量免疫抑制劑的應用，可提高防治效果。2.宿主抗移植物反應（hostversusgraft reaction,HVGR）：即排斥反應。指臨床 上進行器官、組織移植時，受體排斥移植 物的免疫反應。發(fā)生HVGR的條件?供體的MHC與受體的不相合；?受體本身仍具有一定的免疫能力；?感染。?宿主抗移植物反應(排斥反應):臨床上進行器官或組織移植時,受體排斥移植物的免疫反應。?這是臨床上遇到的重大難題。例如皮膚移植時的排斥反應:

一般皮膚移植后6～7天出現(xiàn)淋巴細胞,巨噬細胞浸潤,皮片 內(nèi)血管變形擴張,血流緩慢,血管內(nèi)皮損傷并有血栓形成,

導致局部缺血,15天皮片壞死脫落。?輻照（250Gy）皮膚后，可延長時間。?排斥反應的類型?①超急性排斥反應：指受體與供體在數(shù)分鐘或數(shù)小時產(chǎn)生抗原抗體反應。?②急性排斥反應：一般在移植后6～10天出現(xiàn)。?③慢性排斥反應：數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)。????3.放射性間質(zhì)性肺炎為早期的一種嚴重并發(fā)癥；發(fā)生率30%左右；是影響移植效果、導致患者死亡的主要原因之一；病因及發(fā)病機制不詳：受照劑量過大；巨細胞病毒；其它如免疫抑制過強、發(fā)生GVHD等。?臨床表現(xiàn)：中等程度干咳、呼吸急促或進行性呼吸困難、發(fā)熱、發(fā)紺等。?50%死亡率。多發(fā)生于骨髓移植后的第2－3個月內(nèi)，重者更早。?治療目前尚無良法。四、基因治療?廣義：在基因水平進行活細胞遺傳物質(zhì)的改造以達到治療某疾病目的。1.造血干細胞以造血干細胞作為靶細胞的優(yōu)點：?目的基因產(chǎn)物可經(jīng)血循環(huán)達靶器官，利于所攜外源基因發(fā)揮作用；?目的基因能長期表達－－造血干細胞的自我更新能力；?凡與造血有關的疾病都可以試用；?技術的進步為該法的應用逐漸鋪平了道路。2.基質(zhì)細胞?輸入骨髓基質(zhì)細胞可避免發(fā)生GVHD；?在再生障礙性貧血等血液病及某些由微循環(huán)障礙性白血病的治療上可能有前景。?第四節(jié)電離輻射所致出血綜合癥一、出血綜合癥的一般特征出血程度?嚴重程度與受照劑量密切相關；?四程度：1.實驗室變化，創(chuàng)傷時可出血；2.散在粘膜出 血；3.體表散在出血點或斑片狀出血；4.體表、體內(nèi)嚴重 出血。發(fā)生時間?極期到來前，后漸加重；至恢復期前漸輕、消退。早期出 血由于微血管的結(jié)構和功能障礙所致，嚴重者可致死。部位及范圍?皮膚及黏膜為好發(fā)部位。皮膚：胸、頸、背、肩和軀干 等；黏膜：齒齦、顎、頰、舌等；臟器：胃腸、肺、心內(nèi) 膜等。?范圍：多位點狀或斑狀。可有大面積甚至整個骨髓出血?？捎恤?、咯血、便血等。二、出血綜合癥的發(fā)病機制㈠.血凝障礙1.血凝、抗凝和纖溶系統(tǒng)?血凝：血漿成分、血液和組織等多方參與下而實現(xiàn)的復雜酶促反應。凝血因子p207。級聯(lián)酶促反應p208。?抗凝：血液流動、血漿中的抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C及蛋白S，等。?纖維蛋白溶解：多酶促反應。清除多余纖維蛋白凝塊、血 栓以保持血流通暢。該系統(tǒng)4種成分：纖溶酶原、纖溶酶、 激活物、抑制物。???㈠.血凝障礙2.急性放射病時的凝血障礙凝血時間在照后先縮短后延長且持續(xù)時間長；隨受照劑量增大而延長；凝血各階段都有嚴重障礙：⑴.凝血前階段障礙：細胞壞死分解產(chǎn)物致血小板功能不全：黏附性和聚集力降低，最終使止血啟動過程失常；⑵.第一階段（凝血酶原激活）障礙：必要條件血小板第三 因子在初期即顯著缺乏＋血小板數(shù)目降低，導致末期凝 血酶原激活物形成明顯減少?？鼓υ黾右部赡馨l(fā)揮作 用；⑶.第二階段(凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?/p>