2023新型冠狀病毒肺炎治療手冊（日本）

2023新型冠狀病毒肺炎治療手冊（日本）

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伴隨防疫政策的改變，COVID-19在國內(nèi)加速流行，給醫(yī)療資源帶來了很

大的負擔。我們工作生活在日本的校友們，同樣經(jīng)歷了2020年初的第

一波到現(xiàn)在第八波的沖擊。盡管隨著疫苗的普及以及奧密克戎毒株的致

死性減弱，身處海外的我們也面臨著新的挑戰(zhàn)。他山之石，可以攻玉。

日本的COVID-19治療手冊從2020年3月的第1.0版更新到

2022年10月的8.1版，經(jīng)歷了三年抗疫，有很多經(jīng)驗是國內(nèi)同行可以

借鑒的。中國醫(yī)科大學校友們根據(jù)中國國情整理翻譯了日本的

COVID-19的治療手冊。內(nèi)容包括了病原體、臨床特征、診斷和上報、

臨床分型、藥物治療、院內(nèi)感染、出院標準等七個方面。希望能為新冠

流行中辛苦奮斗的同仁們提供一些參考。感謝原著執(zhí)筆的各位日本專家

和所有在緊張繁忙的工作生活之余，參與翻譯、校對、排版的國內(nèi)外各

位校友的無私奉獻。風雨過后終見彩虹，祝愿身在疫情中的所有人健康

平安。

1.病原學特點

SARS-CoV-2引起的傳染病被稱為COVID-19（新型冠狀病毒肺炎）。

至2022年9月，參考世界衛(wèi)生組織（WHO）等的評級意見，日本國立

感染癥研究所依據(jù)傳播能力及抗原性變化，認為日本國內(nèi)最值得關注的

SARS-CoV-2的變異株VariantsofConcern（VOC）為B.1.1.529譜

系（奧密克戎）。另外，可能對疫苗效果及傳染力造成影響而值得被關注的

變異株Variantsofinterest（VOI）以及監(jiān)視下的變異株Variantsunder

Monitoring（VUM）,都不在該譜系內(nèi)。至2022年9月，世界范圍內(nèi)

檢測出的病毒幾乎都是奧密克戎，BA.5譜系已成為其中的主要流行株。

2.傳播途徑

【傳播途徑】主要為感染者（包括無癥狀病毒攜帶者）咳嗽、打噴嚏、說話

等時排出的病毒飛沫或氣溶膠（比飛沫含有更少水分的微粒子）。

SARS-CoV-2在特定環(huán)境下的存活時間為：塑料表面最多存活72小時,

紙質(zhì)表面最多存活24小時（WHO）。

【氣溶膠傳染】氣溶膠傳染沒有嚴格的定義。有報告稱，與SARS-CoV-2

感染者近距離接觸，暴露于氣溶膠環(huán)境下可被傳染。一般為1米以內(nèi)的

近距離接觸，但是由于氣溶膠可長時間在空氣中懸浮，因此密閉空間環(huán)境

下大于1米的距離也有感染的危險性。建議醫(yī)療機構(gòu)至少應在可能產(chǎn)生

氣溶膠的操作時采取必要的空氣預防措施。

【潛伏期?可傳染期間】潛伏期為1~14天，多數(shù)在病毒暴露5天左右

發(fā)病。奧密克戎株的潛伏期為2~3天，報道顯示大部分患者在病毒暴露

7天以內(nèi)發(fā)病。發(fā)病前即有傳染性，發(fā)病初期傳染性最強，這是發(fā)生社區(qū)

流行的原因，也有別于SARS及MERS0SARS-CoV-2可以在上呼吸

道和下呼吸道增殖，重癥患者有病毒載量多才非毒時間長的趨勢。發(fā)病3~

4周仍可檢測到病毒基因的病例并不少見，但這不等于具有傳染性。發(fā)病

2天前到發(fā)病后7~10天都可能有傳染性。很少會在患者的血液、尿、

便等樣本中檢測出SARS-CoV-2o

【季節(jié)性】冠狀病毒傳染病一般在溫帶地區(qū)的冬季流行，但目前證據(jù)中，

C0VID-19并沒有明確受氣候影響。

3.臨床表現(xiàn)

從接觸SARS-CoV-2到出現(xiàn)癥狀的潛伏期約5天，最長14天，奧密

克戎毒株的潛伏期往往更短，中位數(shù)為2.9天，99%的患者會在10日

內(nèi)發(fā)病，20~40%表現(xiàn)為無癥狀感染。需要注意的是，密切接觸者也可能

在PCR檢測陽性后出現(xiàn)癥狀。

根據(jù)2020年1月25日至2021年5月6日在日本住院的770

名患者（57%男性，年齡中位數(shù)51.0歲，35%患有基礎疾?。┑牧餍胁W

調(diào)查，感染后的癥狀發(fā)生率由高到低依次是發(fā)熱（52%）、呼吸道癥狀

（29%）、倦怠感（14%）、頭痛（8%）、消化道癥狀（6%）、流鼻涕（4%）、

味覺障礙（3%）、嗅覺障礙（3%）、關節(jié)痛（3%）和肌肉痛（1%）0

與流感和普通感冒相比，C0VID-19的特點是鼻涕和鼻塞癥狀較少，嗅覺

和味覺障礙較多。然而，由于奧密克戎株容易在上呼吸道繁殖，感染后會

增加流鼻涕、鼻塞、喉嚨痛等感冒樣癥狀的發(fā)生。此外，急性喉炎、會咽

炎和小兒急性聲門下喉炎的報告增多，而嗅覺、味覺障礙的頻率降低。

SARS-CoV-2首先感染鼻咽部的上呼吸道。

多數(shù)患者在癥狀開始后約一周痊愈，部分患者會發(fā)展至下呼吸道，此外，

也有患者進展為急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）0

根據(jù)日本C0VID-19住院患者登記表（COVIREGI-JP）,在流行初期

（2020年3月至2020年7月）2636例住院病例的重癥情況為：無

需給氧治療（62%）、給氧治療（30%）和機械通氣（9%）0并發(fā)癥中，血

栓栓塞被認為是COVID-19的特點之一，并可導致死亡（參考"4.并發(fā)

癥，重癥患者通常具有高齡和肥胖等危險因素（參考"2.嚴重疾病的危險

因素，兒童一般病情較輕，但若有嚴重基礎疾病，有必要予以注意防止

重癥化（參考"5.兒科病例特點"）。止匕外，部分孕婦也可能容易發(fā)生重癥

（參考"6.孕婦病例的特點，

據(jù)報道，與麻口6S株引起的感染相比，最近的奧密克戎株所引起的需要氧

療和機械通氣的患者比例有所下降。在英國，與Delta毒株相比，奧密

克戎毒株流行的病死率總體降低了67%018至69歲人群（下降86~

87%）和男性（下降75%）的下降幅度尤其大,70歲及以上（下降55%）

和女性（下降56%）的下降幅度較小。在日本，死亡病例中80歲以上的

比例變高，對于高齡患者，應注意基礎疾病的惡化、心力衰竭和吸入「城市

炎的發(fā)生。

此外，據(jù)報道，因免疫逃逸，奧密克戎株具有很高的再感染風險。日本國

內(nèi)批準的針對奧密克戎株的mRNA疫苗可高效地防止感染重癥化，三次

接種可增強其效果。

4.重癥化的危險因素

盡管許多COVID-19患者會自愈，但如果存在特定的基礎疾病則會增加

住院治療、吸氧和重癥監(jiān)護等風險。本章總結(jié)了這些重癥化的危險因素,

一般認為存在的危險因素越多，重癥化風險就越大。疫苗接種是降低重

癥化風險的有效手段。

【年齡?性別】

高齡是重癥最重要的危險因素。在當前奧密克戎毒株的流行中，所有年齡

段的成人的重癥風險下降，但老年人風險更大這一事實仍未改變。有基

礎疾病的老年患者風險尤其高。此外，多項分析顯示，男性重癥化和死

亡風險高于女性。另有報道稱，在奧密克戎毒株的流行中，男女死亡風險

的差異變小。

【基礎疾病】

截至2022年6月30日，根據(jù)日本的行政聯(lián)絡和上報情況，通常將以

下列為重癥化的危險因素。

【疫苗的重癥化預防效果】

國立傳染病研究所進行的病例對照研究中，報告了新型冠狀病毒疫苗在奧

密克戎毒株流行期間（2022年1月）的預防效果。第2劑接種后的0

至2個月的有效率（預防發(fā)病效果）為71%，隨后的2~4個月為

54%,4~6個月為49%,6個月以后的有效率為53%,追加接種后約

周（中位數(shù)天）的有效率為此外，奧密克戎毒株流行期間

21681%0

一項美國的研究中，接受兩劑疫苗的死亡風險為0.08%（未接種疫苗者為

,接受加強針的死亡風險為高齡歲或以上）和多種基

0.3%）0.07%0（65

礎疾病（尤其是4種或4種以上）被認為是再感染和突破性感染的重癥

化危險因素。

5.并發(fā)癥

COVID-19可引起呼吸道以外多種器官、臟器疾病及病理組織學變化。這

些呼吸道外的病變部位中也可檢測出另有一些報告提出相

SAR-CoV-2o

斥觀點認為目前并不能確定SARS-CoV-2是否會引起呼吸系統(tǒng)以外的

臟器感染。呼吸道外組織的損傷是由SARS-CoV-2感染直接造成，還是

由感染后的宿主應答變化引起，還待進一步研究。

呼吸衰竭：重癥患者的主要并發(fā)癥為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,可能

在呼吸困難癥狀出現(xiàn)之后立即出現(xiàn)。

心血管系統(tǒng)：除急性心律不齊、急性心功能障礙、休克、心臟驟停之外，

還有恢復期出現(xiàn)心肌炎的報道。此外，據(jù)報道，即使在C0VID-19發(fā)病

后1個月或更長時間后，腦血管疾病、心律失常、缺血性和非缺血性心

臟病、心包炎、心肌炎、心力衰竭等的風險也會增加。

血栓栓塞癥：有肺栓塞與急性期腦卒中等血栓栓塞癥的相關報告，且與高

死亡率相關。最近已在中癥以上患者中廣泛開展預防性抗凝治療。日本的

調(diào)查中表明,2021年4~9月期間因COVID-19住院的2894名患者

中，有55名（1.9%）出現(xiàn)血栓栓塞癥（腦梗塞9名、心肌梗死2名、

下肢動脈血栓栓塞癥1名、深靜脈血栓18名、肺血栓栓塞癥21名）。

COVID-19的嚴重程度越高，血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率越高。血栓栓塞癥

大多出現(xiàn)在COVID-19進展期，但也可能發(fā)生在恢復期。

炎癥性并發(fā)癥：重癥患者可能出現(xiàn)類似細胞因子釋放綜合征的持續(xù)性發(fā)熱、

炎性指標升高等病情。另據(jù)歐美報道，以兒童為主，有出現(xiàn)包括格林-巴利

綜合征（發(fā)病后5~10天）和臨床特征類似川崎病的多系統(tǒng)炎癥綜合征

的可能。

與其他病原體的合并感染?繼發(fā)感染：關于C0VID-19的合并感染與繼發(fā)

感染的證據(jù)有限。在歐洲I,住院期間的細菌合并感染的發(fā)生率為3.5%,

但繼發(fā)細菌感染發(fā)生率高達15%0一項歐洲多中心研究中，18.4%的

ICU住院患者中發(fā)現(xiàn)侵襲性肺曲霉菌?。–APA:COVID-19-associated

pulmonaryaspergillosis）oCAPA與高齡、呼吸機使用以及托珠單抗合

用相關，并且是預后不良因素（90天死亡率：57%;對比非CAPA患

者29%）0但日本呼吸學會調(diào)杳顯示,在機械通氣病例中，肺曲霉菌病發(fā)

病率也很低，僅為0.54%。日本也需根據(jù)國際診斷標準進行流行病學研究。

最近包括印度在內(nèi)的至少18個國家報告了并發(fā)毛霉菌病。鼻腦型多見,

病死率高。除環(huán)境因素外，原因也可能為糖尿病控制不良或類固醇使用等。

日本并沒有毛霉菌病增加的報道。另外，一項分析總結(jié)了14項研究中

的COVID-19住院患者的病毒合并癥，發(fā)現(xiàn)合并其他病毒感染的比例為

3%0

6.治愈后的癥狀（后遺癥）

一些感染COVID-19的患者還可能出現(xiàn)持續(xù)性急性期癥狀、新發(fā)癥狀以

及癥狀復發(fā)。WHO將COVID-19后遺癥定義為持續(xù)2個月以上且無

法用其他疾病解釋的癥狀。圖2-7總結(jié)了典型后遺癥。大多數(shù)患者的后

遺癥會隨時間推移而改善，但更長期的癥狀變化需在日后的研究中進一步

探討。有關后遺癥的詳述和具體診察護理信息，請參閱本指南別卷：后

遺癥管理。

7.建議住院?治療的對象

①65歲以上人群；②有呼吸系統(tǒng)疾病人群；③因腎病、心血管疾病、

糖尿病、高血壓、肥胖等原因存在器官功能低下風險人群；④因器官移

植、使用免疫抑制劑及化療藥等原因存在免疫功能低下風險人群；⑤孕

婦；⑥目前有重度或中度的新型冠狀病毒肺炎癥狀；⑦除了以上①~

⑥之外，醫(yī)生對新型冠狀病毒肺炎癥狀等進行綜合判斷，認為需要住院治

療人群；⑧除了以上①~⑦之外，基于各省機關的判斷，為了防止新型

冠狀病毒肺炎蔓延而需要住院管理的人群。

8.疑似患者的條件

患者滿足以下1-5條的任意一條，而且無其他明確病因或可以排除其他

傳染性疾病，如果高度疑似新型冠狀病毒肺炎，則應進行鑒別診斷。

1）有發(fā)熱或者呼吸道癥狀（包括輕癥），與新型冠狀病毒肺炎確診患者有密

切接觸史。

2）發(fā)熱超過37.5。（：并且具有呼吸道癥狀，發(fā)病前14天之內(nèi)有新型冠狀

病毒肺炎流行地區(qū)的旅行史或者居住史。

3）發(fā)熱超過37.5。（：并且具有呼吸道癥狀，發(fā)病前14天之內(nèi)與具有新型

冠狀病毒肺炎流行地區(qū)的旅行史或居住史的人有密切接觸史。

4）具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等疑似傳染病的癥狀，醫(yī)生基于醫(yī)學常識判斷需

要進行重癥醫(yī)療介入，并且不能立即診斷為特定傳染?。ㄅc根據(jù)第14條

第1項厚生勞動省法令規(guī)定的疑似病例相當），需要鑒別新型冠狀病毒肺

炎在1-4之外,

滿足以下任意一項，醫(yī)生判斷疑似新型冠狀病毒肺炎：

?發(fā)熱超過37.5。（:并且具有呼吸道癥狀，懷疑具有需要住院治療的肺炎

（特別是高齡或者具有基礎疾病的患者，應積極考慮）。

?檢測出其他常見呼吸道傳染病病原體，但是治療效果欠佳甚至癥狀加重,

應考慮新型冠狀病毒肺炎。

?根據(jù)醫(yī)生的綜合判斷，懷疑新型冠狀病毒肺炎。

9.重癥及分類

1、由于C0VID-19的致死原因，多數(shù)為呼吸衰竭，因此以患者的呼吸系

統(tǒng)的癥狀（尤其是呼吸困難）及血氧飽和度為作為標準對重度進行分類。

2、推薦測定SP02以客觀判斷血氧飽和度。

3、呼吸衰竭的定義是PaO2<60mmHg，相當于SpO2<90%,由于實

際測量時約有3%的誤差，因此設定為Sp02<93%0

10.老年人的注意事項

奧密克戎毒株的流行，老年人住院時往往會有以下這些問題。

?身體虛弱（還未達到需要護理的健康狀況）在住院后有惡化的趨勢（住院

時間越長影響越大）。

?C0VID-19容易誘發(fā)吸入，的市炎，或者現(xiàn)有疾病惡化。

?由于生活環(huán)境的變化，容易導致跌倒，增加骨折的風險。

?對于陌生環(huán)境的心理影響。

除了確保住院治療外，選擇能夠提供加強護理的療養(yǎng)場所，以及對療養(yǎng)系

統(tǒng)提供充足的支持也必不可少。如果養(yǎng)老院等場所出現(xiàn)陽性患者，需要

有派遣控制感染和維持業(yè)務團隊的支援體制。

此外，由于隔離導致運動量和活動量趨于減少。即使在隔離期間，盡可能

從早期開始實施以維持功能為目標的康復治療。關于如何向C0VID-19

患者提供康復醫(yī)療的問題請參考日本康復醫(yī)學會編制的《日本康復醫(yī)學

會感染控制指南（包括C0VID-19）》（2022.2.21）0

11.基本用藥原則

1.COVID-19中，主要病理生理學機制是發(fā)病后數(shù)天內(nèi)的病毒增殖，以及

此后7天左右引發(fā)的宿主免疫炎癥反應。因此，在發(fā)病早期給予抗病毒

藥物或中和抗體藥物，在發(fā)病7天以后中癥或者重癥的患者給予抗炎藥

物顯得很重要。在此，輕癥指沒有合并肺炎，無需吸氧；中癥是指合并

肺炎或血氧飽和度低于94