骨科預(yù)防深靜脈血栓VTE持續(xù)改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例2例

品管圈(QCC)活動成果報(bào)告書 圈名：螺釘圈改善主題：降低深靜脈血栓的發(fā)生率活動單位：脊柱外科活動期間：2015年七月—2015年十二月【一、圈的介紹】圈的組成：圈名（圈徽）螺釘圈圈成立時(shí)間2013年下半年所屬單位市立醫(yī)院圈長輔導(dǎo)員圈員圈員結(jié)構(gòu)無圈員分工分工明確主要工作科室護(hù)理質(zhì)量控制活動期間2015年7月----2015年12月（二）圈名意義：愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)、默默無聞（三）圈徽意義：圓圈：代表我們脊柱外科是一個(gè)團(tuán)結(jié)不可分割的整體。

螺釘：一個(gè)機(jī)體由許許多多的螺釘連結(jié)和固定，才成為一個(gè)堅(jiān)實(shí)的整體，才能夠運(yùn)轉(zhuǎn)自如，發(fā)揮它巨大的工作能力，螺釘雖小，其作用不能低估，我們愿意永遠(yuǎn)做一個(gè)小小的螺絲釘。

【二、主題選定】（一）選題過程：注：以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，共8人參加選題過程，票選分?jǐn)?shù)，第一順位為本次活動主題。（二）本期活動主題：降低深靜脈血栓發(fā)生率（三）名詞定義：血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病。（四）選題理由：對醫(yī)院而言：以安全為主導(dǎo)，患者為中心，預(yù)防患者下肢靜脈血栓的形成，提倡優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理水平不斷提高，有利于提升醫(yī)院的整體品牌形象。對醫(yī)護(hù)而言：降低患者下肢靜脈血栓的發(fā)生，減少患者的痛苦，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。對領(lǐng)導(dǎo)而言：可以提升護(hù)士形象，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理工作更人性化對個(gè)人而言：提高主動服務(wù)意識，增加個(gè)人職業(yè)技能，提升自我管理。對患者而言：可以平安順利的手術(shù)，健康出院，以達(dá)到治療目的。

【三、活動計(jì)劃擬訂】（一）活動計(jì)劃甘特圖表計(jì)劃線表實(shí)施線

【四、現(xiàn)況把握】（一）工作流程簡介開始---調(diào)查----改進(jìn)----調(diào)查----結(jié)束（二）數(shù)據(jù)收集及結(jié)果分析經(jīng)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2015年7-8月本科室住院病人中，血栓分險(xiǎn)評估≥5分，屬于高危的病人數(shù)為22人次，其中發(fā)生血栓共8例，所以高危人群中血栓發(fā)生率為36%。

【五、目標(biāo)設(shè)定】（一）目標(biāo)值設(shè)定：深靜脈血栓發(fā)生率下降至10%以內(nèi)（二）設(shè)定理由：1.深靜脈血栓的危害很大，會導(dǎo)致患肢血液瘀滯，腫脹，色素下沉，嚴(yán)重的血栓脫落，還會造成肢體缺血壞死，引起肺栓塞，會危及患者的生命。而保證患者安全，對提高患者的滿意度有直接相關(guān)。2.2015.1--6月半年之間我科發(fā)生1例肺栓塞，轉(zhuǎn)ICU后經(jīng)溶栓、抗凝治療，2例下肢股靜脈栓塞經(jīng)介入治療，10例下肢腓腸肌靜脈叢血栓引起，經(jīng)抗凝對癥治療，以上患者都已治愈出院。3.我科屬于深靜脈血栓高發(fā)科室。

【六、解析】（一）特性要因分析（魚骨圖或關(guān)聯(lián)圖）

【七、對策實(shí)施與檢討】對策一對策名稱對下肢靜脈血栓問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)主要原因宣教不到位、患者不敢活動、運(yùn)動少、思想上未重視改善前：思想上未引起足夠重視2、對預(yù)防下肢靜脈血栓知識掌握不夠3、宣教不到位對策內(nèi)容：1.

組織全科學(xué)習(xí)下肢靜脈血栓知識

2.分析原因，并提出改進(jìn)措施

3.提高認(rèn)識，并督促檢查對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施日期：2015.10至2015.11實(shí)施地點(diǎn)：骨二科病房實(shí)施步驟：、1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，護(hù)士長多次帶領(lǐng)大家對下肢靜脈血栓的知識進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)，全科護(hù)士對下肢靜脈血栓的定義、高危人群、危害性及嚴(yán)重后果有了進(jìn)一步的認(rèn)識，提高了大家的重視程度。

2、在工作中采取多種措施預(yù)防下肢靜脈血栓形成：比如臥床期間定時(shí)改變體位，做適當(dāng)?shù)南轮顒?，對每位患者進(jìn)行下肢功能鍛煉演示及指導(dǎo)，如伸屈活動，舉腿活動，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防血栓形成；鼓勵(lì)術(shù)后病人盡早下床活動；避免在下肢靜脈穿刺；給予清淡低脂飲食，多飲水，

3、加強(qiáng)術(shù)后宣教，督導(dǎo)家屬術(shù)后經(jīng)常為患者按摩下肢

4、

物理預(yù)防措施：穿彈力絲襪，氣壓治療，使用足底泵，

預(yù)防下肢靜脈血栓形成對策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)，該對策為有效對策。效果確認(rèn)：1、護(hù)士在思想上對下肢靜脈血栓引起了重視

2、自覺對下肢靜脈血栓高危人群進(jìn)行評估

3、宣教及時(shí)

4、術(shù)后采取措施得當(dāng)

【八、效果確認(rèn)】（一）有形成果經(jīng)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2015年10-11月本科室住院病人中，血栓分險(xiǎn)評估≥5分，屬于高危的病人數(shù)為35人次，其中發(fā)生血栓共3例，所以高危人群中血栓發(fā)生率為9%。改善率為改善率為75%（二）無形成果

【十、標(biāo)準(zhǔn)化】名稱修訂/新增負(fù)責(zé)人文件編號版本防止下肢靜脈血栓的管理流程□修訂√新增下肢靜脈血栓的制度□修訂√新增□修訂□新增

【十一檢討與改進(jìn)】活動檢討活動項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定各圈員能從多個(gè)角度、多個(gè)方面發(fā)現(xiàn)問題提出的問題過多過雜，有些難以實(shí)施活動計(jì)劃擬定能夠按照要求分配各個(gè)步驟的時(shí)間把擬定計(jì)劃運(yùn)用實(shí)踐中現(xiàn)況把握數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性強(qiáng)查檢工作有遺漏目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定具體準(zhǔn)確合理評估圈能力，團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識解析善用各種方法從各個(gè)角度進(jìn)行解析加強(qiáng)對品管工具的運(yùn)用對策擬定群策群力，可實(shí)施對策多加強(qiáng)對策實(shí)施性對策實(shí)施與檢討通過對策實(shí)施，加強(qiáng)自我管理實(shí)施能力得提高效果確認(rèn)成果直觀明顯成果顯著，繼續(xù)努力標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)用到實(shí)際工作中完善標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施圈會運(yùn)作情形提高圈員間的溝通、協(xié)調(diào)與組織能力充分調(diào)動全員的積極性殘留問題堅(jiān)持長期定期或不定期進(jìn)行深靜脈血栓的評估、措施落實(shí)的質(zhì)控（二）心得感想通過這次QCC活動，全體圈員在為一個(gè)共同目標(biāo)而努力的過程中急思廣益，建立了信心，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，活躍了科室氣氛。經(jīng)歷了整個(gè)主題的運(yùn)作，我們收獲了很多，每個(gè)人都在盡自己的力量，尋找日常工作中可能存在的問題，這不僅是對自我工作的重新審視，更增強(qiáng)了每個(gè)圈員對工作的責(zé)任感和學(xué)習(xí)的積極性。QCC是我們一直努力的方向。

品管圈(QCC)活動成果報(bào)告書（圈徽圖） 圈名：骨肉相連改善主題：降低深靜脈血栓的發(fā)生率活動單位：骨科活動期間：2015年7月—2015年12月

【上期活動追蹤】一、上期活動主題（定義）提高臨床疼痛護(hù)理管理二、上期成果追蹤1.疼痛篩查和疼痛評估時(shí)主要使用“疼痛分級法”來評估疼痛，對于無法用數(shù)字分級法進(jìn)行疼痛自我評估的患者（如4歲以上幼兒、老年人、文化程度較低者等）,則采用“wong-Baker”面部表情量表法（FPS-R）。對昏迷等意識障礙患者使用改良面部表情（FLACC）量表評估。我科基本落實(shí)。2.患者至急診部就診時(shí)，預(yù)檢護(hù)士需進(jìn)行疼痛篩查，并記錄于就診卡上。患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛篩查。全科護(hù)士，完全落實(shí)。3.在疼痛篩查和評估中，若發(fā)現(xiàn)：首次主訴疼痛，或疼痛評分≥4分的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施。我科基本落實(shí)。4.對疼痛評估評分＜4分時(shí)，至少每日評估1次；疼痛（4-6）分，至少每班評估1次；疼痛（7-10）分，至少每小時(shí)評估1次。我科基本落實(shí)。5.對于進(jìn)行疼痛治療的患者，治療后護(hù)士應(yīng)追蹤評估（靜脈或肌內(nèi)注射后30分鐘，口服用藥后1小時(shí)），并記錄結(jié)果。我科完全落實(shí)。6.對患者及家屬加強(qiáng)健康教育主要包括：鼓勵(lì)患者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度并能夠自評；了解疼痛治療不良反應(yīng)；采取非藥物措施減輕疼痛?；韭鋵?shí)，較前詳細(xì)。

【摘要】一、計(jì)劃：降低深靜脈血栓的發(fā)生率的實(shí)施二、問題結(jié)構(gòu)與對策措施探討：深靜脈血栓的臨床發(fā)生的問題探討三、對策行動過程：實(shí)施深靜脈血栓的發(fā)生的計(jì)劃前后的改善情況四、成果表現(xiàn)：DVT發(fā)生率

實(shí)施前實(shí)施后完全依從70.8%93%VDT30五、檢討

【一、圈的介紹】圈的組成：圈名（圈徽）圈成立時(shí)間2013.7所屬單位臺州市立醫(yī)院圈長輔導(dǎo)員圈員圈員結(jié)構(gòu)輔導(dǎo)員，圈長，副圈長，圈員圈員分工主要工作通過分組合作將每項(xiàng)工作實(shí)施到位活動期間2015,7-2015,12（二）圈名意義：醫(yī)護(hù)、醫(yī)患骨肉相連，你好我才好（三）圈徽意義：醫(yī)護(hù)、醫(yī)患骨肉相連，你好我才好，是骨一關(guān)節(jié)外科的寫實(shí)（四）圈活動特點(diǎn)：全科護(hù)士的參與，分組且有相互合作，并根據(jù)本科室的特點(diǎn)，提出問題，改善現(xiàn)況，最后實(shí)用于本科室

【二、主題選定】（一）選題過程：主題評價(jià)上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、降低深靜脈血栓的發(fā)生率34.55416.51

⊙2、提高留置針的規(guī)范應(yīng)用34.54314.54

3、提高病區(qū)手消毒的應(yīng)用34.54415.53

4、降低跌倒的發(fā)生率34.65315.62

5、提高住院患者滿意度34.44314.45

評價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決注：以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，共？人參加選題過程，票選分?jǐn)?shù)，第一順位為本次活動主題。（二）本期活動主題：降低深靜脈血栓的發(fā)生率（三）名詞定義：小組在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同的科室人員組成，以改進(jìn)質(zhì)量，降低深靜脈血栓的發(fā)生率為目的，運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動。（四）選題理由：1體現(xiàn)可行性，迫切性2提高護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率3發(fā)生下肢深靜脈血栓的危害性4患者對護(hù)理的依從性差

【三、活動計(jì)劃擬訂】（一）活動計(jì)劃甘特圖月份周次步驟2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月205年11月2015年12月負(fù)責(zé)人123412345123412345123412345主題選定-計(jì)劃擬訂-現(xiàn)況把握-目標(biāo)設(shè)定解析-對策擬訂-對策實(shí)施與檢討--效果確認(rèn)-標(biāo)準(zhǔn)化-檢討改進(jìn)-成果發(fā)表--表計(jì)劃線表實(shí)施線小組會議主題一覽表日期階段主題2015.7.6-2015.7.15主題擬定動員全科護(hù)士對項(xiàng)目相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)檢索2015.7.18-2015.7.29計(jì)劃擬定組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)深靜脈血栓的相關(guān)知識2015.8.1-2015.8.16選擇合適的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表，學(xué)習(xí)DVT危險(xiǎn)因素評估分級，人人掌握正確評分2015.8.18-2015.8.31現(xiàn)況把握制定預(yù)防DVT護(hù)理措施實(shí)施細(xì)則2015.9.02-2015.9.14對策擬定對主院患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估，中危以上者嚴(yán)格執(zhí)行該細(xì)則2015.9.15-2015.9.30對策實(shí)施與檢討護(hù)士長提問深靜脈血栓的相關(guān)知識、DVT危險(xiǎn)因素評估方法、預(yù)防DVT護(hù)理措施實(shí)施細(xì)則2015.10.1-2015.10.30效果確認(rèn)護(hù)士長與秘書定期（每月的第一周）和不定期（隨機(jī)）檢查DVT危險(xiǎn)因素評估及預(yù)防DVT護(hù)理措施實(shí)施情況

【四、現(xiàn)況把握】工作流程簡介責(zé)任護(hù)士評估患者（包括術(shù)前術(shù)后患者）→制定個(gè)體化患者功能鍛煉及床上活動項(xiàng)目→正確執(zhí)行護(hù)理措施數(shù)據(jù)收集及結(jié)果分析相關(guān)因素發(fā)生次數(shù)百分比累積百分比患者依從性2024%24%護(hù)理力度1012%36%DVT評估不到位1012%48%肥胖，高齡，脫水，體溫低1518%66%疾病因素1518%84%臥床時(shí)間過長1012%96%藥物、儀器使用22%98%認(rèn)知能力低22%100%總?cè)藬?shù)84100%

【五、目標(biāo)設(shè)定】（一）目標(biāo)值設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=0%（二）設(shè)定理由：靜脈血栓的發(fā)生率個(gè)案成立本身不高，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，只要加強(qiáng)預(yù)防，配合功能鍛煉，效果不錯(cuò)

【六、解析】特性要因分析（魚骨圖或關(guān)聯(lián)圖）醫(yī)護(hù)因素醫(yī)護(hù)因素患者治療因素未使用藥物預(yù)防患者缺少運(yùn)動患者依從性高齡，肥胖，脫水觀察和護(hù)理欠到位長期臥床休息，活動減少護(hù)士未進(jìn)行DVT危險(xiǎn)因素評估評估宣教不到位深靜脈血栓的影響因素（二）真因驗(yàn)證

【七、對策擬定】要因?qū)Σ叻桨柑嶙h人總分采納負(fù)責(zé)人對策編號1.患者依從性差1.查閱文獻(xiàn)，制定出科學(xué)的預(yù)防患者下肢深靜脈血栓的觀察指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范肢體功能鍛煉流程。2.組織護(hù)士學(xué)習(xí)患者DVT的評估指標(biāo)準(zhǔn)及方法。3.將評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)匯總且優(yōu)化，并制做成宣教小單，發(fā)放并教學(xué)于患者及家屬，并給予指導(dǎo)。4.多組織同病房病友進(jìn)行交流，發(fā)表使用感受，從而取得患者的信任和配合。9712.護(hù)理宣教不到位1.加強(qiáng)護(hù)士對DVT的認(rèn)識，組織學(xué)習(xí)DVT的評估指標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理程序，組織儀器培訓(xùn)。2.組織患者及家屬對預(yù)防DVT的學(xué)習(xí)，運(yùn)用健康宣教小單，解釋儀器和宣教單的目的，現(xiàn)身宣教，加強(qiáng)健康宣教及護(hù)理。3.監(jiān)督治療儀器及宣傳單的使用力度，定時(shí)抽查效果，及時(shí)評估調(diào)整。4.查閱文獻(xiàn)，制定出科學(xué)的預(yù)防患者下肢深靜脈血栓的觀察指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范肢體功能鍛煉流程。9623.患者長期臥床休息，缺少運(yùn)動1.組織患者及家屬對預(yù)防DVT的學(xué)習(xí)，運(yùn)用健康宣教小單，解釋儀器和宣教單的目的，現(xiàn)身宣教，加強(qiáng)健康宣教及護(hù)理。2.協(xié)助患者做患肢的功能鍛煉，以及床上活動，并發(fā)動患者家屬協(xié)助及督促943注：全體圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，評價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：？人，總分？分，以80/20定律，？分以上為實(shí)行對策。

【八、對策實(shí)施與檢討】對策一對策名稱患者依從性差主要因1.患者相關(guān)知識缺乏，對其危害性認(rèn)識不足2.患者對醫(yī)護(hù)人員信任度不高3.預(yù)防護(hù)理措施未規(guī)范化4.長期臥床及患肢疼痛不適，影響患者配合做患肢的功能鍛煉改善前：對策內(nèi)容：口頭宣教，欠缺監(jiān)督對策實(shí)施：經(jīng)效果確認(rèn)后，正確的實(shí)施各項(xiàng)對策，患者對深靜脈血栓的重要性有了認(rèn)識，依從性提高，護(hù)士有了科學(xué)的評估標(biāo)準(zhǔn)，依從性提高，繼續(xù)實(shí)施此對策。負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2015-7至2015-11實(shí)施地點(diǎn)：骨一科對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策對策效果確認(rèn)相對提高

【九、效果確認(rèn)】（一）有形成果DVT發(fā)生率

實(shí)施前實(shí)施后完全依從70.8%93%VDT30（二）目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）]*100%=0（三）進(jìn)步率進(jìn)步率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]*100%=3（四）附加效益：得到患者的認(rèn)可和贊許（五）無形成果編號評價(jià)項(xiàng)目活動前活動后活動成長正/負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均1工作成就感273.375384.751.375↑2工作責(zé)任心354.3754050.625↑3溝通協(xié)調(diào)283.5384.751.25↑4凝聚力273.375374.6251.25↑5榮譽(yù)感273.375364.51.125↑6積極性283.5374.6251.125↑7解決問題能力273.375394.8751.5↑

【十、附加效益】

【十一、標(biāo)準(zhǔn)化】類別■流程改善■提升質(zhì)量□臨床路經(jīng)作業(yè)名稱：降低深靜脈血栓的發(fā)生率編號：2015-7主辦部門：骨一科護(hù)理部一、目的：降低深靜脈血栓的發(fā)生率二、適用范圍：外科住院患者三、說明：（一）作業(yè)流程1.全科護(hù)士對項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)深靜脈血栓的相關(guān)知識2.選擇合適的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表，學(xué)習(xí)DVT危險(xiǎn)因素評估分級，人人掌握正確評分。3.制定預(yù)防DVT護(hù)理措施實(shí)施細(xì)則。4.對每位住院患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估，中危以上者嚴(yán)格執(zhí)行該細(xì)則。5.護(hù)士長提問深靜脈血栓的相關(guān)知識、DVT危險(xiǎn)因素評估方法、預(yù)防DVT護(hù)理措施實(shí)施細(xì)則。6.科內(nèi)定期和不定期檢查DVT危險(xiǎn)因素評估及預(yù)防DVT護(hù)理措施實(shí)施情況。（二）作業(yè)內(nèi)容1.2015.7.6-2015.7.15動員全科護(hù)士對項(xiàng)目相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。2.2015.7.18-2015.7.29組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)深靜脈血栓的相關(guān)知識。3.2015.8.1-2015.8.16選擇合適的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表，學(xué)習(xí)DVT危險(xiǎn)因素評估分級，人人掌握正確評分。4.2015.8.18-2015.8.31制定預(yù)防DVT護(hù)理措施實(shí)施細(xì)則。5.2015.9.02-