中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病-50e52-0d749

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病50e520d7492024/1/42中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括位于椎管內(nèi)的脊髓和位于顱腔內(nèi)的腦腦膜具有保護(hù)和支持腦組織作用，通過腦膜的血管使腦和脊髓得到營養(yǎng)2024/1/43學(xué)習(xí)內(nèi)容腦膜炎定義分類及概述臨床表現(xiàn)病理生理學(xué)檢查方法及鑒別診斷治療方法預(yù)防2024/1/44定義腦膜炎（brainfever;meningitis）是一種嬌嫩的腦膜或腦脊膜（頭骨與大腦之間的一層膜）被感染的疾病。引起此病的病原體具多樣性，如：細(xì)菌、病毒、真菌，寄生蟲感染等，鼻竇炎，中耳炎，頭部損傷等使腦膜炎更易發(fā)生。

腦膜炎比較罕見。在美國每年發(fā)病少于3000例，大多數(shù)為兩歲以下的嬰幼兒。2024/1/45分類及概述根據(jù)引起腦膜炎的病原體不同，可將腦膜炎分為以下7類：

細(xì)菌性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎

病毒性腦膜炎

隱球菌性腦膜炎

急性化膿性腦膜炎

新生兒腦膜炎

流感桿菌腦膜炎2024/1/46

細(xì)菌性腦膜炎是因某種細(xì)菌傳染造成。分3種類型，即流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌（雙球菌）和肺炎鏈球菌（肺炎雙球腦膜炎菌）。美國大約80%是細(xì)菌性腦膜炎。通常一小部分健康人鼻內(nèi)或體表攜帶這些病菌并不侵害人體，通過咳嗽或打噴嚏傳播。一些研究指出人們最易在患感冒時(shí)被病菌傳染，因?yàn)楸亲影l(fā)炎使細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)變得極為容易。2024/1/47結(jié)核性腦膜炎

是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，約占全身性結(jié)核病的6%。結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。2024/1/48

病毒性腦膜炎

可由幾種病毒引起，包括幾種與腹瀉有關(guān)的病毒，其中之一可能是被大田鼠等咬后感染。隱球菌性腦膜炎

可由真菌引起。最為常見的一種是隱球菌，可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關(guān)的腦膜炎，這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。2024/1/49急性化膿性腦膜炎

致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。新生兒腦膜炎

最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。2024/1/410

多見于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。

流感桿菌腦膜炎

2024/1/411臨床表現(xiàn)高燒>40度，頸部僵硬，嚴(yán)重頭痛，食欲不振，意識不清，嘔吐，抽搐，倦怠，嗜睡，對光敏感，皮疹（腋下，手，腳）。與感冒癥狀同，常誤診。嬰兒及新生兒常有低溫，尖銳而持續(xù)的哭聲，囪門膨出。老年人以上癥狀或許不出現(xiàn)，常伴隱性癥狀，意識不清，遲鈍。嚴(yán)重的細(xì)菌性腦膜炎休克，昏迷，抽搐。2024/1/412病理生理肉眼觀

腦脊膜血管高度擴(kuò)張充血，病變嚴(yán)重的區(qū)域，蛛網(wǎng)膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結(jié)構(gòu)模糊不清，邊緣病變較輕的區(qū)域，可見膿性滲出物沿血管分布。在滲出物較少的區(qū)域，軟腦膜往往略帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經(jīng)交叉及鄰近。由于炎性滲出物的阻塞，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，可引起不同程度的腦室擴(kuò)張。鏡下

蛛網(wǎng)膜血管高度擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其中有大量中性粒細(xì)胞及纖維蛋白滲出和少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。用革蘭染色，在細(xì)胞內(nèi)外均可找到致病菌。腦膜及腦室附近腦組織小血管周圍可見少量中性粒細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重者，動(dòng)、靜脈管壁可受累并進(jìn)而發(fā)生脈管炎和血栓形成，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的出血性梗死。2024/1/413 檢查方法確診腦膜炎應(yīng)做腰穿術(shù)，用一根針沿脊柱上的兩塊骨頭之間刺入取一點(diǎn)腦脊液樣品可疑腦膜炎：腦脊液混濁或有化膿性細(xì)胞，做培養(yǎng)菌檢查采集血樣，尿樣，眼，鼻分泌物。2024/1/414腦膜炎患者的腦脊液特征病原體白細(xì)胞數(shù)（每立方米）主要細(xì)胞種類鑒別葡萄糖比（腦脊液中）蛋白質(zhì)濃度(mg/dl)正常人細(xì)菌性腦膜真菌性流腦桿菌病毒性<51000-10000010-1000100-40010-1000淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞0.5-0.6<0.5<0.5<0.50.5-0.620-40100-500100-500100-50050-1002024/1/415輔助治療輸液和休息療法：攝取大量液體并服用阿司匹林Aspirin以減輕發(fā)熱和頭痛。預(yù)防感染：給病人感染的鼻竇部和乳突導(dǎo)流（耳朵后的骨頭處）以防止再感染。幫助患者恢復(fù)身體和重建免疫系統(tǒng)以防復(fù)發(fā)。進(jìn)行生物反饋療法2024/1/416藥物療法治療原則以盡早、足量應(yīng)用對致病菌敏感的，能透過血腦屏障的抗生素，并可以腰穿作為聯(lián)合治療手段，酌情可予鞘內(nèi)注射抗感染同時(shí)，查明病因，如有腦脊液漏或顱內(nèi)異物留存，需行手術(shù)治療。2024/1/417能夠穿透腦脊液的藥物能夠穿透正常腦脊液的藥物能夠穿透腦膜炎病患腦脊液的藥物不能穿透腦脊液的藥物磺胺類Sulfonamides甲氧芐啶Trimethoprim氯霉素Chloramphenicol甲硝唑Metronidazole氟康唑Fluconazole氟胞嘧啶Flucytosine吡嗪酰胺Pyrazinamide青霉素penicillin青霉素GpenicillinG氨芐西林Ampicillin抗假單胞菌屬類青霉素Antipseudomonalpenicillins亞胺培南Imipenem美羅培南Meropenem氨曲南Aztreonam第三代頭孢菌素Third-generationcephalosporins喹諾酮類Quinolones環(huán)丙沙星Ciprofloxacin氧氟沙星Ofloxacin利福平Rifampin萬古霉素Vancomycin阿米卡星Aminoglycosides多粘菌素Polymyxin兩性霉素BAmphotericinB172024/1/418不同年齡組腦膜炎一般病原菌感染的經(jīng)驗(yàn)療法AgeGroupCommonPathogensEmpiricTreatment新生兒

嬰兒（1-3months）

3個(gè)月至50歲50歲以上B族鏈球菌李斯特菌屬革蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌嗜血桿菌肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌嗜血桿菌肺炎鏈球菌李斯特菌屬革蘭陰性桿菌Ampicillin+cefotaximeorampicillin+anaminoglycosideAmpicillin+cefotaximeorceftriaxone+vancomycin±dexamethasoneCefotaximeorceftriaxone±vancomycinAmpicillin+cefotaximeorceftriaxone+vancomycin±dexamethasone182024/1/419不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：①藥物反應(yīng)②靜脈炎③腎損害④肝損害⑤心肌損害⑥造血系統(tǒng)損害2024/1/420并發(fā)癥

1．患腦膜炎時(shí)，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

2．除因嘔吐、不思進(jìn)食等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外，還可見腦性低鈉血癥，出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。

3．由于腦實(shí)質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓，亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動(dòng)脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)作。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。2024/1/421治療后期注意事項(xiàng)

嚴(yán)格檢查是否真正治愈1、腦脊液復(fù)查2、CT腦掃描出院后還應(yīng)密切隨訪2024/1/422疾病預(yù)防（一）早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療。（二）流行期間做好衛(wèi)生宣傳，應(yīng)盡量避免大型集會及集體活動(dòng)，不要攜帶兒童到公共場所，外出應(yīng)戴口罩。（三）藥物預(yù)防：國內(nèi)仍采用磺胺藥Sulfonamides，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉NaHCO3同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時(shí)，凡具有：①發(fā)熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔粘膜出血等四項(xiàng)中二項(xiàng)者，可給予足量全程的磺胺藥

Sulfonamides治療，能有效地降低發(fā)病率和防止流行。（四）菌苗預(yù)防：目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗，保護(hù)率為94.9%，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國內(nèi)尚有用多糖菌苗作“應(yīng)急”預(yù)防者，若1~2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬，或發(fā)病率高于上一年同時(shí)期時(shí)，即可在人群中進(jìn)行預(yù)防接種。2024/1/423抗生素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用2024/1/424DrugDosinginChildrenDosinginAdultsAdverseEffectsPenicillinG250000-400000U/kg/daydividedin6doses(q4h)3-4millionUq4h(upto24millionU/day)白細(xì)胞下降貧血Ampicillin100-200mg/kg/daydividedin4doses2gq4h腎衰竭癲癇發(fā)作Nafcillin/oxacillin100mg/kg/daydividedindoses2gq4h肝毒性腎炎Ceftriaxone100mg/kg/daydividedq12-24h1-2gq12-24h(upto4g/day)胃腸功能紊亂膽汁淤積Ceftazidime225-300mg/kg/daydividedin3or4doses2gq6-8hcefotaximeRifampin225-300mg/kg/daydividedin3or4doses20mg/kg/daydividedinto2doses2gq4h

Fluconazole400mgoladingdoseonday1,then200mgQD胃腸道反應(yīng)肝功能損害242024/1/425DrugDosinginChildrenDosinginAdultsAdverseEffectsFlucytosine150mg/kg/daydividedq6h骨髓抑制，貧血，肝炎，惡心，嘔吐，腹瀉AminoglycosidesGentamicinTobramycinAmikacingentamicin/tobramycinIT:8-10mgQDIV:2mg/kgload維持血藥濃度Amikacin:IT:20-30mgQDIV:15mg/kgload維持血藥濃度腎毒性，耳毒性Vancomycin60mg/kg/daydividedin4dosesIV:1-2gq8-12hintraventrivular:10mg/day血清峰濃度：35-40ug/ml谷濃度：15-20ug/m紅人綜合征腎毒性，耳毒性白細(xì)胞減少252024/1/426DrugDosinginChildrenDosinginAdultsAdverseEffectsChloramphenicolAmphotericinB75-100mg/kg/daydividedin4dosesIV:0.3-1.0mg/kg/dayIV:75-100mg/kg/daydividedin4doses(upto6g/day)IT:25-300ugq48-72h(max500ug-1mg)IV:0.3-1.0mg/kg/day再生障碣性貧血，血小板減少，白細(xì)胞數(shù)下降，灰嬰綜合征發(fā)熱寒戰(zhàn)低鉀血，低鎂血262024/1/427謝謝！參考資料Textbookoftherapeutics2024/1/428案例患者，男，60歲，主因“大便20余天未解，右側(cè)面癱1周，腹痛1天”急診2011/08/04入院。入院查體：T36.9℃,P60次/分,R19次/分,BP114/66mmHg。右側(cè)面癱，雙耳失聰，心肺陰性，腹平軟，右上腹壓痛明顯，雙下肢無浮腫。2024/1/429案例2011/08/11顳骨核磁共振掃描(平掃+增強(qiáng))雙側(cè)慢性中耳乳突炎；附見：左側(cè)顳葉腦膜炎；右側(cè)上頜竇炎。

2024/1/430檢驗(yàn)項(xiàng)目/時(shí)間0804081508210829Albumin(35-55g/L)34.625.326.629Segment(42-74%)82.878.894.378.7Creatinine(F:38.90-91.05umol/L)47