王山米-肩難產(chǎn)

王山米-肩難產(chǎn)目

的

認識肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理

肩膀嵌頓背景資料

定義：胎頭至身體娩出的時間間隔≥60秒使用任何輔助的手法方能有效分娩發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒危險因素產(chǎn)前危險因素產(chǎn)時危險因素母體胎兒肩難產(chǎn)史巨大兒產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)孕前或妊娠期糖尿病男性胎兒難產(chǎn)/產(chǎn)程停滯母體肥胖第二產(chǎn)程延長過期妊娠骨盆解剖異常體型矮小（<1.5m）7并發(fā)癥

母親

軟組織損傷

肛門擴約肌損傷

產(chǎn)后出血子宮破裂

恥骨聯(lián)合分離短暫性骨神經(jīng)病變新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷

9上臂叢神經(jīng)損傷下臂叢神經(jīng)損傷我們有多長的時間？可能發(fā)生臍帶受壓肩難產(chǎn)時避免發(fā)生胎兒酸中毒的安全時限尚不清楚胎兒正常pH7.25~7.35新生兒pH<7.00伴有窒息，持續(xù)存在胎兒循環(huán)，復蘇困難安全分娩的時間范圍5~7分鐘力量到何時過大？成功娩出胎肩來自模擬器的資料正常肩徑

牽拉力量45~60N(5Kgor12.5lbs)肩徑過大

牽拉力量高達100N(9.8Kgor25lbs)模擬參與者力量超過100N的情況：未經(jīng)過訓練有豐富經(jīng)驗持續(xù)使用并不成功的手法識

別

胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERRHELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助(叫）E=Evaluateforepisiotomy

評估是否要會陰切開（切）L=Legs(McRobertsManeuver)

抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈）P=Pressure(suprapubic)

恥骨上加壓（壓）HELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進入陰道（旋）R=Removetheposteriorarm取后臂（后）R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉病人（趴）接下來的手法（重復內(nèi)操作并嘗試其他方法）H=Help啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o士增加援助人員新生兒復蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員

E=EvaluateforEpisiotomy肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策

L=LegsMcRoberts操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn)

操作通過三種方式之一起作用增寬/擴大產(chǎn)道折疊或縮小胎兒雙肩徑改變胎肩同骨盆軸的位置P=Pressure壓助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復蘇作用力應能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進行30~60秒鐘

不能宮底加壓20E=Enter旋IRubinRubin操作法用食指和中指經(jīng)陰道至于胎兒前肩，LOT從5點，ROT從7點的位置進入從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作E=Enter(II)旋II前收后展WoodsWoods旋轉操作保持前肩后方的手指位置不變另一只手的兩根手指至于胎兒后肩的前部停止恥骨上加壓輕柔的轉動雙肩接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉E=Enter(III)旋III后收前展Woods反向Woods旋轉法：抽出前肩前方的手指前肩后方的手移至后肩后方與Woods旋轉法反向旋轉胎兒24R=取出胎兒后臂確定胎兒的位置-指向胸廓前方縮小進入的手進入產(chǎn)道-在陰道口6點的方向放入適合的手順著胎兒的胸廓找到前臂及手如未找到，手臂可能在后方

換一只手R=RemovetheArm順著后臂往下達到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手或肱骨應避免這樣會導致骨折

后方牽吊助手輕輕將胎頭向上抬彎曲雙手第4、5手指壓迫會陰區(qū)域雙手的中指置于腋窩手指相互重疊沿骶骨幅度向下向外牽拉R=RollthePatient把病人轉為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

29叫切屈壓旋后趴前展后收反woods

“旋”肩E

Rubinwoods前收后展（叫H、切E）屈L、壓P出“后”臂趴R叫H、切E、屈L、壓P、旋E、后R、趴R出“后”臂RIIIIIIFLOP旋轉法：四步有效旋轉法1趴位2抬腿助跑式3旋轉胎兒到骨盆斜徑4娩出后臂轉換體位，呈四肢著床

F：FLIPGaskinManeuver

賈斯金旋轉法2抬腿

L-Lifttheleg將膝蓋對著腋窩，腳平放在床上成助跑式

2抬腿成助跑式3旋轉

ORotate3旋轉胎肩到骨盆斜徑

4娩出后臂P

bringnuttheposterioarm

4娩出后臂（S）=接下來的手法再次嘗試前述的陰道內(nèi)操作后方牽吊的手法最后的幾招Zavanelli手法恥骨聯(lián)合切開經(jīng)腹子宮切開Zavanelli操作

胎頭復位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復位需要麻醉、手術組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

記錄

沒有標準化的格式，依從性不好操作記錄應包括肩難產(chǎn)所花的時間使用的操作哪一側是前肩/前臂分娩后母兒的情況參與的人員臍帶血pH肩難產(chǎn)患病率出生體重g非GDM/自然分娩

GDM

GDM/產(chǎn)鉗和胎吸引術<4000

1%

--

--4000-4250

5%

8%

12%4250-4500

10%

12%

17%4500-4750

15%

20%

27%4750-5000

20%

24%

35%預防

血糖控制體重控制孕前及孕期不提倡選擇性剖宮產(chǎn)改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩與新生兒體重有關：

2500g-4000g0.3-1%4000g-4500g