護理部質(zhì)量持續(xù)改進QCC品管圈PDCA案例合集

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region多學(xué)科合作-降低住院患者跌倒發(fā)生率護理部 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)改進過程 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region項目介紹仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項目名稱：多學(xué)科合作-降低住院患者跌倒發(fā)生率編 號：人員：護理部、后勤服務(wù)中心、醫(yī)療器械科、藥學(xué)部、臨床科室項目啟動時間：

2017年10月團隊介紹新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region項目計劃甘特圖仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項目介紹 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在問題仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)高于全國高于新疆目前國家對住院患者跌倒發(fā)生率沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外文獻中對跌倒的發(fā)生率的報道差別很大各有不同。國家衛(wèi)計委護理中心在2016年成立全國護理質(zhì)量促進聯(lián)盟，建立了跌倒護理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，新疆地區(qū)僅我院參加了全國護理質(zhì)量促進聯(lián)盟成立大會。2017年新疆地區(qū)僅16家三級醫(yī)院開始上報跌倒發(fā)生數(shù)據(jù)來源：國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺率等敏感指標(biāo)。指標(biāo)監(jiān)測起步晚時間短，標(biāo)準(zhǔn)也缺乏敏感性。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在問題仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2017年一、二、三季度住院患者跌倒事件統(tǒng)計1、住院患者跌倒發(fā)生率平均值為0.126‰；2、跌倒事件中，高發(fā)科室集中在皮膚科、臨床心理科、康復(fù)科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科關(guān)節(jié)外科、重癥醫(yī)學(xué)一科占37.18%；3、全院跌倒事件中，60歲以上患者跌倒發(fā)生率高達57.66%。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在問題仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)1.項目組成員對跌倒高發(fā)科室的75名患者進行現(xiàn)場查檢，結(jié)果顯示：①住院患者跌倒預(yù)防措施落實率為54.67%②缺少?？铺厣牡诡A(yù)防集束化措施；③缺少對《住院患者跌倒預(yù)防措施落實查檢表》；④高發(fā)科室無易跌倒藥物目錄，腕帶無跌倒高危標(biāo)識。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region存在問題仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)2.

對老年病科、皮膚科、康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科等7個跌倒高發(fā)科室的216名護士進行跌倒預(yù)防措施認知行為及影響因素調(diào)查，結(jié)果顯示，護士對跌倒預(yù)防措施相關(guān)知識知曉率為73.15%3.患者方面：對跌倒高發(fā)科室的358名住院患者進行跌倒原因認知調(diào)查，結(jié)果顯示，住院患者對跌倒原因及跌倒危害程度的認知率為70.67%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)01三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）02護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊（2016版）國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所護理中心在2016年

頒布《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》，將住院患者跌倒發(fā)生率列入護理敏感質(zhì)量指標(biāo)之一03優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則（2014版）新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region監(jiān)測指標(biāo)仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)概念：跌倒指患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有損傷。住院患者跌倒發(fā)生率，即統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒的患者例數(shù)（包括造成或未造成傷害的）與同期住院患者總?cè)藬?shù)的比例。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)‰目標(biāo)值=新疆跌倒發(fā)生率中位數(shù)=0.076‰（數(shù)據(jù)來源：國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺中2017年1-3季度新疆水平的中位數(shù)）新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region原因分析仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region真因驗證仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進計劃仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)What why How When Who Where降低住院患者跌倒發(fā)生率高?；颊叻赖勾胧┎坏轿?.護士執(zhí)行防跌倒措施后未評價患者掌握情況；2.高危科室缺少?？铺厣赖咕唧w措施。缺乏防跌倒措施落實查檢表1.防跌倒的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中對跌倒措施落實的條目不全；2.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中措施落實條目不全一級質(zhì)控流于形式全年無防跌倒措施培訓(xùn)1.對跌倒不良事件的追蹤效果不佳；2.培訓(xùn)與臨床集合不密切。缺乏易跌倒藥物管理制度1.缺少跨學(xué)科團隊的協(xié)作；2.管理者對易跌倒藥物重視度不夠?！耙还玻鄬？啤?--制定個性化?？品赖勾胧ㄖ贫ㄉ窠?jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、骨科、臨床心理科、皮膚科、老年病科、重癥一科等）“增加、修訂、標(biāo)高?！?--根據(jù)患者疾病特點修改并增加評估工具“一常規(guī)一動態(tài)加常態(tài)化質(zhì)控”---多培訓(xùn)，強質(zhì)控“一檢索二制定”---檢索易致跌倒藥物，制定易致跌倒藥管理辦法2017.10.1-

2018.2.282018.4.1-5.312018.1.1-5.312018.4.1-5.31

神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、骨科、臨床心理科、皮膚科、老年病科、重癥一科等神經(jīng)內(nèi)科、老年病科護理部藥學(xué)部、后勤服務(wù)部、醫(yī)療器械科、信息中心新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)

“一公共，多專科”---制定個性化?？品赖勾胧┮还?多?？菩陆S吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對策實施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策一 “一公共，多?？啤?--制定個性化?？品赖勾胧?.對于服用特殊藥物治療科室（臨床心理科）的患者的防跌倒集束化措施新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策一“一公共，多?？啤?--制定個性化?？品赖勾胧?.患者進行特殊治療時（皮膚科）：①顏面部換藥遮擋視線者，告知不得下床活動，2h后護士會床邊拆除換藥；②若換藥后紗布遮擋視線，告知患者廊及衛(wèi)生間扶手部位，及病區(qū)按鈴的使用，外出檢查時預(yù)約輪椅；③此患者為跌倒高風(fēng)險要進行重點交接班。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策一“一公共，多?？啤?--制定個性化專科防跌倒措施①臥床期：坐位期訓(xùn)練，坐位平衡能力到2

級時，指導(dǎo)床邊坐位訓(xùn)練，同時完成從病床到輪椅的轉(zhuǎn)移。②離床期：靠墻站立訓(xùn)練，將身體重心從健側(cè)轉(zhuǎn)移到患側(cè)，從而達到身體平衡；③步行期：根據(jù)患者自身情況選擇單臂操作步行輔助器具或雙臂操作步行輔助器；④恢復(fù)期能獨立行走，注意褲子不能太長，周邊環(huán)境評估。3.腦卒中患者下床活動鍛煉時（神經(jīng)內(nèi)科）新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策二 “增加、修訂、標(biāo)高?！?--根據(jù)患者疾病特點修改并增加評估工具1、老年病科根據(jù)疾病特點，添加《

Hendrieh跌倒風(fēng)險評估量表》，量表中體現(xiàn)患者站立-行走測試，使用易致跌倒藥物名稱及種類；2、神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)疾病特點增加《肌力評估量表》，將評估結(jié)果繪制具體圖冊懸掛床頭使護士及家屬了解肢體肌力的情況，便于提供康復(fù)措施指導(dǎo)；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策二 “增加、修訂、標(biāo)高?！?--根據(jù)患者疾病特點修改并增加評估工具Morse評分＞45分，

腕帶上出現(xiàn)高危標(biāo)識3、修訂不良事件跌倒信息記錄，增加跌倒風(fēng)險評估及跌倒傷害程度等多項內(nèi)容。4、對《跌倒/墜床危險性評估表》中Morse評分≥45分的患者腕帶上粘貼跌倒高危標(biāo)識。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策三 “一檢索二制定”---檢索易致跌倒藥物，制定易致跌倒藥管理辦法新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對策實施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策四 多培訓(xùn)，強質(zhì)控--“一常規(guī)一動態(tài)加常態(tài)化質(zhì)控”1.護理部根據(jù)不良事件發(fā)生類別，動態(tài)調(diào)整培訓(xùn)計劃新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策四 多培訓(xùn)，強質(zhì)控--“一常規(guī)一動態(tài)加常態(tài)化質(zhì)控”2.

住院患者跌倒預(yù)防策略的培訓(xùn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region對策實施仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)對策四 多培訓(xùn)，強質(zhì)控--“一常規(guī)一動態(tài)加常態(tài)化質(zhì)控”3.加強護士防跌倒措施落實質(zhì)控常態(tài)化質(zhì)控小組采用統(tǒng)一設(shè)計的《防跌倒措施落實查檢表》每周隨機查檢5人，每月查檢≥20名患者。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region實施后查檢仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)住院患者跌倒預(yù)防措施落實率護士對跌倒預(yù)防措施相關(guān)知識知曉率住院患者對跌倒原因及跌倒危害程度的認知率新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進執(zhí)行仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)序號 標(biāo)準(zhǔn)化文件1 住院患者防跌倒措施落實查檢表2 易致跌倒藥物目錄及管理辦法3 肌力評估量表4 添加《

Hendrieh跌倒風(fēng)險評估量表》5 改進跌倒信息記錄表6建立專科（骨科、康復(fù)科、臨床心理科、皮膚科、重癥一科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科）患者防跌倒措施新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region住院患者防跌倒措施落實查檢表

仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)易跌倒藥物目錄新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進執(zhí)行仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)肌力評估量表《

Hendrieh跌倒風(fēng)險評估量表》改進跌倒信息記錄表新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進執(zhí)行仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進執(zhí)行仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)科研論文 獲

獎新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改進后數(shù)據(jù)支持仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)皮膚性病科、康復(fù)科、老年病科、重癥醫(yī)學(xué)一科臨床心理科、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、骨科關(guān)節(jié)外科新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)項目介紹 改進過程新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改善總結(jié)與體會仁愛

誠信博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)1.

多學(xué)科合作提升團隊的凝聚力；個人使用管理工具的技能及處理問題的能力也得到有效提高；2.

管理工具的應(yīng)用，能夠做到風(fēng)險防范前移，使護理質(zhì)量得到持續(xù)改進，有效保障患者安全，改善患者就醫(yī)體驗，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；3.住院患者跌倒發(fā)生率雖有所改善，但仍需持續(xù)保持。下一步改進計劃：加強各項?？频诡A(yù)防措施的落實率，做到安全防范工作前移，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。提高手術(shù)患者交班完整率—基于ISBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式護理部提高手術(shù)患者交班的完整率 1背景和意義（續(xù)）2016年JCI醫(yī)院患者安全目標(biāo)?

目標(biāo)1：正確識別患者身份?

目標(biāo)2：提高團隊間的有效溝通?

目標(biāo)3：安全用藥?

目標(biāo)4：醫(yī)療設(shè)備報警安全?

目標(biāo)5：預(yù)防感染?

目標(biāo)6：評估患者安全風(fēng)險?

目標(biāo)7：預(yù)防手術(shù)部位錯誤2問題現(xiàn)狀?

2015年手術(shù)室QCC項目

“提高手術(shù)交接單的完整率”，進行了一系列的對策實施后，手術(shù)交接單的手工填寫完整率從80.54%提高到92.69%2560臺手寫手術(shù)交接單不完整3背景和意義-我院現(xiàn)狀結(jié)構(gòu)?

欠缺完整性?

重點不突出標(biāo)準(zhǔn)?

SOP需進一步完善?

缺乏相關(guān)人員培訓(xùn)效率?

手寫容易遺漏?

耗時4原因分析（續(xù)）5序號問題/原因選擇理由1護士交班內(nèi)容和方法未系統(tǒng)培訓(xùn)護士交班時不夠系統(tǒng)化，

有漏項、交班不全的現(xiàn)象2尚未使用電子版交接單電子化交接單涉及數(shù)個醫(yī)院系統(tǒng)3當(dāng)前交班內(nèi)容多，未突出重點內(nèi)容當(dāng)前交班內(nèi)容為紙質(zhì)版，未加以區(qū)分重點或不可缺項對策執(zhí)行1-PDCA對策實施：改善前：

護士交班時不夠系統(tǒng)化，有漏項、交班不全的現(xiàn)象對策內(nèi)容：

負責(zé)人：陸海燕

實施時間：2016.8.12

實施地點：2號樓5樓第五會議室

實施過程：護士長集中培訓(xùn)一天

ISBAR交班模式的定義、內(nèi)容和模擬訓(xùn)練6對策1對策名稱ISBAR交班模式培訓(xùn)主要原因護士交班內(nèi)容不夠系統(tǒng)化對策執(zhí)行2-PDCA對策實施：改善前：

未設(shè)計電子化交接單對策內(nèi)容：

負責(zé)人：厲勵、陸海燕、馬逸琳

實施時間：2016.7-9

實施地點：信息科

實施過程：護理部協(xié)調(diào)、設(shè)計模塊

與信息科合作，協(xié)調(diào)各電子系統(tǒng)間的對接7對策2對策名稱設(shè)計電子版交接單主要原因電子版交接單涉及醫(yī)院多個系統(tǒng)對策執(zhí)行2是否進行血液傳播疾病檢查和結(jié)果提醒AAssessment8對策執(zhí)行3-PDCA對策實施：改善前：

未設(shè)計電子化交接單對策內(nèi)容：

負責(zé)人：陸海燕、馬逸琳

實施時間：2016.10

實施地點：信息科

實施過程：手術(shù)室、臨床科室

在乳腺外科、大腸外科、頭頸外科、泌尿科、胰腺外科、腦外科、胸外科等試用9對策2對策名稱設(shè)計電子版交接單主要原因相關(guān)病房試用效果確認?

手術(shù)患者交班的完整率7.5%試用的55例患者中完整率達到100%10標(biāo)準(zhǔn)化流程圖11總結(jié)持續(xù)改進12

完善信息化

向全院推廣

項目部門：護理部 匯報人：XX

運行時間：2019年4月—2019年9月護理基本概況護理人員分布情況職稱結(jié)構(gòu)護理管理崗學(xué)歷結(jié)構(gòu)護理部主任1名，副主任1名，科護士長3名，病區(qū)正副護士長：35名。 開展的系列活動專科護士培訓(xùn)◆護士之星評比、微笑服務(wù)腫瘤、血液凈化、重癥、急診、手術(shù)、傷口造口、PICC?？啤⒅a(chǎn)、靜療等共50人。◆文明優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)評選?！粢园踩珵橹黝}的安全季管理活動?！纛A(yù)防患者跌倒、守護患者健康。同舟共濟，真抓實干匯報內(nèi)容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟，真抓實干P

同舟共濟，真抓實干計劃階段選題背景2019年第一季度，我院護士因查對制度執(zhí)行不到位而發(fā)生護理不良事件10例，在護理不良事件中排在第二位，(占比：22.7%)，其中有2例導(dǎo)致發(fā)生護理糾紛，為了使護理查對制度有效落實，避免類似事件再次發(fā)生，保障護理安全，必須提高護理查對的正確率。同舟共濟，真抓實干選題依據(jù)同舟共濟，真抓實干項目定義查對制度：為了防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器

械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。護理查對的內(nèi)容：患者身份、執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、操作、輸血、檢驗標(biāo)本采集、

檢查、接送轉(zhuǎn)運患者、檢驗結(jié)果發(fā)放等環(huán)節(jié)的行為均需進行復(fù)核查對。同舟共濟，真抓實干活動計劃同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查2019年4月15日，

CQI小組成員參照《海南護理質(zhì)量查檢標(biāo)準(zhǔn)》制定了護理查對制度查檢表，并對全院的21個科室的168名護士落實護理查對情況進行抽樣調(diào)查，調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，護理查對

正確率平均為77.7%。同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查正確率較低的條目：1.護士在進行給藥后身份核對正確率66.2%；2.護士在治療和操作時身份核對正確率68.9%；3.護士在治療和操作后身份核對正確率47.5%。同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查2019年第一季度查對不良事件時間占比2019年第一季度查對不良事件護士層級分布 2019年第一季度查對不良事件類型分布重點時間段8:00-12:00重點人群N1/N3重點環(huán)節(jié)給

藥同舟共濟，真抓實干設(shè)定目標(biāo)值護理查對正確率目標(biāo)值設(shè)定◆查對制度是保障患者安全，防止差錯事故發(fā)生的重要措施，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，才能保證患者安全和護理工作的正常運轉(zhuǎn)。故我們將目標(biāo)值定為100%。同舟共濟，真抓實干原因分析同舟共濟，真抓實干要因選定同舟共濟，真抓實干真因驗證同舟共濟，真抓實干對策擬定同舟共濟，真抓實干D

同舟共濟，真抓實干實施階段對策實施對策一：修訂護理查對流程，落實培訓(xùn)與考核在現(xiàn)狀調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)各科室的護理查對流程及方法均不統(tǒng)一，五花八門，針對以上情況特制定以下措施：（一）修訂護理查對制度、患者身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度，并進行培訓(xùn)與考核。（二）制訂各項操作查對流程圖，同質(zhì)化管理（如：醫(yī)囑執(zhí)行、輸血、血標(biāo)本采集等）。（三）科室全員培訓(xùn)，護士長考核。同舟共濟，真抓實干對策實施對策二：建立監(jiān)管機制，落實三級質(zhì)控（一）護士長每月自查2次，每次抽查2名護士現(xiàn)場操作。（二）科護士長進行隨機抽查，每月一次，每個病區(qū)查

2名護士現(xiàn)場操作。（三）護理部每季度組織檢查一次，對存在問題，及時

反饋與整改。（四）護理部將查對制度落實情況列入護士長重點查房

內(nèi)容。（五）護士長把查對制度落實中存在的問題列入護士績

效考核。（六）鼓勵患者和家屬參與查對。同舟共濟，真抓實干對策實施對策三：提高護士安全意識1.加強警示教育，護理部每季度組織護士學(xué)習(xí)、分享發(fā)生的不良事件案例。2.科護士參加本片區(qū)護理不事件的討論分析、共同制訂整改措施，并追綜整改效果。3.加強醫(yī)護患溝通，有質(zhì)疑的醫(yī)囑拒絕執(zhí)行，不規(guī)范或人情醫(yī)囑不能執(zhí)行。4.組織法律法規(guī)培訓(xùn)。5.規(guī)范帶教老師行為，每月召開學(xué)生座談會，聽取學(xué)生建議與意見，對存在問題在帶教組長會議反饋，及時整改6.杜絕超越自己的權(quán)限工作。同舟共濟，真抓實干對策實施對策三：提高護士安全意識7.護士長反復(fù)對護士進行思想教育，每日晨會提醒，提高認識。8.加強重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時間的監(jiān)管，抓好易發(fā)生差錯事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主，對新護士、有思想問題的人員、技術(shù)不熟練的人員多加關(guān)注。9.發(fā)揮團隊作用，醫(yī)務(wù)人員之間相互提醒。10.實行雙人核對，必要時邀請醫(yī)生或病人一起核對。同舟共濟，真抓實干C

同舟共濟，真抓實干檢查階段檢查階段2019年7、8、9月份護理部組織全院護士長對我院21個科室168護士執(zhí)行護理查對正確率進行交叉檢查，其平均正確率分別為86%、89%、91.5%。同舟共濟，真抓實干檢查階段同舟共濟，真抓實干A

同舟共濟，真抓實干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化1.完善了相關(guān)制度，如護理查對制度、患者身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度。2.制訂各項操作查對流程圖，同質(zhì)化管理（如：醫(yī)囑執(zhí)行、輸血、血標(biāo)本采集等）3.制定護理查對制度查檢表，并定期檢查。4.實行常態(tài)化護理三級監(jiān)管，護理部每季度交叉檢查一次，科護士長每月隨機抽查，

科室護士長每月進行自查兩次，對存在問題及時分析與整改。同舟共濟，真抓實干持續(xù)改進1.經(jīng)過改進，護理查對正確

率逐漸提高。2019年9月份全

院護理查對正確率為91.5%、2020年平均正確率達到93.4%。2.2019年第一季度因查對不

規(guī)范導(dǎo)致的不良事件10例，

第二季度9例，第三季度2例,

第四季度1例。同舟共濟，真抓實干持續(xù)改進通過使用PDCA

工具管理，護理查

對制度落實逐漸規(guī)

范，但仍存在一些

問題，如部分護士

進行治療和操作后

未查對，我們將持

續(xù)進行改進。同舟共濟，真抓實干感謝聆聽同舟共濟，真抓實干臨床輸血護理質(zhì)量持續(xù)改進匯報護理部一、背景二級綜合醫(yī)院評審細則（2012版）中4.18.5.3條款中提出為控制輸血嚴(yán)重危害，要有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價。為確?；颊咻斞踩?，我科于2014年8月進行輸血質(zhì)量監(jiān)控，以提高本科室輸血安全?，F(xiàn)狀調(diào)查：2014年8月通過現(xiàn)場督查本科室輸血患者40例，存在缺陷項為：采血前未攜帶輸血申請單15例，輸血未在取血后30分鐘內(nèi)輸注3例，輸血前未上腕帶10例，輸血未與患者核對血型10例，護理記錄缺陷項20例。2014-8臨床安全輸血缺陷分析表二、原因分析醫(yī)護人員：責(zé)任心不強，缺乏足夠的重視，制度執(zhí)行不到位患者：知識缺乏，接受能力差輸血流程：醫(yī)院輸血流程不健全制度：醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)職能部門：考核不力其他：醫(yī)院未配備“血制品轉(zhuǎn)運箱”，未制定“血型告知牌”機環(huán)法人醫(yī)護人員責(zé)任心不強患者知識缺乏患者不重視醫(yī)護人員宣教不到位輸血流程不健全醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)職能部門監(jiān)管、考核不到位未給患者佩戴腕帶配血采血前未雙人核對至床邊輸血時未雙人床邊核對，未與患者核對血制品未在離開血庫30min內(nèi)輸入患者體內(nèi)輸血前未測量生命體征無專用轉(zhuǎn)運設(shè)備未規(guī)范安全輸血護理記錄無血型提示物臨床輸血護理質(zhì)量管理缺陷發(fā)生率高三、PLAN計劃1、整理輸血存在問題，并進行分析，查找原因。2、修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)。3、醫(yī)院制定’輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”，科室對每一例輸血患者進行督察。4、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運箱’，制作血型牌。5、加強患者安全輸血健康宣教。6、匯總統(tǒng)計8月份安全輸血存在問題，進行效果評價。四、DO實施收集8月份輸血相關(guān)資料，核查存在問題，匯總，分析。修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識及相關(guān)管理制度、法律法規(guī)，進行考核。醫(yī)院制定輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對每一例輸血患者進行督察。4.每月對安全輸血中存在問題進行統(tǒng)計匯總。5.規(guī)范安全輸血護理記錄，全院實施并督察。6.每個病區(qū)配備專用輸血轉(zhuǎn)運箱，每例輸血病人懸掛血型牌。7.加強患者安全輸血健康宣教（輸血必要性、輸血流程、患者血型），鼓勵患者參與安全輸血。對策一對策名稱血制品到病房后能盡量在半小時內(nèi)輸注主要原因輸血未在半小時內(nèi)輸注對策實施：病房醫(yī)護人員及輸血科人員負責(zé)人：趙玲花實施時間：2014.09.01—09.10實施地點：二十六區(qū)病房對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持

輸血未在半小時內(nèi)輸注由改善前的3例/月降至1例/月PDCA改善前：護士不了解輸血流程，輸血科同時送入病房多袋血對策內(nèi)容：1.培訓(xùn)護士掌握輸血流程，血制品送達病房后不能超過30分鐘2.與輸血科聯(lián)系，盡量分散送血，避免一次送血過多3.與醫(yī)生聯(lián)系，血制品送入病房后及時開具輸血醫(yī)囑對策效果確認：對策二對策名稱臨床輸血流程不完善主要原因護士對輸血流程掌握實施不到位對策實施：病房醫(yī)護人員及輸血科人員負責(zé)人：趙玲花實施時間：2014.09.01—09.10實施地點：二十六區(qū)病房對策處置：實施效果良好，繼續(xù)維持

改善前：護士不了解輸血流程，執(zhí)行力差對策內(nèi)容：1.培訓(xùn)護士掌握輸血流程并落實到位2.與醫(yī)生聯(lián)系及時開具輸血申請單，處理醫(yī)囑后必須有雙人（醫(yī)囑處理者和責(zé)任護士）核對輸血申請單：床號、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果血型待定必須有血型鑒定醫(yī)囑）、輸血種類、劑量、輸血日期；交叉配血容器標(biāo)簽上的床號、姓名。3．嚴(yán)格做好輸血的查對4．所有輸血患者必須上腕帶，護士長每例輸血患者都檢查P